TECNICAS FUNDAMENTALES DE COLGAJOS Y SUTURAS EN CIRUGIA
Fainory vargas
Tcnicas de incisin y preparacin de colgajo
El objetivo principal de la incisin de los tejidos , es obtener un acceso a la entidad patolgica mediante la creacin de colgajos de tejidos que se separaran durante el acto operatorio.
La preparacin de un colgajo debe tener tres objetivos fundamentales
1- prevencin de la isquemia 2-prevencion del desgarro del colgajo 3-prevencion de la dehiscencia de la sutura
Prevencin de la isquemia
Cualquier incisin determina una interrupcin, aunque parcial, de la vascularizacin del colgajo, que esta constituido por una parte libre (delimitada por las incisiones que se realicen) y por un pediculo nutritivo(la porcin no seccionada por el bistur). Por tanto se deben conocer los principios de vascularizacin de los colgajos, con el fin de garantizar una suficiente aportacin hemtica.
Los colgajos tienen una VASCULARIZACION AXIAL cuando su aportacin hemtica esta sustentada por un vaso arterial principal que penetra directamente en el colgajo muy largo sin riesgos de isquemia y la consiguiente necrosis.
Los colgajos tienen una VASCULARIZACION RANDOM cuando no existe un eje vascular principal que penetra en el colgajo, si no que solo estn presenten ramificaciones arteriales mltiples pero secundarias y de pequeo calibre. Un pedculo demasiado estrecho puede provocar una necrosis parcial o total del colgajo
COLGAJOS CON UNA INCISION DE DESCARGA (O Estan constituidos por una incision lineal asociada a una TRIANGULARES) un despegamiento mas vertical. La incision vertical consigue
facil de colgajo, con menor tension y un menor riesgo de desgarro.
COLGAJO CON DOS INCISIONES DE DESCARGA (O TRAPEZOIDALES)
Constituido por una incisin lineal asociada a dos verticales, mesial y distal. Ofrece mxima visibilidad del campo operatorio y un despegamiento mas fcil. sin embargo reduce la aportacin sangunea solo al pedculo, por lo que deben respetarse las reglas del colgajo.
Colgajo semilunar
Se obtiene mediante una incisin lineal en semicrculo con el pedculo hacia arriba en el maxilar y hacia abajo en la mandbula. Es un colgajo utilizado , aunque raramente, en ciruga endodoncica para el tratamiento de lesiones periapicales de pequeas dimensiones
PREVENCION DE LA DEHISCENCIA
Con el fin de prevenir la dehiscencia del colgajo (separacin entre los mrgenes de la herida quirrgica) durante la fase de curacin, es muy importante:
*Suturar por encima de un tejido sano y bien vascularizado.
*obtener una sutura sin tensiones
El primer objetico se consigue creando un colgajo que sea siempre mas amplio que el defecto subyacente que quede al final de la intervencin (extirpacin de un quiste intraoseo o la extraccin de un incluido)
Pocision de la incision horizontal con respecto al margen gingival
Segn con la posicin de la incisin con respecto a la cresta alveolar, los colgajos pueden distinguirse , adems en:
Colgajos marginales, cuando la incisin se realiza en el surco gingival. Colgajos paramarginales, cuando la incisin se realiza a una distancia variable del surco, tanto en la enca adherida como en la mucosa vestibular. Colgajos supracrestales, en los pacientes edentulos.
Colgajos marginales
Cuya incision horizontal rrecorre el surco gingival. Indicados en: (Extracciones quirurgicas de elementos dentarios erupcionados, quistes que se desarrollan hasta el margen crestal, lesiones periodontales severas).
Colgajos paramarginales
La incison horizontal rrecorre por fuera del surco gingival, tanto en la banda de encia adherida queratinizada como en la mucosa alveolar. Deja cicatrices menores y menor riesgo de dehiscencia.
Incision sobre un plano oseo subyacente ej: avulsion de elementos incluidos, extirpacion de quistes intraoseos, etc. Los colgajos casi siempre son realizados con hoja de bisturi No 15. Para el drenaje de abcesos se puede utilizar una hoja No 11 .
COLGAJOS SUPRACRESTALES
En los pacientes edentulos, la incisin horizontal puede ser realizada en el centro de la mucosa queratinizada en la cresta. Es mas resistente a la tensin y menos expuesto a dehiscencias
Despegamiento de los colgajos
Una vez delimitado el colgajo, se debe proceder a la exposicin del objeto patolgico subyacente. Tambien esta fase se deben distinguir dos situacions diferentes:
Despegamiento de un colgajo por encima de un plano oseo.
Despegamiento de un colgajo en el conjunto de los tejidos blandos
Sutura
Consiste en la reposicin de los tejidos blandos que estn separados debido a un traumatismo o a una intervencin quirrgica.
Objetivos de la Sutura
Reposicionar los tejidos en su lugar original, o
alguna otra posicin deseada. Coaptar los bordes de la herida de manera precisa y atraumtica.
colocarlos en
Eliminar espacios muertos.
Controlar el exudado del hueso alveolar, proteger el cogulo y los bordes gingivales.
Objetivos de la Sutura
Sutura
Colocar los puntos siempre desde la parte mvil (colgajo) a la parte fija (zona no intervenida). Primero en los ngulos y luego en las verticales.(distal a mesial y desde coronal a apical)
Atravesar todo el espesor de la mucosa y equidistante a la lnea de incisin. (2 a 5 mm.)
Tener presente la maniobra de Rehrmann, liberacin de los bordes de la herida, Z plastias, otros.
Sutura
Sutura
Material de sutura
Es una hebra de material estril, que se utiliza para ligar vasos sanguneos y/o aproximar tejidos mantenindolos en aposicin hasta que cicatricen.
Material de sutura
Sutura Ideal:
Absorbible.
Fuerza tensil predecible. Mnima reaccin tisular. Fuerza tensil alta. Fcil manejo Seguridad en el nudo Uso universal
Material de sutura
Criterios de seleccin:
Entrenamiento del cirujano.
Planos anatmicos.
Proceso de cicatrizacin.
Tipos de suturas.
Fuerza tensil de la sutura.
Clasificacin del material sutura
Segn su origen: Orgnicas e Inorgnicas. Segn su reaccin orgnica: Absorbibles y No Absorbibles. Segn su constitucin; Monofilamento y Multifilamento
Clasificacin del material sutura
Segn su origen:
Orgnicas
Animal; catgut, seda. Vegetal; algodn, lino.
Inorgnicas Sintticas; c. glicolico, polidioxanona, poliglactina 910, poligecaprone 25, poligliconato, nylon, polister, polietileno, polipropileno.
Clasificacin del material sutura
Segn su Constitucin: Monofilamentos
Absorbibles;catgut, polidioxanona, poliglactina 910. No absorbibles; acero inoxidable, nylon, polipropileno.
Multifilamentos
Absorbibles;seda, cido gliclico.
No absorbibles; algodn, acero trenzado, polister.
Absorbibles
Son aquellas que mantienen la aproximacin del tejido en forma temporal y terminan siendo digeridas por las enzimas o hidrolizadas por los fluidos tisulares.
Pueden ser de tipo monofilamento, cuando se componen de un solo hilo o multifilamento, cuando tienen varios hilos retorcidos o trenzados.
Estas suturas se preparan a partir de dos sustancias:
Colgeno (den. naturales u orgnicas) Polmeros sintticos
No absorbibles
Son aquellas que no son digeridas o hidrolizadas por los tejidos. Son de carcter permanente y pueden ser mono o multifilamentosas preparadas a partir de fibras orgnicas o filamentos sintticos.
Suturas orgnicas
Hechos a base de colgeno animal. Retensin de fuerza tensil Altamente absorbibles Alteraciones en temperatura, protenas e infeccin pueden alterar las caractersticas.
Catgut simple
97 98% protena pura Material de submucosa de intestino de ganado ovino o serosa de intestino de bovinos. Pueden usarse en presencia de infeccin Es atacada por enzimas leucocitarias, la cual hace que pierda fuerza tensil y luego absorbida.
Es absorbida a los 70 das, perdiendo fuerza tensil a los 10 das. til en ligadura de vasos sanguneos superficiales y cerrar tejido subcutneo.
Catgut cromado
Similar al anterior, pero tratado con sales crmicas para resistencia enzimas corporales. Se absorbe en 90 das til en cierre de fascia y peritoneo. Color caf
Suturas sintticas
Vicryl (poliglactin 910)
Copolmero de acidos lcticos y gliclicos. Su fuerza tensil se mantiene en un 60% en 14 das y 30 % a los 21 das de implantado. Se absorbe en 60 90 das. Puede emplearse en presencia de infeccin.
PDS (polidioxanone)
Monofilamento preparada a partir de poliesteres. Posee en su composicin un grupo ter y oxgeno que suministra apoyo a la herida y su absorcin es ms prolongada (> 90 das y termina a los 6 meses)
Dexon S acido poliglicolico absorbible
Trenzado, buena resistencia tensil e inerte.
Utilizado en tejidos donde se requiera absorcin final.
Color verde o Beige
Suturas no absorbibles naturales
Seda quirrgica
Ms utilizado. La materia prima es un filamento hilado de la larva del gusano de seda al hacer su crislida. Se utiliza en ligaduras de vasos y en cierre de ciruga general. Se tie de negro para visualizarlo mejor.
Grapas
Tcnica de Sutura
Capas de la piel
Piel
Estratos
1. 2. 3. 4. 5. Crneo Lcido Granuloso Espinoso Basal
Material de sutura
1/4
1/2
3/8
5/8
Material de sutura
Instrumental de sutura
Instrumental de sutura
Equipo de sutura
Portaagujas Tijeras tipo mosquito Pinzas (tipo Kelly) Pinzas dentada
Materiales para la sutura
Hilos: varan de grosor segn la zona a tratar, desde el 0 el ms grueso, a 4:0 el ms fino (existen otras variantes, hasta 20:0 que es usado en oftalmologa).
Vycril. Seda. Nylon.
Gasa estril Anestsico local
Lidocana al 0.5% con o sin epinefrina
Guantes estriles Soluciones antispticas Hoja de bistur
Preparacin del campo quirrgico
Primero limpieza de la zona a anestesiar, luego la anestesia. Limpiar con desinfectante la zona quirrgica mientras nos preparamos para la sutura (lavado de manos y guantes estriles), colocar los paos para aislar la zona.
Anestesia
La ms usada es la lidocana al 0.5 % vasoconstrictor (adrenalina 1:100.000). con o sin
Se administra en infiltracin subcutnea perilesional (desde el exterior hacia el interior de la herida), o en forma de bloqueo nervioso (muy adecuada para los dedos, para la cara). No se debe usar vasoconstrictor nunca para las zonas acras de la piel, como los pulpejos de los dedos, la nariz, pues puede provocar necrosis. En los dedos es mejor usar un torniquete.
Nudos
Nudo simple
Es el nudo ms frecuentemente utilizado en A.P.
Para realizar el nudo se enrolla el extremo largo de la sutura (unido a la aguja) alrededor del portaagujas con dos vueltas (doble lazada sobre porta, con hilo proximal).
Con la punta del porta se sujeta el cabo suelto, y se estiran los extremos para tensar el nudo.
Se repite la operacin en el sentido contrario, para fijar el nudo. Se estiran ambos cabos para cortar el hilo y dejar dos extremos cortos.
Sutura discontnua simple
Indicaciones:
Laceraciones, para reaproximacin de bordes. En zonas de tensin, supraarticulares.
Contraindicaciones: heridas sucias, con signos de infeccin, necrosis, mala vascularizacin.
Tcnica
Aproximacin de los bordes de la laceracin, mediante la colocacin de puntos simples anudados por separado.
Con las pinzas se eleva uno de los bordes de la herida, mientras que con el portaagujas se introduce la aguja a 1cm desde el exterior hacia el interior (de dermis a hipodermis). Debe deslizarse el hilo de sutura hasta dejar un cabo corto. En el otro borde se realiza la misma operacin para pasar el hilo desde el interior al exterior.
De este modo tenemos atravesada toda la incisin, con un cabo corto a un lado y uno largo (el cabo de la aguja) al otro lado. Se realiza un nudo de cirujano simple. Es importante que la cantidad de tejido en cada borde de la incisin sea igual (entre 0,5 a 1 cm).
En una laceracin, el primer punto de sutura debe ser colocado en la mitad de la longitud total, y los siguientes puntos en la mitad de cada mitad sucesiva. As los puntos quedan colocados de forma simtrica.
Sutura discontnua
Tcnica de sutura Continua
Discontinua
Tcnica de sutura
Discontinua, interrumpidos o sueltos. Puntos simple.
Tcnica de sutura
Discontinua, interrumpidos o sueltos. Punto simple.
Tcnica de sutura
Discontinua, interrumpidos o sueltos. Puntos en 8.
Tcnica de sutura
Discontinua, interrumpidos o sueltos. Puntos Blair Donati. (Cerca- cerca lejos lejos)
Tcnica de sutura
Discontinua, interrumpidos o sueltos. Puntos Blair Donati. (Lejos - cerca cerca lejos)
Tcnica de sutura
Discontinua, interrumpidos o sueltos. Punto colchonero.
Tcnica de sutura
Discontinua, interrumpidos o sueltos. Punto colchonero.
Tcnica de sutura
Discontinua, interrumpidos o sueltos. Ventajas: Si se desata uno, slo se perder el soporte de este. Ejerce tensin en una sola direccin.
Tcnica de sutura
Discontinua, interrumpidos o sueltos.
Sutura contnua
Indicaciones:
Heridas largas, rectilneas. En zonas que no estn sometidas a tensin. Zonas donde la esttica es primordial (la forma continua intradrmica).
Contraindicaciones: heridas sucias, con signos de infeccin, necrosis, mala vascularizacin.
Tcnica
Se realiza un primer punto de sutura, pero sin recortar los cabos, de modo que se contina introduciendo el hilo de forma constante a lo largo de toda la incisin. Usar las pinzas para separar el tejido.
Cruzar de forma subcutnea formando un ngulo de 45 con el eje de la herida, y salir por la dermis del lado opuesto (en la forma intradrmica, tanto la entrada como la salida se hacen por la hipodermis) manteniendo estos ngulos, la visin del recorrido hace que parezca perpendicular en la zona superficial mientras que es inclinado en la parte profunda. Volver a introducir el hilo por la zona enfrentada al punto de salida anterior, y de nuevo 45 subcutnea, atravesando toda la herida.
Para terminar, cortar el cabo unido a la aguja de forma que sobresalga un poco para fijarlo a la piel con un esparadrapo quirrgico, o realizando un nudo sobre el propio cabo.
Sutura contnua
Punto del colchonero
Indicaciones:
Piel laxa, donde los bordes tienden a invaginar. De este modo se dispersa la tensin de los mismos. Zonas de mucha tensin. La subvariante vertical permite, en la misma operacin, suturar varios planos de la herida con el mismo material. La variante horizontal, esta indicada en pieles gruesas, sometidas a tensin, como palmas o plantas.
Contraindicaciones: Heridas sucias, con signos de infeccin, necrosis, mala vascularizacin.
Tcnica colchonero vertical
Se pasa la aguja por la herida, de un extremo al otro a unos 0,5 cm del borde. A otros 0,5 cm del punto de salida, se vuelve a introducir la aguja para pasar de nuevo a travs de toda la herida hasta el punto origen, pero de forma mas profunda, saliendo a unos 0,5 cm del primero.
Se mantiene la misma direccin en los cuatro puntos. Se anuda el hilo , con ambos cabos saliendo del mismo lado, con el nudo habitual.
Colchonero vertical
Tcnica colchonero horizontal
De igual modo, se pasa la aguja de un extremo al otro, pero se aproxima trasladando el punto a 0,5 cm al lateral del origen, quedando en la misma lnea paralela a la herida. Se reintroduce a la misma profundidad.
Colchonero horizontal
Sutura intradrmica
Indicaciones:
Heridas profundas donde tanto la dermis como la hipodermis deben ser unidas. Aproxima los mrgenes reduciendo la tensin en la herida. Evita los espacios muertos donde se pueden formar hematomas, seromas.
Contraindicaciones:
Heridas sucias, con signos de infeccin, necrosis, mala vascularizacin. No se debe usar para heridas sometidas a tensin, ya que se producira isquemia de los mrgenes y una antiesttica cicatriz.
Tcnica
Se trata de unir la hipodermis, sin sobresalir a dermis.
Desde la profundidad de la herida, se introduce la aguja para que salga por la hipodermis, debajo de la superficie cutnea.
Se reintroduce por el otro lado, en esta ocasin desde arriba hacia abajo.
Es importante sealar que el ngulo de entrada y la direccin (desde abajo hacia arriba) es distinto que en los otros puntos, ya que lo que nos interesa es que los cabos queden mas profundos que el paso de sutura. As, cuando se forme el nudo, ser mas profundo, quedara enterrado y mantendr mas firme la sutura.
Es obligado que la dermis quede intacta.
Sutura intradrmica simple
Sutura intradrmica contnua
Suturas especiales
Sutura de esquina
Indicaciones:
Heridas con formaciones triangulares, melladas, con esquinas dbiles difciles de reparar.
Contraindicaciones:
Escasez de tejido bajo la dermis en esquina. Heridas sucias, con signos de infeccin, necrosis, mala vascularizacin.
Tcnica
Se introduce la aguja a travs de la dermis por el lado contrario al colgajo, a unos 0,5 cm de la esquina de la herida. La aguja pasara por la hipodermis de la esquina del colgajo, y atraviesa la herida hasta salir por la dermis del lado opuesto al punto de entrada.
As, los dos cabos salen al exterior de la herida por la zona opuesta al colgajo, y es aqu donde se realiza el nudo habitual. En el resto de la herida se usan los puntos discontinuos habituales u otros segn se decida.
Con este punto de sutura, se salvaguarda la esquina del colgajo, que no sufre lesin ni tensin.
La profundidad y la distancia de los puntos deben ser iguales, para evitar dismetras, y que los bordes queden mal aproximados.
Reparacin de orejas de perro
Indicaciones:
Cuando, tras la sutura, uno de los bordes queda mas largo que el otro, dejando una deformidad en forma de mameln terminal. En las laceraciones curvilneas.
Contraindicaciones: Heridas sucias, con signos de infeccin, necrosis, mala vascularizacin.
Tcnica
Es necesario resecar el mameln. Se hace el trazado de la incisin en una vertiente , despus de ponerla ligeramente tensa con las pinzas, o con un separador, siguiendo la direccin de la cicatriz.
Se hace una nueva incisin en la vertiente opuesta , tambin con la misma direccin que la cicatriz, paralela a la anterior. Se ha ampliado la zona de sutura, pero ahora sin deformidad.
Se termina la sutura con los puntos habituales.
Cierre en V - Y
Indicaciones:
Cierre de una herida en forma de V (triangular) con perdida de tejido o mrgenes no viables, en el colgajo.
Contraindicaciones: Heridas sucias, con signos de infeccin, necrosis, mala vascularizacin.
Tcnica
Cortar y desbridar el tejido que no es viable usando el bistur y traccionando con una pinza el extremo del colgajo.
Se colocan puntos simples en el extremo de la Y formada, creando de este modo una nueva esquina pero ya de tejido viable. En esta zona se coloca un punto de esquina (ya comentado).
Y puntos simples para terminar de cerrar.
Complicaciones de las suturas
Hemorragia intra-postoperatoria: Para evitarla debe usarse un vasoconstrictor siempre que sea posible, o isquemia digital. Se pueden usar la ligadura de vasos, el bistur de coagulacin, etc. si fuese necesario. Hematoma-seroma: Por una deficiente aproximacin de tejidos dejando espacios muertos bajo la capa superficial. Van a distorsionar la herida, y pueden llegar a infectarse. Debe evitarse aproximando correctamente el tejido en toda su profundidad. Es especialmente importante considerar cuando se debe usar una sutura intradrmica, que evita dejar huecos. Infeccin: Tanto del tejido, como de los bordes, puede llegar a evitar la cicatrizacin correcta. Se debe evitar prestando atencin a la asepsia antes de proceder con la sutura.
Dehiscencia: Por una incorrecta aproximacin de bordes, por la retirada precoz de los puntos o por el uso de un material inadecuado (sutura demasiado fina, etc). Puede llegar a requerir una intervencin quirrgica. Granuloma: Producido por reaccin del individuo con el material de sutura. Debe retirarse este, y tratar de limpiar y volver a cerrar la herida. Necrosis: Por excesiva tensin de los puntos, que dificultan la circulacin. El proceso de reepitelizacion requiere un adecuado aporte vascular. Es necesario desbridar, tratar como una herida sucia, y vigilar por si se agrava: infeccin necrotizante, necrosis de tejidos profundos, etc.
Hiperpigmentacin: Se debe tratar de evitar recomendando al paciente que proteja la cicatriz del sol durante al menos un ao. El uso de protectores solares, har que la nueva piel tenga una pigmentacin no excesiva. Cicatriz hipertrfica: Prominente, pero que respeta los limites de la cicatriz. Suele ser necesaria la derivacin para ciruga. Cicatriz queloidea: No respeta lmites. Como tratamiento paliativo estn las infiltraciones con corticoides, parches de presin, etc. La piel de los varones negros, es muy propensa a este tipo de cicatriz.
Errores frecuentes
Incorrecta asepsia durante el proceso. Pinchazos accidentales por no mantener controlada la aguja.
Tras la sutura
El tiempo para la retirada de los puntos depende del lugar donde esta la herida, del tipo de hilo/material emplead.
Cuello-cara: hilo fino de 4:0 - 4-6 das.
Tronco, extremidades: hilo de 3:0 a 4:0 - 8-10 das.
Extraccin de la sutura
Se usa para retirar puntos una pinza y una hoja de bistur.
Debe recomendarse al paciente que mantenga seca y limpia la herida, y protegida del sol durante los prximos 6-12 meses. Indicacin vacuna antitetnica
bibliografia
Libro cirugia oral http://books.google.com.co/books?id=ELp5cLHyM68C&pg=PA 50&lpg=PA50&dq=colgajos+en+cirugia+oral&source=bl&ots=g zXAMSUmcp&sig=icX-tEKMzoBnX_ggMwU6aXHD8U&hl=es&ei=_vR_TvXxPITEgQe
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