Patología del mediastino

Patología del mediastino

1. Tumores
2. Patología Vascular
3. Emergencias no traumáticas
Tumores del mediastino

 Edad
 Historia clínica
 Miastenia gravis
 Radioterapia
 Tumor primario conocido…

 Estudios previos
Evaluación masa mediastinica

 Localización
 Tamaño
 Densidad o intensidad de señal
 Calcificaciones
 Realce con contraste
 Hallazgos asociados : adenomegalias, metástasis, derrame pleural
Tumores del mediastino
Mediastino superior

 Linfoma
 Timoma
 Procesos tiroideos - paratiroideos
 Tumores paratiroideos
 Carcinoma metastásico
Mediastino anterior

 Timoma
 Teratoma
 Tiroides
 Linfoma
 Anormalidades vasculares
 Tumores paratiroideos
 Adenomegalias
Mediastino medio

 Linfoma
 Quiste broncogénico
 Quiste pericardico
Mediastino posterior

 Tumores neurogénicos
 Linfoma
 Hernia gastrointestinal (hernia de Bochdalek)
Tumores mediastinales

Superior • Anterior • Medio Posterior

• Linfoma • Linfoma • Linfoma • Linfoma
• Timoma • Timoma • Quiste • Tumores
• tiroideos • Teratoma broncogénico neurogénicos
• Tumores • Tiroides • Quiste • Hernia
paratiroideos • Tumores pericardico gastrointestinal
• Carcinoma paratiroideos (hernia de
metastásico Bochdalek)
Linfoma

 Más frecuente en mediastino anterior, pero es la neoplasia primaria más frecuente

del mediastino medio
 Hallazgo incidental o síntomas por compresión local
 Puede presentarse como una enfermedad primaria del mediastino o dentro de una
enfermedad diseminada
Timoma

 Neoplasia primaria más frecuente del mediastino anterosuperior

 Tumor primario del timo

 2/3 son benignos

 1/3 son malignos: timoma invasivo o carcinoma tímico

Tumor de células germinales

 Masa anterior, gran tamaño, lobulada o pobremente definida

 Tipicamente asimétrica, proyectada hacia un hemitorax
 Atenuación heterogénea (quistes, necrosis o hemorragia)
 AFP elevada (hasta 80%)
 HCG elevada (54%)
 Pueden ser primarios o metastásicos
 Hombres: Seminoma, coriocarcinoma, T. de senos endodérmicos, carcinoma
embrionario
 Mujeres=hombre: Teratoma quistico maduro
Teratoma quístico maduro

 Neoplasia germinal más frecuente

 Adultos jóvenes

 Pueden alcanzar gran tamaño y calcificar

 Tienen los componentes de las 3 capas embrionarias

Bocio endotoraxico

 10% de masas mediastinales

 Generalmente conectado a tiroides cervical

 Anterior (75-90%) / Posterior (10-25%)

 Quístico o heterógeneo

 Calcificaciones puntiformes

 Difícil diferenciar bocio / carcinoma

Quiste Broncogenico

 60% de los quistes de duplicación

 Pared contiene epitelio respiratorio, músculo liso, glándulas mucosas, o cartílago
 50% subcarinal; 20% paratraqueal; 10% retrocardiaco
 Redondeado, liso, bordes netos
 Pared casi invisible en TC; pared puede calcificar
 Densidad líquida (0-40 UH)
Quiste pericardico

 Los quistes pericárdicos son raros

 Habitualmente asintomáticos
 Suelen ser un hallazgo casual.
 ángulo cardiofrénico derecho.
Quiste pericardico
Tumores neurogénicos

 Se ubican mayormente en el mediastino posterior

 Son tumores de la vaina nerviosa de los nervios periféricos
 Schwanoma el más frecuente
 Neurofibroma
 Tumor de vainas nerviosas periférico maligno
PATOLOGIA VASCULAR
TORACICA
Anomalías congénitas
ARTERIA SUBCLAVIA DER ABERRANTE

 O,5%
 Interrupción del arco aórtico derecho embrionario entre carótida y
subclavia der
Anomalías congénitas
COARTACION AORTICA

 En el istmo aórtico
 Hipoplasia de porción horizontal del cayado con dilatación vasos
supra Ao
 Circulación colateral
Aneurisma
 Diámetro máximo
 Longitud
 Afección de ramas
 Trombosis intraluminal
 Erosión estructuras adyacentes
 Hemorragia peri aneurismática
 Flaps endoluminales
 Pseudoaneurisma?
 No contienen 3 capas
 Sacular con cuello fino
 Causado por trauma, ulcera penetrante o infección
Aneurisma
• Anillo Ao:
» H: 2,6 +/- 0,3
» M: 2,3 +/- 0,2
• Seno de Valsalva:
» H: 3,4 +/- 0,3
» M: 3 +/- 0,3
• Grosor pared: < 0,4
• Relacion asc/desc 1.2

• RAIZ < 3,5 CM

• ASCENDENTE < 4 CM
• DESCENDENTE < 3 CM
Aneurisma
 ATEROSCLEROSIS (30%)
• Ao descendente
• 30% asoc aneur Ao abdominal
Aneurisma complicaciones
• Ruptura
• Signo del creciente
• Aposicion de pared post con columna dorsal
• Fistulas
Disección

 Ruptura intima – sangre penetra en media – luz falsa

 Causas:
 Hipertensión arterial
 Marfan
 Turner
 Valvulopatia aórtica
 Coartación aórtica
 Aneurisma aórtico
 Embarazo
 Cocaína
Disección
• Clasificación: A 75%
• Extensión
• Luz falsa/verdadera
• Comunicante/no
• Compromiso ramas Ao
• Insuficiencia Ao
• Extravasación
Disección hallazgos
• Flap
• Ca intimales intraluminales
• Dos luces con diferente flujo
• Compresión luz verdadera
• Aumento diámetro Ao
• Hematoma mediastinal, pericárdico o pleural
Disección
Disección
 LUZ FALSA
• Reticulado luminal
• Diametro luminal mayor
• Externo
• Disposicion helicoidal

 DX DIF TROMBO MURAL (borde interno irregular, no helicoidal,

calcificaciones perifericas)
Disección
Disección
Hematoma intramural
• Hemorragia espontánea de vasa vasorum en media
• Clínica y clasificación igual a disección
• Dx diferencial: luz falsa mantiene forma constante
Hematoma intramural
Ulcera aterosclerotica

• Ulceración de placa aterosclerotica

• Penetra lamina elástica interna
• Hematoma en media
• Tercio medio o distal de Ao
• Dx dif con disección:
– Enf ateromatosa extensa
– Ausencia de compresión luminal
Ulcera aterosclerotica
Protocolo TC art pulmonar

 CON CONTRASTE:
• Abbocath 18-21G en antebrazo
• 120 ml contraste – >4 ml/seg
• Bolus tracking
• Corte 1.25 mm
• Intervalo 0.7 mm
• Desde domo hepático a arco aórtico
• Ventanas: pulmón (1500/600), mediastino (400/40) y art
pulmonar (700/100)
Protocolo TC art pulmonar
Protocolo TC art pulmonar
TEP agudo

• Oclusión total
• Defecto parcial
• Defecto periférico (ángulo agudo con pared)
• Infartos pulmonares (<3mm)
• Hemorragia pulmonar
• Falla VD
• VD>VI en eje corto
• Desviación tabique IV hacia VI
• TEP>60%
TEP
TEP
TEP
TEP
TEP
TEP crónico

• Defecto periférico (ángulo obtuso con pared)

• Trombo retractil (estenosis abrupta, arteria peq)
• Recanalización de trombo
• Hipertensión pulmonar
• Circulación colateral
• Perfusión en mosaico
• Calcificaciones excentricas
TEP crónico
Triple rule out

Precordalgia aguda + riesgo intermedio eventos coronarios agudos

 Enfermedad coronaria
 Disección aórtica
 TEP

 PRIORIDAD: CORONARIAS!
Hipertensión pulmonar
• Tronco de arteria pulmonar >29mm
• Relación arteria segmentaria/bronquio > 1 (en 3 lob)
• Relación tronco arteria pulm/aorta > 1
• Disminución abrupta del diámetro perif (mosaico)
• Engrosamiento intersticio interlobulillar (venas)
• Dilatación e hipertrofia VD
• Reflujo a VCI y suprahepáticas
Hipertensión pulmonar
Emergencias mediastinales
no traumáticas
Emergencias mediastinales no
traumáticas
 Emergencies no traumaticas son menos comunes.
 Fuente alta de morbi-mortalidad.
 RX FYP: primer examine.
 Los hallazgos son DX en neumomediastino o neumopericardio.
 Esofagografia : indicate en pacientes con sospecha de hematoma intramural
esofagico (HIE), perforacion esofagica, o fistula esofago respiratoria.  Se
prefiere cte hidrosoluble.
 Se indicia cte oral si ha sospecha de apologia esofagica.
EMERGENCIAS MEDIASTINALES NO
TRAUMÁTICAS NO VASCULARES
Mediastinitis Aguda

 Inflammation del tejido conectivo y la grasa del mediastino.

 Alto riesgo de vida.
 Las imagenes varian segun las causas
 TC:
 Hiperatenuacion de la grasa
 Burbujas de gas libre en mediastino
 Colecciones
 Adenomegalias
 Derrame pleural
 Empiema.
Mediastinitis Aguda
Complicaciones Postquirurgicas

 0.5-5% de POP esternotomia.

 Mortalidad del 7-80%.
 Mas frec staphylo.
 Factores de riesgo: obesidad, DBT insulin dependientes, injerto de arteria
mamaria interna.
 Rx: deshiscencia esternal (desplazamiento, rotación y la fractura de alambres
esternales, raramente franja radiolucida medioesternal mayor a 3mm)
 TC: franja medioesternal mayor a 3 mm indica deshiscencia. Colecciones
liquidas y aire libre en mediastino.
 Burbujas de aire en TC luego del dia 14 POP : sensibiliad y especificidad cercana
al 100%
Lateralizacion de alambres (flechas) b. TC c/cte. Hiato esternal de 11mm
franja radiolucida (cabeza de flechas)
Mediastinitis aguda en pte POP
18d by pass coronario

Aire y colecciones (flechas). Derrame pleural derecho

loculado (punta flecha)
Perforación esofágica

 Puede ser traumatica, ingestion de cuerpo extraño, neoplasica o espontanea.

 Esofagografia: extravasacion de contraste al mediastino. 10% de falsos negativos.
 TC:
 Engrosamiento de paredes esofagicas,
 Colecciones periesofagicas,
 Aire en mediastino,
 Extravasacion de contraste al mediastino y espacio pleural.
 Sobrevida del 80% si se resuelve en las primeras 24hs.
Perforación Esofágica

Engrosamiento de la pared (flechas). Colecciones y aire Probable sitio de ruptura (punta flecha) y
posteriores (puntas de flecha) engrosamiento (flecha)
Extensión de osteomielitis de
hueso adyacente
 Por diseminacion de osteomielitis y artritis septica esternoclavicular.
 Osteomielitis. Factores de riesgo: uso de drogas ev, HIV, otras
inmunodeficiencias. Mas frec. Staphylo.
 Artritis septica. DBT, AR, uso de drogas ev. Mas frec staphylo y pseudomonas.
Artritis septica de la articulacion
esternoclavicular izquierda.

a. Engrosamiento tejido periarticular (flechas)

b. Colecciones mediastinales (puntas flechas)
Extension directa de infeccion de cabeza y cuello
(mediastinitis necrosante descendente- MND)

 Polimicrobial.
 Por diseminacion de infecciones orofaringeas, cervicales y odontogenas.
 Mortalidad del 30-50%
 3 vias :
1. ruta pretraqueal hacia el mediastino anterior,
2. ruta parafaringea lateral hacia el mediastino medio,
3. ruta retrofaringea-retrovisceral hacia el mediastino posterior. La mas frec es la retrofaringea.
 Rx cuello. Enfisema subcutaneo, edema del tejido prevertebral, aire en mediastino,
ensanchamiento del mediastino superior.
 TC: engrosamiento del tejido subcutaneo del cuello, engrosamiento o realce de la fascia
cervical y los musculos, colecciones, adenomegalias.
 El hallazgo de la via de dismeniacion es la clave diagnostica.
Clasificación según hallazgos en TC

 Tipo 1: por encima de la carina. No siempre conducta agresiva.

 Tipo 2A: se extiende hasta el mediastino anterior bajo. Drenaje subxifoideo con
esternotomia.
 Tipo 2B: se extiende al mediastino anterior y posterior. Drenage mediastinal mas
debridamiento por toracotomia.
 Absceso retrofaringeo DNM.

Engrosamiento de partes blandas y colección retrofaringea Colecciones en mediastino posterior

Diseminación hematógena de
infección
 FR: ADEV, inmunocomprometidos, enfermedades cronicas debilitantes.
 TC:
 colecciones y aire en el mediastino anterior y posterior.
 Las colecciones se pueden extender a las partes blandas de la pared toracica.
Colecciones multiples en mediastino anterior y posterior
Emergencias esofagicas
Hematoma esofágico intramural

 HEI. Hemorragia en la pared del esofago generando un hematoma.

 El esofago distal es el sitio mas frecuente por la falta de musculo estriado y
soporte de las estructuras vecinas.
 Puede ser concecntrica o excentrica.
 Secundaria a trauma, vomitos, alteracion en la coagulacion, patologia aortica.
Hematoma esofágico intramural

HEI concentrica HEI excentrica

Hematoma esofágico intramural

 Por lo general, no hay anormalidades en la radiografía de tórax;

 En esofagografía con contraste hidrosoluble defecto de llenado bien definida
 La TC es la técnica de elección para la evaluación de IHE y normalmente
representa engrosamiento de la pared esofágica simétrica o asimétrica y una masa
esofágica intramural bien definida de alta atenuación que se extiende a lo largo de
la pared del esófago
Dolor post vomitos.
a. Ensanchamiento de mediastino superior
b. Engrosamiento de la pared y estrechamiento de la luz
Esofagografia.
Esofago con doble luz. Falsa (flecha
blanca)franja mucosa (flecha negra)
Fistula aortoesofagica

 Variante de HEI
 3.5% de las muertes por HDA.
 TC masa submucosa esofagica hiperdensa asociado a aneurisma de aorta.
Hematoma esofagico (hiperatenuacion, flecha
Fistula penetrendo en la ulcera aortica (flecha)
negra) que desplaza la luz del esofago (punta de
flecha) y aneurisma de aorta (flecha blanca).
Sindrome de boerhaave

 Laceracion transmural de esofago por vomitos

 Alta morbimortalidad
 1 en 6000 pctes, ant de enolismo.
 Mas frecuente en el tercio inferior
 Triada de sintomas de Mackler: vomitos, dolor toracico, enfisema subcutaneo.
 Esofagografia de eleccion: mas frec fistula del lado izquierdo
 TC de eleccion. Engrosamiento de la pared, colecciones liquidas,
neumomediastino, derrame pleural.
Neumomediastino, enfisema
subcutaneo y V de Naclerio
(flecha)
Esofagografia: extravasacion de cte (flecha)
TC: colecciones periesofagicas (flechas) y
extravasacion (puntas)
Fístula esofagorespiratoria
adquirida
 Traqueo-bronquial es mas frec.
 tos posterior a la ingesta
 RX: consolidaciones pulmonares recurrentes por aspiracion, derrame pleural.
 Esofagografia: pasaje de contraste a la via aerea.
 TC cortes sagitales y coronales.
 Fistula 2° a candidiasis

mucosa irregular(flechas) Engrosamiento esofagico difuso (flechas) y fistula de esofago a

y cte en bronquios (puntas) bronquio principal izquierdo (puntas en c)
Hematoma mediastinal espontaneo

 50 casos publicados.
 RX. Ensanchamiento mediastinico , contorno aortico alterada
 TC: areas de atenuacion de partes blandas, areas de hiperatenuacion.
Engrosamiento difuso de partes blandas (flechas) y masa paraesofagica
Neumomediastino a tensión

 Se aprecia en la RX lateral con enfisema subcutaneo.

 RX; delgada linea que delimita al corazon.
 TC:
 Aire mediastinal,
 Aplanamiento del contorno cardiaca,
 Compresion de la auricula derecha,
 Distencion de la VCI.
Neumomediastino en perforación de esófago. Neumomediastino (flechas blancas). Compresión
cardiaca(flechas negras) engrosamiento esofágico (puntas)
Neumopericardio a tensión

 RX: linea continua de aire que delimita al corazon (halo sign)

 Signo del “corazon pequeño” se ve en RX de frente  se observa disminucion de
la silueta cardiaca,
POP Tx cardiaco aire en pericardio Aire en pericardio comprimiendo y desplazando al
delimitando el corazon corazon con colapso de camaras cardiacas (puntas)
Taponamiento cardiaco
GRACIAS POR SU ATENCIÓN