Traumatismo
Traumatismo craneoencefálico
• Lesiones intracraneales. En todo paciente con traumatismo
craneoencefálico cerrado significativo se solicita CT (calificación
de GCS < 14), lo que permite identificar y cuantificar las lesiones
intracraneales.
• Los pacientes con hemorragia intracraneal, incluidos aquellos con
hematoma epidural, hematoma subdural, hemorragia subaracnoidea,
hematoma intracerebral o contusión y lesión axonal difusa, se
hospitalizan
• En personas con resultados anormales en la CT y calificaciones de GCS
≤ 8 debe medirse la presión intracraneal (ICP, intracranial pressure)
con dispositivos intraparenquimatosos de fibra óptica o catéteres
intraventriculares
• Se cree que una ICP de 10 mmHg se encuentra en el límite superior
normal, pero no se inicia tratamiento hasta que se encuentra > 20
mmHg.
•.
• Las indicaciones para la intervención quirúrgica para retirar
hematomas que ocupan espacio se basan en:
• el volumen del coágulo
• cantidad de desplazamiento de la línea media,
• ubicación del coágulo
• calificación GCS e ICP
• Aquellos con fracturas expuestas o deprimidas de cráneo, con o sin
afectación de los senos venosos, pueden requerir intervención
quirúrgica
• Las lesiones penetrantes de cráneo exigen una intervención quirúrgica
para controlar la hemorragia, evacuación de sangre, fijación de la
fractura de cráneo o desbridamiento
• La evolución clínica típica de un hematoma epidural es la pérdida
inicial del estado de conciencia, un estado de lucidez, pérdida
recurrente del estado de alerta con pupilas fijas y dilatadas
ipsolaterales.
• La descompresión de hematomas subdurales puede postergarse, pero
la de los epidurales obliga a evacuarlos en término de 70 min
• El objetivo de la reanimación y tratamiento en pacientes con lesiones
cefálicas es evitar la hipotensión (presión arterial sistólica < 100
mmHg) e hipoxia (presión parcial de oxígeno arterial < 60 o saturación
arterial de oxígeno < 90)
• Por lo tanto, la atención se centra en la conservación de la perfusión
cerebral, más que en la simple reducción de la ICP. Los esfuerzos de
reanimación se dirigen a mantener un estado de euvolemia con una
presión arterial sistólica > 100 mmHg.
• La presión de perfusión cerebral (CPP, cerebral perfusion pressure)
equivale a la presión arterial media menos la ICP, con un valor ideal >
50 mmHg. La CPP puede incrementarse al reducir la ICP o elevar la
presión arterial media
Traumatismo de tórax
• Se entiende por traumatismo torácico al cuadro agudo provocado por
una causa externa y súbita que afecta a la caja torácica, a su
continente, o a ambos. Aunque las lesiones de causa iatrogénica
puedan ocasionar cuadros similares, no se las incluye como
traumatismos de tórax
• se ha dividido al traumatismo torácico en abierto o cerrado según
exista o no solución de continuidad en la pared del tórax.
• Si no afecta la integridad de la pleura parietal, se lo conoce como no
penetrante, mientras que es penetrante si llega a la cavidad pleural.
• Perforante es aquel que presenta herida de entrada y salida.
• De acuerdo con las asociaciones lesiónales, se lo clasifica también en
torácico puro, toracoabdominal, cervicotorácico o torácico en
politraumatismo
Epidemiología y etiología.
• En el 15 % de los accidentes existe algún traumatismo del tórax, puro
o asociado a otras lesiones, cifra que aumenta al 25 % si se considera
a los muertos por accidentes.
• Alrededor del 20 % de los traumatismos torácicos son fatales. Toda
asociación de un traumatismo torácico con otras lesiones incrementa
el riesgo de muerte.
• Las lesiones asociadas de peor pronóstico son las craneoencefálicas
(81 % de las muertes) y las cervicales.
• El 70 % de los traumatismos cerrados se origina en accidentes de
tránsito, distribuyéndose el resto entre caídas de altura (10 %),
aplastamientos o derrumbes (10 %) y golpes varios (10 %). En la vida
civil, las heridas penetrantes representan más del 60 % de los
traumatismos torácicos. Aproximadamente la mitad de ellas son por
arma de fuego y la otra mitad por arma blanca
• Patología. Las lesiones pueden clasificarse en frecuentes, de
frecuencia intermedia y poco frecuentes
• Hemotórax y hemoneumotórax. El hemotórax es la acumulación de
sangre en el espacio pleural; está presente en más del 90 % de los
traumatismos, solo o asociado a neumotorax. La sangre puede
provenir de una herida pulmonar o de un vaso de la circulación
menor o de la circulación sistémica (vasos intercostales, mamaria
interna, etc.). La presencia de aire en la cavidad pleural se debe
usualmente a una efracción del pulmón
• Lesiones pulmonares, se distinguen dos tipos de lesiones según haya
o no alteración de la viscera:
• Heridas y desgarros. Las heridas son producidas por arma blanca o proyectil.
Las de arma blanca presentan un borde cortante, limpio, y si no llegan al hilio
son de evolución favorable. Las perforantes por arma de fuego suelen ser
puntifórmes en su ingreso y desfloradas en el orificio de salida, que a menudo
es el que sangra en el momento de la operación. El trayecto intrapulmonar
del proyectil habitualmente queda ocupado por un hematoma. La posibilidad
de una lesión en el hilio o del mediastino o aun contralateral es mayor en las
heridas
• Contusiones. La contusión pulmonar se asocia a las contusiones
torácicas y se caracteriza por derrames hemorrágicos dentro del
parénquima pulmonar, de formas y tamaño variables. Coexiste
hemoptisis. Los hematomas pueden ser absorbidos en unos pocos
días, ser evacuados en una vómica o llevar a dificultad respiratoria por
edema intersticial e intraalveolar y alteraciones de la membrana
alveolocapilar
• Fracturas costales. La fractura traumática de una sola costilla es rara;
habitualmente se trata de dos o más y la línea fracturaría está ubicada
en las zonas laterales o anteriores del tórax por la menor cobertura
muscular. Las costillas más expuestas son la quinta, la sexta y la
séptima. Las más altas tienen buena protección muscular, por lo que
su fractura es rara.
• Los extremos fracturarios de la primera costilla pueden lesionar los
vasos subclavios o el plexo braquial.
• Cuando las fracturas ocurren desde la novena costilla hacia abajo
existe la posibilidad de lesión del diafragma y de una hernia de las
vísceras abdominales. Si son posteriores y muy bajas (de las tres
últimas costillas) puede asociarse daño renal.
• La fractura o las fracturas ocurridas pueden permanecer en su lugar o
desplazarse hacia el interior de la caja torácica ocasionando
hemotórax, neumotorax o herida del pulmón.
• En alrededor de un tercio de las contusiones las fracturas se producen
en doble arco y afectan dos o más costillas próximas; esto puede
determinar respiración paradójica, también llamada tórax inestable o
volet costal
• Enfisema subcutáneo. Es la presencia de aire en el tejido celular
subcutáneo. Puede ser localizado, alrededor de una herida
penetrante o de un tubo de avenamiento pleural, o bien generalizado,
lo cual ocurre con cierta frecuencia en las contusiones con
hemoneumotórax o neumotorax hipertensivo.
• En estos casos el aire se origina en rupturas pulmonares, llega al
mediastino (neumomediastino) y desde ahí, a través de las vainas de
los vasos, a todo el organismo.
Diagnóstico. Manifestaciones clínicas
• El único signo siempre presente en todo traumatismo es el dolor, más
intenso en las contusiones con fracturas óseas que en las heridas.
• Los pacientes podrán llegar compensados o descompensados; esto
último es lo menos frecuente. Por lo tanto, en la mayoría habrá
tiempo para un buen examen que permita el diagnóstico de las
lesiones descriptas anteriormente.
• No obstante, un paciente compensado al comienzo puede luego
descompensar
• Cursan con insuficiencia respiratoria predominante el neumotorax
abierto, la respiración paradójica y el neumotorax hipertensivo.
• La simple inspección permite el diagnóstico de los dos primeros.
• El diagnóstico de neumotorax enfermo fatigado con el tórax
distendido, que retumba notablemente a la percusión, pero no deja
oír ruidos respiratorios".
• Ya hemos dicho que la presencia de hemoptisis indica lesión
pulmonar o, mucho más raramente, bronquial.
• La descompensación hemodinámica puede obedecer a dos grandes
causales: hipovolemia o taponamiento cardíaco.
• Si coexisten ambas, el taponamiento puede pasar inadvertido.
• El diagnóstico de hemotórax (con o sin aire) no es difícil con el
antecedente del traumatismo, la presencia de matidez la percusión y
el alejamiento del murmullo vesicular
• La sospecha de lesión cardiopericárdica nace cuando la zona pectoral
anterior, por dentro de ambas líneas hemiclaviculares, fue afectada
por el traumatismo.
• Se investigarán entonces los signos clínicos de taponamiento:
• elevación de la presión venosa central,
• taquicardia frecuentemente acompañada de pulso paradójico e hipotensión
arterial;
• ingurgitación yugular
• El paciente se encuentra pálido y sudoroso, acusa dolor torácico o
bien "ansiedad dolorosa" y difícilmente soporte la posición decúbito
dorsal, sino que sufre ortopnea o busca la posición sentada de
plegaria.
• No obstante, aproximadamente la mitad de los pacientes con lesión
cardiopericárdica no presentan, en el momento del ingreso, signos de
taponamiento, por lo cual toda lesión que afecte la región esternal o
sus inmediaciones deberá hacer sospechar, investigar y descartar
cualquier lesión de pericardio, corazón o grandes vasos
Indicaciones quirúrgicas
• El tratamiento inicial de los traumatismos torácicos ofrece tres
posibilidades:
• I. Pacientes compensados en los que el tratamiento sólo consistirá en
observación, kinesioterapia respiratoria y analgesia.
• Ejemplos de éstos son los traumatismos con fracturas de dos o tres
costillas, sin desplazamiento ni repercusión pleural.
• II. Pacientes compensados en los que la naturaleza de las lesiones, sin
poner en riesgo la vida, exige conductas activas para una mejor y más
rápida restitución anatomofuncional.
• Podrán utilizarse procedimientos menores o mayores.
• Ejemplos son una herida lateral por arma blanca con hemotórax de
Grado II o fracturas costales con hemoneumotórax.
• III. Pacientes descompensados en los que mediante procedimientos
quirúrgicos menores o mayores, o con la ayuda de asistencia
respiratoria mecánica o ambos, se pretende evitar el riesgo de
muerte.
• Ejemplos son una herida cardiopericárdica o un aplastamiento
torácico con respiración paradójica e insuficiencia respiratoria
