FACULTAD DE HUMANIDADES

ESCUELA ACADÉMICO PROFESIONAL DE PSICOLOGÍA

DIAGNÓSTICO E INFORME
PSICOLÓGICO
CASO : xxxxxxx

ESTUDIANTE : xxxxxxxx

Año
DIAGNÓSTICO E INFORME PSICOLÓGICO
Datos de Filiación
 Apellidos y Nombres : xxx
 Edad : xxx
 Sexo : xxx.
 Fecha de Nacimiento : xxx
 Lugar de Nacimiento : xxx
 Número de Hermanos : xxx
 Lugar entre Hermanos : xxx
 Grado de Instrucción : xxx

Motivo de Consulta
 El paciente manifiesta: “xxxxxxxxx”.
Problema Actual
Antecedentes de Importancia
Tipos de emociones

Hipótesis
Instrumentos
 Análisis de Resultados

Inteligencia Personalidad
 Diagnóstico Funcional
La evaluada natural de Bagua-Amazonas de 21 años de edad, debido a las distintas situaciones que ha tenido que vivenciar, la convivencia con sus
padres, ya que esta ha sido conflictiva por diversas razones, la más frecuente era porque ella deseaba salir de fiesta con sus amigos pero sus padres
no se lo permitían, por el cual se escapaba de casa sin que sus padres se dieran cuenta y cuando esto ocurría surgían los problemas, la castigaban y
gritaban, ante esto la evaluada desarrolló una actitud de resentimiento hacía sus padres, sintiéndose triste y frustrada. Así mismo, anteriormente
estudió una carrera técnica que dejó inconclusa. Cambió de residencia por primera vez hace 8 meses por motivo de estudios a la ciudad de
Chiclayo, vive sola en una habitación alquilada y no tiene familiares en la ciudad donde se encuentra, por lo que le ha costado adaptarse a este
nuevo cambio, Por último, este problema se presenta desde que ha retomado sus estudios después de mucho tiempo, por ello, le resulta muy difícil
reintegrarse y adaptarse a las enseñanzas de esta nueva etapa. Estas circunstancias han ocasionado una ansiedad generalizada, sentimientos de
tristeza, preocupación, cambios repentinos de humor, insomnio, dolores de cabeza y espalda de forma repetitiva, frustración si las cosas no le salen
bien. Ante lo mencionado el paciente ha desarrollado un trastorno de ansiedad generalizada de la personalidad (F41.1), predominando un estilo de
comunicación lírico de fase oral secundaria y una estructura de la personalidad de tipo neurótico.

Si la evaluada decidiera llevar una terapia cognitivo conductual para mejor su problema en un periodo de largo plazo su sintomatología presentada
disminuirá notablemente, por lo que aprendería a manejar sus emociones, así mismo, por fin superaría su problema y se enfocaría en vivir su
presente, De forma contraria, si no opta llevar tratamiento, su sintomatología cada vez va ir aumentando, debido a que llegará a un punto donde
habrá un completo descontrol de ello, por ende, empeoraría.
Diagnóstico Multiaxial
 Pronóstico
Si la paciente llegaría a recibir un tratamiento adecuado cabe la posibilidad de reducir los síntomas que afectan su vida
personal, de tal manera que pueda aprender a controlar el trastorno de ansiedad generalizada y encontrar maneras de
intervenir en las preocupaciones, teniendo a su vez como resultado, mejorar la funcionalidad cotidiana en el hogar, la
universidad, las relaciones y las situaciones sociales, identificar sus temores y pensamientos, estar más consciente de cómo
las preocupaciones te afectan a ti y a tu comportamiento. Logrando a su vez que la evaluada se sienta bien consigo misma,
como también con las personas que se rodea, obteniendo una mejora en su vida cotidiana para obtener una vida próspera.

Por otro lado, en caso de que la evaluada no llegara a recibir un tratamiento, probablemente su situación actual empeore y
pueda desencadenar otras patologías o comportamientos inadecuados, afectándose a sí misma, como también a las personas
de su entorno, la capacidad de realizar sus actividades estudiantiles disminuiría. Seguirá viéndose afectada por sus
sintomatologías, puesto que irán en aumento y esto se verá reflejado en su salud mental, sus relaciones interpersonales,
afectándola en los diferentes ámbitos de su vida, de tal manera que no pueda tener una vida próspera y saludable.
 Recomendaciones

• Se le recomienda que lleve una terapia cognitivo conductual, ya que le ayudará a tomar
conciencia de pensamientos imprecisos o negativos para que pueda visualizar situaciones
exigentes con mayor claridad y responder en situaciones cotidianas a ellas de forma más
eficaz. La también llamada terapia conversacional, puede ser útil para el trastorno de
ansiedad por enfermedad.
 Propuesta de intervención

El método que se utilizará será terapia cognitivo - conductual, este tratamiento es una forma de psicoterapia que se
utiliza para tratar una variedad de trastornos mentales y emocionales, incluyendo la depresión, la ansiedad, los
trastornos de alimentación y muchos otros. La TCC se basa en la premisa de que nuestros pensamientos, emociones y
comportamientos están interrelacionados y que los patrones de pensamiento negativos o irracionales pueden contribuir
a los problemas emocionales.

El objetivo primordial de la terapia cognitivo-conductual es identificar y modificar los patrones de pensamiento

negativos o distorsionados y sustituirlos por pensamientos más realistas y beneficiosos. La terapia se centra en el aquí
y ahora, y los terapeutas de TCC trabajan en estrecha colaboración con los clientes para ayudarles a comprender cómo
sus pensamientos influyen en sus sentimientos y comportamientos.

Este plan de intervención va a constar de 4 sesiones, que tendrá como finalidad poder disminuir el trastorno de
ansiedad generalizada, llegando a obtener cambios que sean favorables para la paciente.
 Objetivo general

• Proporcionar estrategias para ayudar a reducir los signos y síntomas del

problema a través de un enfoque cognitivo-conductual.
 RESUMEN DE SESIONES

N° Denominación de la actividad Objetivo Duración

01 Desafiando Creencias Irreales a Aplicar la técnica de reestructuración 40 min.
través de la Reestructuración cognitiva para identificar y modificar
Cognitiva. creencias irracionales.
02 Fortaleciendo la Autoestima con Promover la valoración positiva de sí 40 min.
Flexibilidad Cognitiva y Auto- mismo mediante la técnica de
Observación Positiva. flexibilidad cognitiva y auto-
observación.
03 Potenciando Decisiones Sabias a Emplear la técnica de solución de 40 min.
través de la Maestría en Solución problemas para resolver situaciones
de Problemas. problemáticas y potenciar la toma de
decisiones.
04 Dominio Personal a través del Potenciar el control de las emociones 40 min.
Entrenamiento Asertivo. por medio de la técnica del
entrenamiento asertivo.
 DESARROLLO DE SESIONES

Desafiando Creencias Irreales a través de la Reestructuración Cognitiva

Inicio Se dará la bienvenida al paciente y se mencionará el objetivo de la sesión. Así mismo, se aplicará
un ejercicio de respiración, acompañado cono música relajante, con el propósito de inducir al
examinado en un estado de serenidad y concentración.

Desarrollo Continuando con la sesión, desarrollaremos la siguiente estrategia denominada “Identificación de

pensamientos irracionales o negativos” así mismo, la estrategia “Detectar pensamientos
alternativos”.

Cierre Para dar por concluida la sesión, se le preguntará ¿Qué aprendió de la sesión? Y la facilitadora se
despedirá.
Descripción de la actividad • “Identificación de pensamientos irracionales o negativos”
Se indicará al examinado que mencione pensamientos que presenta con frecuencia. En seguida,
se realizará una serie de preguntas con la finalidad de tener un mayor conocimiento respecto al
inicio y mantenimiento de los pensamientos disfuncionales. Según lo que exprese el paciente, se
propondrán las interrogantes: ¿Desde cuando tienes esos pensamientos?, ¿Qué te conduce a
pesar de esa manera?.
• “Detectar pensamiento alternativos”
El examinador entregará un papelote con plumones, en donde la paciente tendrá que anotar
pensamientos positivos y racionales acerca de sí mismo y de su entorno. Luego, tendrá que
leerlos en voz alta.

Materiales Tiempo
Papelote y plumones 40 min
 Fortaleciendo la Autoestima con Flexibilidad Cognitiva y Auto-Observación Positiva
Inicio Se dará la bienvenida y se manifestará el objetivo de la sesión. Enseguida, se aplicará un ejercicio de
relajación.
Desarrollo Posteriormente, continuando con la sesión, desarrollaremos la siguiente estrategia denominada “Hablar
con los pensamientos” así mismo, la estrategia “Propuesta de pensamientos que fomentan estigma
propio”.
Cierre Para dar por concluida la sesión, se le preguntará ¿Qué aprendió de la sesión?, seguidamente se generará
una discusión para flexibilizar los pensamientos negativos a unos más positivos para fomentar la estima
propia y luego, la facilitadora se despedirá.
Descripción de la actividad • “Hablar con los pensamientos”
El examinador dirá lo siguiente: “Cuando te sientas ansioso, pregúntate a ti mismo lo que estás pensando
acerca de tu persona. Entonces trata de hablarle al pensamiento que te está molestando o hiriendo. En
seguida, se explicará sobre el método A-B-C-D, el cual consiste en lo siguiente:
A es el evento activante, es decir, lo que sucedió.
B es el pensamiento que estás teniendo; es decir, lo que te dices a ti mismo acerca de tu valoración
personal.
C es la consecuencia del pensamiento; es decir, el sentimiento que tienes como resultado de tu
pensamiento.
D es la forma en que discutes, debates o le hablas a tu pensamiento. (Esto implica que se reten los
pensamientos negativos y se generen pensamientos alternos positivos acerca de imagen personal).
Después, para mayor entendimiento explicará con un ejemplo la técnica ya mencionada.
• “Propuesta de pensamientos que fomentan estigma propio”
El examinador mostrará una serie de pensamientos que comúnmente tienen las personas ansiosas y
contribuyen a dañar su autoestima. A continuación, se presenta la lista de pensamientos:
Soy malo - Soy inútil - Nadie me quiere - Soy feo - Nunca podré ser feliz.
Así mismo, seguido de cada idea se plantean pensamientos flexibles, los cuales contribuyan a un
reconocimiento positivo de sí mismo.

Materiales Tiempo
Ninguno 40 min
 Potenciando Decisiones Sabias a través de la Maestría en Solución de Problemas
Inicio Se iniciará la sesión conversando sobre las mejoras que se han percibido en su vida en las últimas dos
semanas. Seguidamente la facilitadora invitará a realizar los siguientes ejercicios de relajación por tensión y
distensión.
Desarrollo Continuando con la sesión, desarrollaremos la siguiente estrategia denominada “Identificar el problema” así
mismo, la estrategia “Lluvia de ideas con diferentes alternativas para solucionar el problema”.
Cierre Para dar por concluida la sesión, se le preguntará ¿Qué aprendió de la sesión? Y la facilitadora se despedirá.
Descripción de la actividad • “Identificar el problema”
Se indicará que este proceso iniciará con la identificación del problema y de su gravedad para posteriormente
preguntar ¿Cómo definiría usted un problema?, asimismo, se indicará que un problema es según el
Diccionario de la lengua española menciona: “Conjunto de hechos o circunstancias que dificultan la
consecución de algún fin”. Seguidamente se otorgará la guía necesaria para que llegue a la reflexión de que
existen diferentes tipos de problemas según su gravedad y que estos son una cuestión cotidiana que siempre
tiene solución; por ejemplo, se le preguntará ¿Cuán grave es el problema de elegir como vestirse cada día?
Cuando el participante le asigne el nivel de gravedad se analizará esto con él, explicándole que los problemas
nos parecen menos graves cuando ya sabemos que solución podemos darle o es algo que enfrentamos
cotidianamente.
Después de dialogar se le solicitará que, en hoja anote como subtítulo “El Problema y su Gravedad”
escribiendo debajo brevemente 2 problemas que tiene actualmente y que indique su nivel de gravedad, en
una escala de 0 (nada) a 10 (muchísimo). Cuando se finalice esta actividad se deberá informar a la facilitadora
para poder continuar con este proceso.
Los siguientes pasos se aplicarán primero con el problema de menor gravedad, luego con el de mayor
gravedad.
• “Lluvia de ideas con diferentes alternativas para solucionar el problema”
Posteriormente, en una nueva hoja después de anotar como subtítulo “Maquina de soluciones alternativas”,
se solicitará que escriba el mayor número posibles de soluciones alternativas que se le vengan a la mente ante
el problema tomando en cuenta que deben ser diferentes a su solución habitual y que lo importante es la
cantidad y no la calidad por tanto deberá escribir aun las que parezcan descabelladas; sin embargo, deberán
ser concretas.

Materiales Tiempo
Ninguno 40 min
 Dominio Personal a través del Entrenamiento Asertivo
Inicio Se iniciará la sesión conversando sobre los resultados que el participante está percibiendo al
aplicar las soluciones trabajadas en la sesión pasada considerando también los ejercicios de
tensión y distención muscular que se proporcionaron de forma tal que, se podrá conocer en qué
medida han contribuido a su relajación muscular y disminución de preocupaciones.
Desarrollo Continuando con la sesión, la facilitadora lo invitará a realizar los siguientes ejercicios de
relajación progresiva en su forma abreviada

Cierre Para dar por concluida la sesión, se le se le presentará una analogía, seguidamente se le
preguntará ¿Cómo se siente? ¿Tiene alguna pregunta?.
Descripción de la actividad se le solicitará doblar a la mitad una hoja en posición horizontal para luego detectar y escribir en
un listado aquellos pensamientos que generan, mantienen o incrementan sus emociones
negativas; y le ocasionan sentimientos de tristeza, enfadado, ansiedad, temor, etc. Luego, se
socializará cada pensamiento de modo tal que el participante los reemplazará por pensamientos
positivos escribiéndolos en la otra mitad de la hoja frente a los negativos.
Se solicitará que en otra hoja escriba un listado de las actividades que más le gusta realizar,
puesto que está información será útil para la siguiente actividad.
Luego, de haber reconocido los pensamientos negativos, se indica que cada vez que aparezcan él
podrá gritar interiormente (o en voz alta), frases como: “¡Ya basta!” “¡Pará de una vez!” “¡No voy
a pensar más en eso!”. Después, se procederá a sustituirla con distracciones tales como las que
se encuentran en la lista que elaboro previamente (cantar, hablar con alguien, cocinar, pasear,
etc.); asimismo se recalca que también se pueden reemplazar con pensamientos positivos tales
como mensajes que sean agradables y reconfortantes e incluso, podrá elaborar afirmaciones
propias y repetirlas una y otra vez; por ejemplo, “toda está bien”, “no pasa nada, todo se
soluciona”, “cuando llegue el momento, lo sabré resolver”. Esta actividad se practicará con el
participante dos veces hasta que él la haya entendido y este seguro de dominarla
Materiales Tiempo
Ninguno 40 min