MEDICINA INTERNA
HISTORIA CLINICA
INTERNO: CARLOS ALEJANDRO VILLEGAS MOLINA
DATOS FILIATORIOS
NOMBRE: C. O. M.
EDAD: 80 AÑOS
SEXO: Masculino
PROCEDENCIA: Santiago de Huari-Oruro
RESIDENCIA: Oruro
OCUPACION: Agricultor
RELIGION: Católico
ESTADO CIVIL: Divorciado
PERSONA CERCANA:S. R. A. Cel.(72472562)
FUENTE DE INFORMACION.- MIXTA
InDIRECTA
MOTIVO DE CONSULTA
1. Dolor abdominal
2. Deposiciones liquidas
3. Alzas térmicas
ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente de 80 años de edad con cuadro clínico de aproximadamente
3 días de evolución caracterizado por presentar dolor abdominal en
región de epigastrio y
mesogastrio de moderada intensidad 5/10 en la escala de ENA, de
tipo cólico, que no se irradia, al cuadro acompaña deposiciones
liquidas de escasa cantidad aproximadamente 100cc cada una, de 4 a
5 oportunidades diarias,de características verdosas a amarillentas,
con moco, sin sangre, sin pujo, sin tenesmo.
Acompañado de sensación de alzas térmicas no cuantificadas, de
predominio nocturno no se exacerba con astenia, hipodinamia,
hiporexia, motivos por los cuales acude a vuestro nosocomio por
emergencias donde es valorado por medico de guardia el cual decide
su internación.
ANAMNESIS POR SISTEMAS
SNC: No refiere
SNP: No refiere
SGI: Referido en la enfermedad actual
SEM: No refiere
SGU: No refiere
SCP: No refiere
SOM: No refiere
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
Paciente Natural de Oruro-Santiago de Huari reside
en Oruro, vive en casa propia donde cuenta con
todos los servicios básicos.
HABITOS: No refiere hábitos tabáquicos, consume
bebidas alcohólicas ocasionalmente, masca coca
ocasionalmente, Ritmo duretico:1 vez día, Ritmo
Catártico: 1 vez día.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
CLINICOS: Refiere haber sido internado en el mes de octubre con
los diagnósticos de fibrosis pulmonar sobreinfectada, Insufiencia
Cardiaca Congestiva, Hiperplasia prostática grado I dado de alta,
no realizo controles.
QUIRURGICOS: No refiere
TRAUMATOLOGICOS: No refiere
ALERGIAS: No refiere
EPIDEMIOLOGICOS: Refiere 2 dosis de vacuna de julio y agosto
2021 con AZTRAZENECA.
ANTECEDENTES FAMILIARES
PADRE: Fallecido, desconoce la causa
MADRE: Fallecido, desconoce la causa
HERMANOS:2 vivos, 1 varón y 1 mujer, aparentemente
sanos.
HIJOS: 3 hijos, 2 mujeres y 1 varón, aparentemente sanos
EXAMEN FISICO SEGMENTARIO
Paciente en regular estado general con piel y mucosas
ligeramente deshidratadas, normo-coloreadas, afebril a
momento del examen.
SIGNOS VITALES y ANTOPOMETRICOS
PA: 100/70mmHg FC:90 lpm FR:20rpm T:36,5°C SP02:88%
FIO2:21% TALLA:1.60m PESO:58 Kg. IMC:22.7 Kg/m2
EXAMEN FISICO SEGMENTARIO
CRANEO: Normocéfalo, no se palpa protrusiones, ni depresiones patológicas.
CARA: adecuada relación cráneo facial.
OJOS: simétricos, conjuntivas normo coloreadas, pupilas isocóricas
fotoreactivas 3mm diámetro con presencia de arco senil.
OIDOS:Normoimplantados,CAE Permeable, con audífono auricular en el lado
derecho.
NARIZ: asimétrica, con desviación del tabique nasal hacia el lado derecho.
BOCA: labios delgados, sin deviación de la comisura labial, mucosa oral
deshidratada, lengua normoglosica, arcada dental desdentada con caries
dental,
CUELLO:prismático, simetrico, sin presencia de adenomegalias, con
ingurgitación yugular grado I (45 Grados), tiroides no palpable ni visible.
EXAMEN FISICO SEGMENTARIO
TORAX POSTERIOR:
I:Movimientos respiratorios aumentados en ambos hemitórax.
P:vibracionjes vocales disminuidas en hemitórax derecho.
P:claro pulmonar disminuido en hemitórax derecho.
A:murmullo vesicular con presencia de estertores crepitantes en
regioin infraescapular en ambos hemitórax.
PRECORDIO:
I:Latido de punta no visible
P:choque de punta no palpable
A:Ruidos cardiacos rítmicos, regulares normofoneticos.
EXAMEN FISICO SEGMENTARIO
ABDOMEN
I:Abdomen plano, sin presencia de lesiones.
P:blando depresible, doloroso a la palpación superficial y profunda
en mesogastrio.
P:matidez hepática y timpanismo gastrico conservado.
A:Ruidos hidroaéreos positivos hiperactivos.
GENITOURINARIO:
I:Vello púbico de implantación androide.
P:Puntos ureterales superiores y medios negativos bilateral.
A:Puño percusión negativa bilateral.
EXAMEN FISICO SEGMENTARIO
EXTREMIDADES: Miembros superiores e inferiores con tono y
trofismo disminuido en las 4 extremidades, sin presencia de
edemas en MMSS y MMII, llenado capilar de 4 segundos, singo
de Ollow y Homans negativo.
NEUROLOGICO: Paciente vigil, orientado en tiempo, espacio y
persona, con funciones cerebrales superiores conservadas, Pares
craneales con pupilas isocóricas fotoreactivas 3mm diámetro,
sistema motor con fuerza muscular 5/5 en las 4 extremidades en
la escala de MRC, sensibilidad superficial y profunda conservada,
Sin reflejos patológicos, marcha y cerebelo conservado, sin signos
de irritación meníngea, Escala de coma de Glasgow 15/15.
IMPRESIÓN DIAGNOSTICA:
1. SINDROME DIARREICO AGUDO BAJO
2. DESIDRATACION GRADO II A III
3. FIBROSIS PULMONAR
SOBREINFECTADA
