EMBRIAGUEZ.
Definición
•
El diccionario de la lengua de la Real Academia Española Es
la “turbación pasajera de las potencias, exceso con que se ha
bebido vino o licor” o el “estado producido por una intoxicación
de gas, benzol, etc.”
•
Esta definición se aproxima a los conceptos toxicológico y
forense de la embriaguez puesto que menciona una “turbación
pasajera de las potencias”, es decir una alteración de corta
duración en la parte psíquica y física de un individuo y el
término intoxicación.
Definición
•
Una de las “enciclopedias” más consultadas en la Internet encontramos
que la embriaguez es “el estado de intoxicación con el alcohol…a un
grado suficiente como para deteriorar las funciones mentales y motrices
del cuerpo”.
•
Otra de esas “enciclopedias” define la embriaguez como la “turbación
pasajera de los sentidos por el exceso de alcohol ingerido”.
•
Estas definiciones generales o populares de la embriaguez se
mencionan el término intoxicación, el compromiso de funciones motoras
y psíquicas y su corta duración, en la mayoría de ellas sólo se hace
referencia al alcohol etílico o etanol como su causa, olvidando otras
sustancias, como los psicofármacos y las drogas de abuso, que también
pueden producirla.
Definición
•
Una de las primeras definiciones medico legales de embriaguez que
conocimos es aquella que dice que la embriaguez aguda es “el estado
de alteración de las potencialidades psíquicas y somáticas de un
individuo, de carácter grave y de corta duración en el tiempo, ocasionada
por la ingestión, uso o abuso del alcohol etílico o de cualquier otra
sustancia psicotónica”.
Otra definición medico legal se refiere a la embriaguez como “el conjunto de
cambios psicológicos y neurológicos de carácter transitorio, así como en
otros órganos y sistemas, inducidos en el individuo por el consumo de
algunas sustancias farmacológicamente activas, los cuales afectan su
capacidad y habilidad para la realización adecuada de actividades de
riesgo”.
Definición
•
La embriaguez es “un estado de intoxicación aguda con
diversas manifestaciones psíquicas y físicas, e intensidad,
evaluadas y diagnosticadas mediante examen clínico-forense
por un médico, quién determina la necesidad de realizar o no
exámenes paraclínicos complementarios”.
•
Sea la definición de embriaguez general, “popular” o científica,
hay varios elementos comunes: es una intoxicación; altera la
parte física y psíquica del individuo; es de corta duración;
compromete la realización de actividades de riesgo, y, se
produce por el consumo del alcohol etílico (etanol) y de otras
sustancias
Definición
•
Al revisar el tema de la embriaguez desde el punto de vista
medico legal hay que tener en cuenta otros conceptos como:
•
Alcohol etílico o etanol: compuesto químico, de fórmula
CH2OH-CH3, de estado líquido, apariencia incolora,
inflamable, presente en diversas bebidas fermentadas o que
se obtiene por destilación, utilizado, entre otros, para la
fabricación de las bebidas embriagantes.
•
Alcoholemia: cantidad o concentración de alcohol etílico
contenido en la sangre de una persona en el momento en el
que se toma la sangre por punción venosa o se utiliza el
alcohosensor.
Definición
•
Drogas de abuso: sustancia de uso no médico, que tiene
efectos psicoactivas por los cuales produce cambios en la
percepción, el estado de ánimo, la conciencia y el
comportamiento, susceptible de ser auto administrada.
•
Psicofármacos: sustancias químicas que alteran el
comportamiento, el humor, la percepción y las funciones
mentales, utilizadas médicamente o por otras personas, con
fines diferentes al tratamiento médico, como alterar el estado
de conciencia de un individuo.
TIPOS DE EMBRIAGUEZ
•
La embriaguez puede clasificarse de diferentes formas, por el
tipo de sustancia que la produce, por la evolución del
consumo de esa sustancia, por la forma de embriagarse o por
otro tipo de características.
•
De acuerdo con la sustancia que la produce, la embriaguez
puede ser alcohólica, cuando se consume alcohol etílico; por
otras sustancias, cuando se consumen drogas de abuso o
psicofármacos, y, mixta, cuando se mezclan el etanol y las
otras sustancias.
TIPOS DE EMBRIAGUEZ
•
De acuerdo con la evolución del consumo de la(s) sustancia(s) que la
produce(n), la embriaguez puede ser aguda.
•
y, crónica, cuando el individuo consume frecuentemente cantidades de
sustancias embriagantes.
•
El consumo crónico de alcohol etílico se denomina alcoholismo, una
enfermedad que consiste en tener la fuerte necesidad de ingerir alcohol, de
forma que existe una dependencia física del mismo, manifestada a través de
determinados síntomas de abstinencia cuando no es posible su ingesta.
•
El alcoholismo tiene alto impacto sobre el organismo humano, originando
diferentes trastornos fisiológicos y patológicos, y sobre la sociedad,
observándose que muchos alcohólicos se ven involucrados en hechos
violentos o en situaciones de deterioro laboral y familiar.
TIPOS DE EMBRIAGUEZ
•
Es importante mencionar que el diagnóstico forense de adicción al etanol
le corresponde a un psiquiatra forense.
•
La embriaguez aguda puede ser accidental, cuando la persona es
dominada por la embriaguez por su condición o por alteración de licor
realizada maliciosamente por otro o por ignorar las condiciones de la
bebida.
•
Culposa, cuando la persona bebe inmoderadamente hasta
emborracharse, sin prever que podía embriagarse.
•
voluntaria, cuando la persona se pone a beber con el fin de
emborracharse, sin prever que cometería un delito en ese estado.
TIPOS DE EMBRIAGUEZ
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Preordenada, estudiada o premeditada, en la cual el individuo
premedita cometer un delito y se embriaga para hacerlo.
•
Por otro tipo de características, es necesario mencionar a la embriaguez
patológica o epileptoide, que se presenta con el consumo de poca o
mucha cantidad de alcohol etílico, que puede durar minutos, horas o
días, y que se asocia a la comisión de delitos como homicidios, lesiones,
violencia sexual y daños. Clínicamente la embriaguez patológica puede
cursar con alteraciones de la conciencia, alucinaciones, convulsiones,
insomnio y amnesia total o parcial de los hechos. El diagnóstico de
embriaguez patológica, su relación con la comisión de un delito y la
generación de un trastorno mental transitorio, corresponde al psiquiatra
forense.
TIPOS DE EMBRIAGUEZ
•
“La presencia de alteraciones neurológicas y psíquicas
asociadas al consumo de drogas o sustancias
estupefacientes, alucinógenas o hipnóticas, se determinará
mediante el examen clínico y la recolección de muestras de
sangre y orina para análisis de laboratorio”, es decir, que la
embriaguez originada por el consumo de sustancias diferentes
al etanol o por la mezcla de este y aquellas, se diagnostica
mediante examen clínico, alcoholemia y muestra de orina para
análisis toxicológico
TIPOS DE EMBRIAGUEZ
•
“con el fin de garantizar la autenticidad y confiabilidad de los elementos físicos
de prueba, se debe aplicar la cadena de custodia a todas las muestras
recolectadas para la determinación de alcoholemia, o de drogas o sustancias
estupefacientes, alucinógenas o hipnóticas, acreditando sus condiciones de
identidad, integridad, preservación, seguridad y continuidad de la custodia,
según los lineamientos procedimentales y técnicos establecidos en la
normatividad vigente al respecto”, y que “son responsables de la aplicación de
la cadena de custodia todos los servidores públicos y particulares que tengan
relación con estos elementos, incluyendo el personal de servicio de salud, que
dentro de sus funciones tengan contacto con ellos. Las instituciones que
practiquen estas pruebas deben contar con la infraestructura necesaria para la
preservación y almacenamiento adecuado de las muestras recolectadas para
análisis.”
PROCESO PARA LA DETERMINACIÓN CLÍNICA
FORENSE DE LA EMBRIAGUEZ
•
Este proceso exige unos requisitos y unas condiciones, que
se describen a continuación, y comprende los siguientes
pasos: Recepción del caso, entrevista y examen clínico
forense, análisis de hallazgos, interpretación y conclusión,
pruebas paraclínicas complementarias y envío y archivo del
informe pericial.
Requisitos y condiciones
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Los requisitos y condiciones son comunes a todos los informes periciales que
se realizan en el servicio de Clínica Forense y comprenden lo siguiente:
•
Solicitud escrita emitida por la autoridad competente. estar bien dirigida,
señalar nombres y apellidos de la persona a examinar, indicar que se solicita
un informe pericial de embriaguez, y, tener firma y pie de firma del funcionario.
•
Identificar al examinado. La identificación debe hacerla directamente
mediante la presentación del documento de identificación (documento de
personal de identificación registro civil y/o pasaporte en caso de ser extranjero)
y el registro de este en el texto del informe pericial. Si no tiene dicho
documento o no lo porta se deja constancia escrita de ello y se toma el registro
dactilar del índice derecho.
Requisitos y condiciones
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Consentimiento informado escrito. Este requisito se desprende de
lo establecido en el Código de Procesal Penal y de la actividad
médica en la cual todo acto médico debe ser informado y explicado
a la persona y debe estar autorizado por esta. El formato
correspondiente en el cual la persona tiene derecho a autorizar o no
el examen y/o la toma de evidencias. La explicación del
procedimiento del informe pericial y el diligenciamiento del formato
de consentimiento informado hacen parte de la actividad pericial. El
médico respeta la decisión de la persona a examinar, y, si esta es
negativa le insiste en la importancia de permitir el examen.
Requisitos y condiciones
•
En los casos de embriaguez la obtención del consentimiento no ofrece
dificultades si la persona no está embriagada o lo está levemente, pero,
lograrlo en una persona severamente embriagada es muy difícil. En
estos casos, como la persona a examinar está relacionada con un hecho
violento o un accidente, los médicos forenses hacemos el diagnóstico
describiendo los signos de embriaguez severa que son muy evidentes.
•
Si la persona a examinar es mayor de edad, ella suscribe el
consentimiento. Si es menor de edad lo hace su representante legal
(padre – madre – defensor de familia
Requisitos y condiciones
•
Un lugar adecuado para hacer el examen. El reglamento técnico
establece, para la práctica general de la clínica forense, que se trata de
un espacio físico con privacidad, buena ventilación, con baño y/o área
para cambio de ropa, dotado con el equipo médico básico y ropa
desechable (sábanas – batas). Estas condiciones las ofrecen los
consultorios de Medicina Legal, los hospitales y las clínicas.
•
Si se trata de examinar a un imputado se requiere del control de
legalidad ante el Juez de Control de Garantías, que lo debe hacer la
autoridad solicitante, y, de la “presencia” del abogado defensor,
entendida esta como la compañía y la asesoría que el defensor le hace a
su cliente.
•
Aplicar la norma técnica correspondiente
Requisitos y condiciones
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La autoridad solicitante debe conducir al examinado al lugar
de atención y esperar el resultado del examen.
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Este requisito es muy importante porque garantiza la remisión
oportuna del caso, la imposición de sanciones y la toma de
decisiones judiciales.
Recepción del caso.
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Dependiendo del nivel del lugar de atención y de su organización, la recepción del caso la hace
un(a) secretario(a), un(a) auxiliar o el médico que hará el informe pericial.
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Quien recibe el caso debe comportarse amablemente, orientar al examinado y a la autoridad,
recibir, revisar y radicar o registrar (manualmente o en el sistema) la solicitud. Igualmente
recibirá y radicará o registrará los documentos asociados remitidos y las evidencias físicas
aportadas. Si se aportan evidencias físicas deberá diligenciar lo correspondiente en el formato
de cadena de custodia pero no debe destaparlas ni revisarlas. También hará la impresión del
formato de consentimiento informado escrito. Si quien recibe el caso detecta que la solicitud
no cumple con los requisitos o no hay concordancia entre lo anunciado en ella y la
documentación anexa recibida, deberá hacérselo saber a la autoridad solicitante para su
corrección.
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Quien recibe el caso solicitará el documento de identificación de la persona a examinar,
constando que corresponda al citado en la solicitud. (Si esta no porta dicho documento
debe registrarla como indocumentada. )
Entrevista y examen clínico forense
•
De manera general, el médico que diagnostica la embriaguez
debe hacer una entrevista, un examen mental general y un
examen físico con énfasis en la detección de los signos
neurológicos que produce la embriaguez.
•
Antes de iniciar la entrevista el médico debe presentarse,
revisar la solicitud, identificar a la persona haciendo el registro
escrito correspondiente, explicar el procedimiento y solicitar el
diligenciamiento y la firma del formato de consentimiento
informado escrito.
Entrevista
•
La entrevista es muy importante porque sirve para obtener
información sobre lo ocurrido, sobre los antecedentes del
examinado de importancia para el caso, evaluar el estado
mental del examinado y observar algunos aspectos que se
deben mencionar en el examen físico (como la presentación
personal, el porte y la actitud) e incluso algunos signos
neurológicos (por ejemplo, el nistagmus espontáneo).
•
comienza pidiéndole al examinado que haga un relato breve
de lo ocurrido. Si es un accidente de tránsito, era conductor o
peatón, qué tipo de vehículo conducía, cómo fue el accidente,
dónde y a qué horas ocurrió y si el u otras personas resultaron
lesionados.
Entrevista
•
Hay que indagar por síntomas, actividades previas a los hechos, por
antecedentes especialmente sobre trastornos del equilibrio, la
sensopercepción y la coordinación motora; si está utilizando algún
medicamento (insulina – hipoglicemiantes – antiepilépticos –
antivertiginosos – antihistamínicos), y otros que deban ser considerados
en la interpretación de los hallazgos del examen; por tratamientos
psiquiátricos ambulatorio o intrahospitalario, la causa y si toma
antipsicóticos, antidepresivos, sedantes o hipnóticos; si en la última
semana ha consumido cigarrillo, alcohol, marihuana, cocaína, bazuco,
hongos, heroína, éxtasis y otras drogas de diseño, cuánto y cuándo fue
el último consumo. Toda esta información, positiva o negativa hay que
registrarla en el texto del informe pericial.
Examen clínico forense
•
Se inicia observando y describiendo la presentación, el porte y la actitud del examinado. Debe
observarse cómo ingresa al consultorio (camina por sus propios medios - requiere de ayuda de
terceros); cómo es su vestimenta (apropiada para la temperatura ambiente – mucha en clima
cálido o poca en clima frío lo cual sugiere alteraciones en la temperatura corporal - en orden o
desarreglada – rota - limpia o sucia – manchas de vómito u otras sustancias); cuál es la actitud
del examinado con el examinador (suspicaz - de grandiosidad – temerosa - de burla – pueril -de
agresividad); si hay aumento de la sociabilidad o conducta sexual desinhibida; si presenta algún
tipo de discapacidad o limitación física o sensorial.
•
La conducta motriz (deambulación – postura - hipoactividad o hiperactividad - movimientos
anormales como inquietud, marcha tambaleante, marcha atáxica, temblores, movimientos
orofaciales semejantes a bruxismo o apretamiento de las mandíbulas, rechinar de dientes, tics,
distonías y estereotipias, asociados al consumo de determinadas sustancias y/o de patologías
neurológicas).
•
Observar la destreza del examinado para realizar ciertas acciones simples
Examen clínico forense
•
Tomar los signos vitales (frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria,
tensión arterial y temperatura corporal), la talla y el peso y los reflejos
osteotendinosos (al menos el rotuliano).
•
Observar la piel y mucosas (presencia o ausencia de vasodilatación
expresada por rubicundez – vasoconstricción expresada por palidez
mucocutánea - piel caliente, fría o sudorosa - mucosas secas – sialorrea
– rinorrea – presencia de huellas de venopunción o alteraciones
cutáneas relacionadas con éstas como abscesos, flebitis o celulitis).
•
Buscar si existe algún olor especial como aliento alcohólico, a tabaco, a
enjuagues o aerosoles bucales, chicles, mentol, cardamomo, colonias y
perfumes, gasolina, varsol, thinner, pegantes, inhalantes, marihuana,
sudor, vómito, etc.
Examen clínico forense
•
Evaluar el sensorio observando el estado de conciencia (alerta –
hiperalerta – somnoliento – confuso – obnubilado – estuporoso o en
coma), la orientación (en lugar, tiempo y persona), la atención (normal o
euprosexia – aumentada – disminuida – dispersa) y la memoria
(amnesias - dificultades en la evocación de datos significativos).
•
El afecto y describir si es apropiado o inapropiado, adecuado o
inadecuado para las circunstancias y cuál es la expresión o tipo de
afecto (triste – alegre - eufórico – exaltado – irritable – ansioso -
temeroso o en pánico – perplejo – ausente).
•
El lenguaje (flujo aumentado o disminuido – presencia o ausencia de
disartria – mutismo – neologismo – coprolalia).
Examen clínico forense
•
Valorar el pensamiento (forma lógica o ilógica – alteraciones en su curso como
bloqueos, fugas de ideas, bradipsiquia, taquipsiquia, retardo o incoherencia –
alteraciones en su contenido como ideas delirantes, persecutorias o
dismórficas). Evaluar la sensopercepción (presencia o ausencia de ilusiones o
alucinaciones visuales, auditivas o táctiles); registrando lo percibido por el
examinado.
•
Valorar la inteligencia dejando el registro sobre la discapacidad mental.
•
Evaluar juicio y raciocinio, especificando, por ejemplo, si hay compromiso del
juicio de realidad, es decir, si no es capaz de distinguir entre la realidad y la
fantasía.
•
Valorar la introspección observando si el examinado tiene crítica de su estado
de embriaguez (admitiendo el consumo de una sustancia a informando la
cantidad).
Examen clínico forense
•
Se examinan los ojos observando la presencia o ausencia de congestión conjuntival, el
tamaño de las pupilas (midriasis – miosis), la reacción pupilar a la luz y alteraciones en
la convergencia.
•
Se evalúa la coordinación motora fina mediante pruebas de movimientos punto a punto
(dedo-nariz) y movimientos rápidos alternos (movimientos alternos rápidos de
supinación y pronación de una mano sobre la palma de la otra) durante 10 segundos,
con los ojos abiertos y después con los ojos cerrados.
•
Se realizan pruebas de equilibrio y coordinación gruesa, que evalúan el polígono de
sustentación. Se hace el Romberg (el examinado de pie, con los talones y las puntas
de los pies juntos y los brazos a lo largo del cuerpo, cierra los ojos. Se observa si se
presentan oscilaciones y tendencia hacia los lados o hacia atrás, caso en el cual la
prueba es positiva) y la evaluación de la marcha (marcha en punta de pies, talones y
en tándem, observando y registrando cualquier alteración
Examen clínico forense
•
Se evalúa la presencia o ausencia del nistagmus, un
movimiento involuntario de los ojos. Debe observarse si se
presenta espontáneamente, a mirada extrema.
•
Si se observa que el examinado presenta lesiones, debe
hacerse un informe pericial de lesiones.
Análisis de hallazgos, interpretación y conclusión
•
Este punto es muy importante puesto que en el se integran la
información obtenida (de la autoridad, los documentos anexos y la
entrevista), los hallazgos del examen clínico forense, y, cuando es del
caso, los resultados de los exámenes de laboratorio.
•
La conclusión se fundamenta en los hallazgos del examen clínico
forense. En los casos en los que se toman muestras para exámenes
paraclínicos, se emite un informe preliminar con los hallazgos clínicos.
•
Para hacer el diagnóstico de embriaguez hay signos y síntomas que
hacen sospechar o establecen ese diagnóstico. Adicionalmente, la
combinación de signos y síntomas en particular permiten orientar la
etiología.
Análisis de hallazgos, interpretación y conclusión
La correlación para diagnosticar el grado de embriaguez según la alcoholemia,
incluida en la resolución referida, es la siguiente:
Resultados menores a 40 mg de etanol /100 ml de sangre total, se interpretan como
estado de embriaguez negativo.
Resultados entre 40 y 99 mg de etanol /100 ml de sangre total, corresponden al
primer grado de embriaguez.
Resultados entre 100 y 149 mg de etanol /100 ml de sangre total, corresponden al
segundo grado de embriaguez.
Resultados mayores o iguales a 150 mg de etanol /100 ml de sangre total,
corresponden al tercer grado de embriaguez.
Embriaguez alcohólica de primer grado
Resultados entre 40 y 99 mg de etanol /100 ml de sangre total
•
El diagnóstico forense se hace si se encuentran, por lo menos,
nistagmus postrotacional discreto, incoordinación motora leve y aliento
alcohólico. A estos signos los anteceden alteraciones en la atención,
concentración, memoria y juicio, fundamentales para la realización de
actividades de riesgo.
•
Al progresar la impregnación del encéfalo por el etanol se produce
alteración en la convergencia ocular. Si se encuentra esta alteración de
manera aislada deben pensarse en una etiología diferente al etanol
como alteraciones oftalmológicas (estrabismo – oftalmopléjias).
•
Se produce después la disartria (dificultad para articular correctamente
las palabras por incoordinación de los movimientos linguales).
Embriaguez alcohólica de segundo grado
Resultados entre 100 y 149 mg de etanol /100 ml de sangre total
•
Se hace si se encuentran, por lo menos, nistagmus postrotacional evidente,
incoordinación motora moderada, aliento alcohólico y disartria, acompañados
de alteraciones en la convergencia ocular. En este segundo grado es mayor el
compromiso de la atención, concentración, memoria y juicio y mayor la
incapacidad para efectuar actividades de riesgo.
•
Ocurren después el compromiso del equilibrio evidenciado mediante la prueba
de Romberg positiva y las alteraciones en la marcha. El Romberg positivo se
presenta en la embriaguez avanzada por etanol y en la debida al consumo de
benzodiacepinas, clorpromacina, carbamacepina, amitriptilina, algunos
inhalantes, anestésicos y marihuana. La alteración en la marcha en tandem
(punta-talón) se considera como incoordinación motora severa y se presenta en
la embriaguez avanzada por etanol y en la ocasionada por cannabinoides y
metacualona.
Embriaguez alcohólica de tercer grado
Resultados mayores o iguales a 150 mg de etanol /100 ml de sangre total
•
El diagnóstico forense se hace si se encuentran nistagmus espontáneo o
postrotacional evidente, aliento alcohólico, disartria, alteración en la
convergencia ocular, incoordinación motora severa y aumento del
polígono de sustentación o un cuadro clínico con mayor compromiso
mental y neurológico con somnolencia, imposibilidad para articular el
lenguaje, amnesia lacunar, incapacidad para mantener la postura y
bipedestación y alteraciones severas de la conciencia (estupor – coma).
En este estado hay una completa alteración mental y neurológica con
gran compromiso de la atención, concentración, memoria y juicio, siendo
imposible efectuar actividades de riesgo. No hay que olvidar la
intoxicación por alcohol metílico o metanol la cual presenta signos de
embriaguez junto con la triada clásica de cefalea intensa, visión borrosa
y dolor abdominal, en cuyo caso es prioritaria la atención médica
urgente.
Embriaguez Alcohólica.
•
El diagnóstico de la embriaguez alcohólica es eminentemente clínico,
pero, el examen clínico pierde valor en la medida en que transcurren
varias horas entre el momento de los hechos y la realización del
examen. El reglamento técnico dice que después de 4 a 6 horas hay que
pensar en hacer alcoholemia. Sin embargo esto depende de lo que se
encuentre en el examen clínico. Independientemente de las horas
transcurridas, si al hacer el examen hay signos clínicos de embriaguez
se puede hacer clínicamente el diagnóstico.
•
Si no se encuentran signos clínicos o sólo hay aliento alcohólico habrá
que tomar una muestra de sangre para medir alcoholemia.
Pruebas paraclínicas complementarias
•
Las muestras a tomar son sangre para alcoholemia y orina para análisis toxicológico y deben ser tomadas
por el médico que hace el informe pericial, quien además responderá por su adecuado manejo cumpliendo
con el procedimiento de cadena de custodia.
•
La pertinencia de la toma de estas muestras está dada por:
•
La información previa del caso, suministrara por la autoridad y en la entrevista.
•
Los hallazgos al examen clínico forense.
•
El tiempo transcurrido entre la ocurrencia de los hechos y la realización del examen clínico forense.
•
Cuando se encuentren inconsistencias entre el relato del examinado y los hallazgos del examen clínico
forense.
•
Cuando se concluya embriaguez positiva de etiología por esclarecer o “en estudio”.
•
Cuando sea necesario aclarar un diagnóstico diferencial con otras entidades patológicas.
•
Cuando los antecedentes del examinado (médicos – psiquiátricos – farmacológicos – toxicológicos) dificulten
el diagnóstico de embriaguez y/o su etiología.
