Trombosis
venosa portal
R1 Gastroenterologia:
Angel Imán Tello
HVLE-2024
OBJETIVOS
- Explicar de forma esquematizada las causas de la trombosis portal.
-Describir las formas de presentación de la trombosis portal en las pruebas de
imagen.
- Identicar las diferencias entre trombosis aguda y crónica
- Identificar las complicaciones que pueden aparecer tras una trombosis portal
DEFINICION
Obstrucció n parcial o completa de la luz de la vena porta. Anató micamente, puede ocurrir en el tracto
venoso portal intrahepá tico o extrahepá tico y puede involucrar la vena mesentérica superior, la vena
esplénica o ambas
ANATOMÍA SISTEMA VENOSO PORTAL
La vena porta (flecha recta), formada por la unió n de la
vena esplénica (asterisco negro) y la vena mesentérica
superior (asterisco blanco), recibe directamente las venas
gá stricas derecha e izquierda (puntas de flecha). La vena
mesentérica inferior (flecha curva) drena directamente
en la vena esplénica.
EPIDEMIOLOGIA
La trombosis portal se encuentra Se cree que representa entre el 5 y el 10 % de los
aproximadamente en el 1% de las autopsias. pacientes con hipertensión portal en los países
En la mayoría de las ocasiones esta trombosis desarrollados y hasta un tercio de los pacientes en los
se relaciona con cirrosis o neoplasias países en desarrollo (debido a una mayor frecuencia de
hepáticas y en tan sólo 1/3 es atribuible a un complicaciones infecciosas que predisponen a la TVP)
origen no cirrótico y no tumoral.
Entre los pacientes con cirrosis, la TVP es
La trombosis del eje esplenoportal no asociada a
común y se asocia con la gravedad de la
cirrosis o neoplasias cumple los criterios de
enfermedad hepática del paciente. Se estima
enfermedad rara de la OMS, ya que tiene una
que la prevalencia de TVP es inferior al 1%
prevalencia inferior a 5 por cada 10.000 habitantes.
en pacientes con cirrosis compensada, pero es
del 8 al 25% por ciento en pacientes
candidatos a trasplante de hígado.
FISIOPATOLOGIA
El hígado se caracteriza por presentar un doble
flujo de sangre a través de la vena porta y de la
arteria hepática. La vena porta suministra al
hígado el 75/80% de la sangre hepática total,
mientras que la arteria hepática solamente el
20/25%. Es por eso que durante la fase arterial
tanto en la TC en la RM casi no se evidencia
realce parenquimatoso hepático, mientras que
el mayor realce se identifica en la fase portal a
los 70 segundos aproximadamente de iniciada
la inyección de contraste . Ambos sistemas
presentan una relación compensatoria en donde
el flujo arterial aumenta si el flujo portal
disminuye, de forma que el flujo hepático total
tiende a mantenerse inalterado.
FISIOPATOLOGIA
La obstrucción al flujo portal, ya sea por trombosis u otra
etiología, provocará una disminución de la perfusión hepática
en la fase portal con un aumento compensador de la perfusión
en la fase arterial. El mayor flujo de sangre arterial puede
provocar, en las obstrucciones agudas, edema del parénquima
hepático en el sector afectado. Esto puede estar en relación a
la mayor presión vascular que posee el sistema arterial en
relación al portal. También la obstrucción del tronco portal
principal producirá un aumento de la presión en todo el
sistema portal (hipertensión portal pre-sinusoidal),
esplenomegalia y una redistribución del flujo a través de
colaterales porto-sistémicas y principalmente porto-portales.
FISIOPATOLOGIA-ETIOLOGIA
• Inflamación/infección local (más común
en algunas series )
• pancreatitis aguda
• colangitis ascendente
• cirugía abdominal
• onfalitis perinatal • Condiciones protrombóticas hereditaria
• deficiencia de proteína S
• deficiencia de proteína C
• mutación del factor V Leiden
• síndrome antifosfolípido
• Malignidad
• Trastornos mieloproliferativos
• Enfermedad inflamatoria intestinal
• Deshidración
• Cirrosis : más común • Pastillas anticonceptivas orales
• Embarazo
• Neoplasias malignas hepatobiliares • Trauma
• carcinoma hepatocelular (CHC)
• carcinoma ductal pancreático u
otras neoplasias pancreáticas
• colangiocarcinoma
• Carcinoma gástrico
• Compresión extrínseca por un tumor
adyacente (trombo blando)
ETIOLOGIA
ETIOLOGIA
ETIOLOGIA
MANIFESTACIONES CLINICAS
FASE AGUDA: Los síntomas dependen de la velocidad de instauración de la trombosis y de su extensión.
De esta manera puede manifestarse con dolor abdominal, fiebre, dispepsia, que con frecuencia son
síntomas que se solapan con los del factor desencadenante (ej. pancreatitis, cirugía reciente). Otras veces,
puede exhacerbar una hipertensión portal preexistente o incluso causar isquemia intestinal si se afectan las
ramas mesentéricas
FASE CRONICA: Puede ser asintomática o con síntomas vagos y pasar desapercibida al desarrollarse
mecanismos compensadores (vasodilatación del territorio arterial hepático y el desarrollo de colaterales en
el territorio trombosado: cavernomatosis portal). Ello mantiene el flujo hepático total estable, pero con
aumento de la presión portal. Así en la fase crónica, las complicaciones derivadas de la hipertensión portal
son las principales manifestaciones clínicas: hemorragia, colangiopatía portal, esplenomegalia,
trombocitopenia, etc.
DIAGNOSTICO
• En los pacientes con sospecha de TVP aguda,
normalmente obtenemos una tomografía computarizada
(TC) abdominal con contraste para confirmar el
diagnóstico, evaluar las condiciones predisponentes,
evaluar la extensión de la trombosis y la anatomía de los
colaterales, y detectar evidencia de infarto intestinal.
• Si la sospecha de TVP no es alta (p. ej., el paciente no
tiene cirrosis u otros factores de riesgo de trombosis), una
ecografía Doppler es un enfoque inicial razonable.
• La resonancia magnética abdominal (RM) es una
alternativa en pacientes que no pueden someterse a TC o
en los que la exposición a la radiación de la TC es una
preocupación. Si la TC y la RM están contraindicadas o
no están disponibles, la ecografía con Doppler es una
alternativa.
DIAGNOSTICO
Una TAC sin contraste puede mostrar material hiperatenuante en la vena porta, aunque a menudo se necesitan
imágenes mejoradas con contraste para hacer el diagnóstico porque la densidad del trombo puede ser difícil de
diferenciar de la pared del vaso.
a) En este corte coronal de tomografía computarizada (TC)
se puede observar la presencia de un material de alta
densidad en el interior de la vena mesentérica superior que
corresponde a una trombosis total. A nivel de la vena porta
se observa otro defecto de repleción que no afecta a la
totalidad de la luz, que corresponde a una trombosis parcial
de la vena porta. La ausencia de colaterales sugiere que nos
encontramos ante un episodio agudo de TVP.
Calibre portal: *6-13 mm en respiración suave.
ULTRASONIDO *16 mm en inspiración profunda.
Velocidad máxima: 15-30 cm / s.
• La trombosis aguda puede ser difícil de
detectar solo con imágenes en escala de
grises, ya que el trombo puede ser
hipoecogénico o isoecoico. Con el tiempo,
se vuelve más ecogénico y más fácil de
identificar.
Material ecogénico adherido a la pared del vaso, lo que provoca una
obstrucción parcial de la luz.
ULTRASONIDO
• La ecografía Doppler color (CDUS) es el enfoque
diagnóstico de primera línea cuando se sospecha de TVP.
• El diagnóstico ultrasonográfico de la TVP se basa en la
presencia de material ecogénico que obstruye la luz del
vaso y la ausencia total o parcial de flujo en la vena porta
en la imagen Doppler de flujo color
• También se debe examinar el SMV, las ramas
intrahepáticas de la vena porta y las venas hepáticas, para
evaluar el grado de trombosis.
• El Doppler color también es útil para ayudar a evaluar el Ecografía Doppler color y TC de trombosis de la
trombo tumoral, que mostrará la vascularización interna vena porta en un varón de 54 años con cirrosis
del color. El trombo blando, en comparación, es avascular hepática. (a) La imagen de la ecografía Doppler
en el Doppler color. color muestra un flujo hepatopétalo estrecho
(flecha) a pesar de un gran trombo endoluminal
en el tronco portal extrahepático.
ULTRASONIDO
• Además la ecografía Doppler puede desempeñar un papel importante en el diagnóstico de la TVP mediante la
evaluación de los índices de resistencia arterial a nivel hepático y esplénico. La PVT produce una respuesta tampón
que implica la vasodilatación de la arteria hepática para mantener una perfusión hepática adecuada. Provocando
disminución de la resistencia de las arterias hepáticas.
• A pesar de las ventajas del examen Ecografía con contraste, como la no nefrotoxicidad de los agentes de contraste
ecográficos no se usa todavía comúnmente en los exámenes de estudio
a) Una imagen de ultrasonido Doppler color
muestra múltiples vasos colaterales en la
porta hepatis (flechas) y la ausencia del
tronco portal principal. (b) La evaluación
espectral de la vena colateral principal del
cavernoma muestra un flujo hepatopétalo
con una velocidad dentro de los rangos
normales, lo que podría ser engañoso para un
operador inexperto. (c) Una ecografía a
través de la vesícula biliar muestra un
cálculo endoluminal levemente ecogénico en
la vesícula biliar (flecha). (d) La imagen de
ultrasonido Doppler color muestra múltiples
vasos cavernosos colaterales dilatados en la
fosa de la vesícula biliar.
ULTRASONIDO TVP AGUDA TVP CRÓNICA
Ausencia de flujo dentro de Con la TVP crónica, se pueden
la PV o sus afluentes, la observar numerosos canales
dilatación de la VP y sus vasculares serpentinos en la porta
afluentes, y la presencia de hepatis (transformación cavernosa),
un trombo ecogénico dentro con velocidades de flujo reducidas.
de la VP Doppler US tiene sensibilidades del
90% para la PVT completa y del 50%
para la PVT parcial. La dilatación
biliar, la estenosis ductal y los
cálculos biliares pueden observarse en
pacientes con colangiopatía portal
asociada
ULTRASONIDO
Imagen de una ecografía abdominal.
Se observa un defecto de repleción
parcial en la rama izquierda de la porta
compatible con un trombo
ULTRASONIDO
Imagen de una ecografía en diferentes planos. Se
observa una trombosis parcial de la porta
extrahepática. Es importante describir la extensión
longitudinal y la estenosis máxima que produce de
forma precisa para poder valorar posteriormente la
evolución y respuesta al tratamiento. No se puede
sugerir por imagen si corresponde a una trombosis
aguda o crónica
• La TCMD con contraste endovenoso es el
TOMOGRAFIA estudio recomendado por la American
Association for the Study of Liver Diseases
(AASLD) para evaluar a los pacientes con
sospecha de TP.
• En comparación con la RM, la TCMD tiene
la ventaja de ser un estudio más rápido, en
general disponible, con capacidad
multiplanar isovolumétrica y con mayor
resolución espacial. Tanto la TCMD como
la RM tiene que realizarse con contraste
endovenoso y en lo posible mediante un
estudio dinámico hepático
Fase sin contraste fase arterial
Fase portal
Imágenes un TAC con contraste. Trombosis crónica de la rama derecha
de la porta con disminución de la luz de forma muy significativa
TOMOGRAFIA
Se recomienda realizar una fase
arterial tardía (30 segundos) en la
que, en condiciones normales,
existe un mínimo realce
parenquimatoso hepático, un realce
completo de la arteria hepática y un
realce en general heterogéneo del
sistema venoso portal. Durante la
fase portal (70/75 segundos) existe
un mayor realce parenquimatoso
hepático y la vena porta
normalmente presenta un realce
completo y homogéneo.
TOMOGRAFIA
En la fase arterial tardía puede aparecer un defecto de relleno en el tronco portal principal simulando una trombosis,
lo que se conoce como pseudotrombo. Este fenómeno de flujo se produce al mezclarse sangre contrastada
proveniente de la vena esplénica con sangre no contrastada de la vena mesentérica superior. La sangre no contrastada,
al poseer menor viscosidad, adopta un flujo laminar central que puede ser mal interpretada como una trombosis. La
clave para evitar realizar un diagnóstico erróneo de TP está en que dicha imagen desaparece durante la fase portal.
PSEUDOTROMBOSIS PORTAL: A) En fase arterial
tardía muestra defecto de relleno central en la vena
porta principal que puede simular un trombo. B) En
fase portal muestra realce completo y homogéneo de la
vena porta principal. La clave diagnostica está en la
desaparición del pseudotrombo durante la fase portal.
La falsa imagen se produce al mezclarse sangre
contrastada de la vena esplénica con sangre no
contrastada de la vena mesentérica superior.
TOMOGRAFIA
Una tomografía computarizada en la fase
previa al contraste puede mostrar material
hiperatenuante en la vena porta. Después
de la inyección de contraste
• La falta de realce luminal
TAC de trombosis de la vena porta en varón de 62 años afectado de mielofibrosis, que
• El aumento del calibre de la vena porta acudió a consulta por dolor abdominal intenso. (a) La TC axial en fase portal muestra
• El aumento del realce hepático arterial una falta de realce luminal en la porta hepatis, un aumento del calibre de la vena porta
y la disminución del realce hepático con paredes que realzan y un trombo de baja atenuación dentro de la luz, compatible con
portal son hallazgos típicos de la TVP trombosis aguda de la vena porta (flecha blanca). Se observan múltiples vasos
colaterales que forman un cavernoma en el hilio hepático (flecha negra). (b) La TC
coronal en fase portal muestra mejor la extensión de la trombosis de la vena porta, que
también afecta a la vena esplénica (flecha).
La TC proporciona una mejor evaluación de la extensión del trombo
dentro del sistema venoso portal que la ecografía, debido a su mayor
sensibilidad y precisión para identificar la trombosis del SMV y la vena
esplénica. Si el SMV está afectado por la trombosis, el adelgazamiento de
la pared intestinal o la falta de realce de la mucosa de una pared intestinal
engrosada después de la inyección de contraste son otras pruebas de
infarto intestinal
TOMOGRAFIA
Las desventajas de la TC incluyen el uso de radiación ionizante y material de contraste potencialmente
nefrotóxico, que son particularmente relevantes en la población pediátrica y en pacientes crónicamente
afectados, respectivamente. Además, la TC proporciona un examen morfológico de la anatomía abdominal, no
dando información sobre el flujo sanguíneo dinámico del sistema venoso portal, a diferencia del examen de
Eco doppler
CLASIFICACION
SEGÚN SU EXTENSION: SEGÚN SU GRADO DE
OBSTRUCCION:
- TOTAL
- PARCIAL
Trombosis en el sistema portal en una
tomografía computarizada con
contraste. A. Grado I en la clasificación
de Yerdel: trombo estrecho y lineal en el
tronco de la vena porta que ocupa <50 %
de la luz vascular (flecha). B. Grado II en
la clasificación de Yerdel: trombo en la
pared del tronco de la vena porta que
ocupa >50 % de la luz vascular
(flecha). C. Grado III en la clasificación
de Yerdel: trombo que obstruye al 100 %
el tronco de la vena porta (flecha roja) y
el segmento proximal de la vena
mesentérica superior (flecha
amarilla). D. Grado IV en la clasificación
de Yerdel: trombo que obstruye por
completo el tronco de la vena porta
(flecha roja) y los segmentos proximal
(flecha amarilla) y distal (flecha azul) de
la vena mesentérica superior
TOMOGRAFIA
Trombosis portal aguda
• La fase portal es la más importante para detectar la trombosis de este vaso
• En general, la TP parcial no produce cambios significativos en la perfusión hepática ni signos de
hipertensión portal.
• La TP completa obstruye la luz venosa pero en algunos casos se puede ver un realce anular de la
pared de la vena totalmente trombosada, que probablemente corresponda a la dilatación de los vasa
vasorum.
En la fase arterial, como signo indirecto de TP, se puede ver un aumento en el realce parenquimatoso debido a la mayor
perfusión arterial compensadora, lo que se denomina elevación transitoria de la atenuación. Cuando la TP es completa
suelen evidenciarse signos indirectos de hipertensión portal como son la esplenomegalia y la circulación colateral
TOMOGRAFIA
Trombosis portal crónica
En la Tomografía en fase portal, se ponen de
manifiesto múltiples estructuras vasculares
serpiginosas en el hilio hepático, con
ausencia del tronco portal o de sus ramas
principales. Es importante recalcar la no
visualización de la vena porta en la TP
crónica, probablemente debido a fibrosis de
la misma y diferenciarla de la TP aguda con
circulación porto-portal donde se logra
identificar a la vena porta trombosada con
pequeñas estructuras vasculares serpiginosas
adyacentes
CLASIFICACION SEGÚN SU BIOLOGIA
TROMBOSIS TUMORALES:
Se relacionan con la invasió n de una rama portal por una neoplasia. Es complicació n comú n y bien informada del
CHC y se considera una de las contraindicaciones para el trasplante de hígado, lo que altera drá sticamente las
opciones de tratamiento y el pronó stico.
En el Doppler color, un trombo tumoral muestra flujo sanguíneo en su interior, con 100% de especificidad cuando
el flujo encontrado es arterial (neovascularizació n), hallazgo ausente en los trombos vasculares. La
neovascularizació n en la tomografía también es muy específica y se ha descrito ampliamente como indicativa de
un trombo tumoral, que normalmente muestra un realce superior a 20 HU después de la administració n de
contraste .
A,B: TC que muestra un trombo tumoral secundario a CHC (asterisco). Cortes axiales
adquiridos antes y después de la administració n de contraste (A y B, respectivamente), que
muestran 20 UH de realce en el trombo (es decir, 37 UH en la fase previa al contraste y 57 UH
en la fase posterior al contraste). Ademá s, se produce una expansió n del vaso, también
relacionada con el componente tumoral.
Trombosis Vasculares
Los trombos vasculares presentan densidad variable, dependiendo de su edad, y no presentan realce tras el
contraste. Los trombos vasculares suelen ser secundarios a un flujo lento en pacientes con cirrosis,
C: TC axial de un paciente
con un trombo vascular,
que no muestra realce del
trombo en la fase portal
(asterisco). D: resonancia
magnética ponderada en
T1 con contraste de un
paciente con un trombo
vascular en la rama de la
vena porta izquierda
(flecha negra), que no
muestra realce.
COMPLICACIONES DE LA TROMBOSIS PORTAL
Las complicaciones se presentan con mayor frecuencia en pacientes con TP
crónica. El sangrado gastrointestinal debido a várices gastro-esofágicas por
hipertensión portal es la complicación más frecuente, seguido por la trombosis
recurrente de la vena mesentérica superior y la colangiopatía asociada a
cavernomatosis portal.
La isquemia o infarto intestinal se produce por la
afectación de la vena mesentérica superior en
pacientes con TP aguda o por trombosis
recurrentes en pacientes con TP crónica.
La falta de perfusión intestinal, que se manifiesta
por un menor realce parietal, es un signo
específico de infarto intestinal. Los hallazgos
tomográficos de isquemia intestinal son el
engrosamiento parietal, la neumatosis y el
aumento de la densidad del tejido grado
adyacente al asa afectada.
CONCLUSIONES
La trombosis portal es una complicación frecuente en pacientes cirróticos, pero también se
asocia a otras situaciones clínicas.
La trombosis venosa portal puede clasificar según su grado de extensión, forma de inicio de
presentación, según la biología del trombo y según el grado de obstrucción del trombo.
La ecografía Doppler color (CDUS) es el enfoque diagnóstico de primera línea cuando se sospecha de
TVP. La Tomografía con contraste endovenoso es el estudio recomendado por la American
Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) para evaluar a los pacientes con sospecha de
TP.
La trombosis aguda se diferencia sobre por todo porque hay dilatación inicialmente del calibre de la
vena porta e puede inicialmente mostrar una imagen espontáneamente hiperdensa
intravascular . Por otro lado en la trombosis crónica se caracteriza por fibrosis irreversible
del sistema porta, asociado a circulación porto-portal a través de venas accesoria
pericoledocianas y cambios atróficos en el hígado.
BIBLIOGRAFIA
