SHOCK- atls
Dr. Moises Abraham Castellanos Dominguez
• EL PASO INICIAL EN EL SHOCK ES RECONOCER
SU PRESENCIA
• Se define shock como una anormalidad del
sistema circulatorio que produce la
inadecuada perfusión de órganos y
oxigenación de tejidos.
• El SEGUNDO PASO EN EL MANEJO INICIAL DEL
SHOCK ES IDENTIFICAR LA CAUSA PROBABLE
DEL ESTADO DE SHOCK
• Si bien lo más frecuente es que sea
hipovolémico, también puede sufrir un
shock cardiogénico o neurogénico
LA HEMORRAGIA ES LA
CAUSA MÁS COMÚN DEL
SHOCK EN EL PACIENTE
TRAUMATIZADO
Volumen
Frecuencia Volumen
Minuto
Cardíaca
(Lts / min)
sistólico
CONTRACTILIDAD
PRECARGA POSTCARGA
MIOCARDICA
• Las respuestas circulatorias tempranas a la
perdida de sangre SON COMPENSATORIAS (la
vasoconstricción progresiva de circulación
visceral, muscular y cutánea preserva el flujo
de sangre a los riñones, al corazón y al
cerebro)
• La respuesta a la pérdida aguda del volumen
circulante es un AUMENTO EN LA
FRECUENCIA CARDIACA (señal mas
temprana del estado de shock)
También se produce la liberación de
catecolaminas endógenas, aumentando la
resistencia periférica, mecanismo que
conserva el retorno venoso hasta cierto
punto.
EL MÉTODO MÁS EFECTIVO DE RESTAURACIÓN DEL GASTO
CARDÍACO ADECUADO Y LA PERFUSIÓN FINAL DE LOS
ÓRGANOS ES RESTAURAR EL RETORNO VENOSO A NORMAL
A TRAVÉS DE LA RESTITUCIÓN DE VOLUMEN
• A nivel celular, las células inadecuadamente
perfundidas y oxigenadas cambian a un
metabolismo anaeróbico para la producción de
energía, pero que lleva a la formación de ácido
láctico y el desarrollo de acidosis metabólica,
cuya acumulación termina desencadenando la
muerte celular.
¿Está el paciente en SHOCK?
Después de haber asegurado la vía aérea y una ventilación
adecuada, es importante realizar la evaluación cuidadosa
del estado circulatorio del paciente, para identificar
manifestaciones tempranas del SHOCK
¡ EL PACIENTE TIENE
120/80 !
ERROR
Los mecanismos
compensatorios pueden
evitar una caída
mensurable en la presión
sistólica de hasta un
30% del volumen
perdido por el paciente
En la mayoría de los adultos, la taquicardia y
la vasoconstricción cutánea son las típicas
respuestas fisiológicas tempranas a la
pérdida de volumen.
CUALQUIER PACIENTE LESIONADO QUE ESTÁ
FRÍO Y TAQUICÁRDICO DEBE
CONSIDERARSE EN SHOCK HASTA QUE SE
DEMUESTRE LO CONTRARIO
Recordar que la frecuencia cardíaca varía con la edad.
(ej.: en niño, taquicardia es mayor a 160)
Los valores de laboratorio para hematocrito o
hemoglobina no son confiables para establecer el
diagnóstico de Shock (una pérdida masiva puede
provocar un ligero descenso del hematocrito)
• SHOCK HEMORRÁGICO
• Es la causa más común del estado de
shock luego de una lesión.
• El enfoque primario es identificar y
detener la hemorragia rápidamente
• SHOCK N O HEMORRÁGICO
• Shock Cardiogénico
• 🞄 La disfunción miocárdica puede ser
causada por una contusión miocárdica,
por un taponamiento cardíaco, por una
embolia aérea, o un infarto de
miocardio.
• 🞄 Debe sospecharse cuando el
mecanismo de lesión al tórax es la
desaceleración rápida.
• 🞄 LA PRESENCIA DE TAQUICARDIA,
RUIDOS CARDÍACOS APAGADOS E
INGURGITACIÓN YUGULAR CON
HIPOTENSIÓN RESISTENTE A LA
REPOSICIÓN DE LÍQUIDOS, SUGIEREN
TAPONAMIENTO CARDÍACO .
• Éste se desarrolla cuando entra aire al
espacio pleural, pero un mecanismo
de válvula previene su escape. La
presión intrapleural se incrementa
causando un colapso pulmonar total y
una desviación del mediastino hacia el
lado opuesto, con el consecuente
Neumotórax a impedimento del retorno venoso y la
disminución del gasto cardíaco.
Tensión • LA PRESENCIA DE DIFICULTAD
RESPIRATORIA AGUDA, ENFISEMA
SUBCUTANEO, AUSENCIA DE RUIDOS
RESPIRATORIOS, LA HIPERSONORIDAD
A LA PERCUSIÓN Y LA DESVIACIÓN
TRAQUEAL SUSTENTAN ESTE
DIAGNÓSTICO.
• SHOCK NEUROGÉNICO:
• La presencia de shock en un paciente con trauma
craneoencefálico requiere que se investigue su etiología por
causas distintas a la lesión intracraneal.
• El trauma raquimedular puede producir hipotensión por pérdida
del tono simpático (hipotensión sin taquicardia)
• SHOCK SÉPTICO
• Muy raro. Puede ocurrir en pacientes con trauma abdominal
penetrante y contaminación de la cavidad peritoneal
• Se define como una pérdida
aguda del volumen de sangre
circulante. (volemia total, aprox
5lts)
• Basado en los signos clínicos, la
clasificación de la hemorragia se
puede realizar en 4 grados
GRADO I GRADO II GRADO III GRADO IV
Pérdida Hasta 750ml 750-1000 1500-2000 >2000
sanguínea
Pérdida Hasta 15% 15%-30% 30%-40%· >40%
Sanguínea (%)
Frecuencia <100 100-120 120-140 >140
Cardiaca
TA Normal Normal Disminuida Disminuida
Presión de Pulso Normal o Disminuida Disminuida Disminuida
aumentada
Frecuencia 14-20 20-30 30-40 >35
Respiratoria
Diuresis >30 20-30 5-15 Insignificante
(ml/hora)
SNC Levemente Moderadamente Ansioso Confuso Confuso letárgico
ansioso Ansioso
Restitución de Cristaloides Cristaloides Cristaloides y Cristaloides y
Líquidos sangre Sangre
El diagnóstico y tratamiento del shock deben
realizarse simultáneamente.
EXAMEN FÍSICO
Vía Aérea y Ventilación
◦ Mantener vía aérea permeable y una adecuada
ventilación. Dar Oxígeno
Circulación
◦ Control de Hemorragias Evidentes (presión
directa)
◦ Establecimiento de acceso venoso y
reposición de
líquidos
• Déficit neurológico
• Determinar nivel de consciencia, motilidad ocular, respuesta
pupilar, la mejor función motora y el grado de sensibilidad.
• Esto evaluará la perfusión cerebral.
• Exposición
• Desvestir completamente al paciente para
examinarlo completamente.
• Evitar hipotermia
• Distensión Gástrica
• Esta puede ser la causa de una hipotensión inexplicada, de una
arritmia, o bradicardia, por excesiva estimulación vagal.
• Descomprimir con sonda nasogástrica
• Cateterización Vesical
• Monitorización del Gasto Urinario
• La mejor forma de hacerlo es
insertando dos catéteres
intravenosos periféricos de grueso
calibre (mínimo 16G) antes de
considerar la inserción de una vía
venosa central.
• Una vez establecido el acceso
venoso, se deben extraer muestras
de sangre para hacer tipificación y
pruebas cruzadas.
Para la resucitación inicial se
debe utilizar soluciones
isotónicas electrolíticas tibias
como el Ringer Lactato o la
solución salina normal.
TAN RÁPIDO COMO SEA
POSIBLE SE ADMINISTRA UN Una guía aproximada es
BOLO INICIAL DE LÍQUIDOS reemplazar cada mililitro de
DE 1 A 2 LITROS EN sangre perdida con 3ml de
ADULTOS O 20ML/KG PARA soluciones (regla de 3 por 1)
PEDIATRICOS
ES SUMAMENTE IMPORTANTE EVALUAR LA
RESPUESTA DEL PACIENTE A LA REANIMACIÓN
CON LÍQUIDOS Y TENER EVIDENCIAS DE UNA
ADECUADA PERFUSIÓN Y OXIGENACIÓN (EJ:
GASTO URINARIO, NIVEL DE CONSCIENCIA Y
PERFUSIÓN PERIFÉRICA)
LA INFUSIÓN PERSISTENTE DE GRANDES
VOLÚMENES DE LÍQUIDO PRETENDIENDO UNA
NORMALIZACIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL, NO
ES UN SUSTITUTO DEL CONTROL DEFINITIVO DE
LA HEMORRAGIA
La respuesta del paciente a la resucitación
inicial con líquidos es la clave para
determinar el tratamiento subsiguiente.
Hemodinámicamente Estables: pueden
presentar taquicardia, taquipnea, oliguria,
etc.
Hemodinámicamente Normal: presenta
signos de perfusión tisular adecuada
• RESPUESTA RÁPIDA
• Reaccionan positivamente al bolo inicial de
líquidos y se mantienen
hemodinámicamente normales después de
recibir la dosis inicial. Se puede reducir la
reposición de líquidos a una dosis de
mantenimiento.
• RESPUESTA TRANSITORIA
• Responden al bolo inicial, pero, una vez
que han disminuido los líquidos iniciales a
una dosis de mantenimiento, estos
pacientes empiezan a demostrar deterioro
en los índices de perfusión
• Permite identificar a los pacientes que
continúan sangrando
• RESPUESTA MÍNIMA
• La falta de respuesta a la administración de líquidos y de
sangre cuando el paciente está siendo tratado en el
departamento de emergencia, indica la necesidad de una
intervención definitiva e inmediata para controlar una
hemorragia exanguinante.
• Edad Avanzada
• El proceso de envejecimiento
produce una disminución
• relativa en la actividad
simpática.
• SON INCAPACES DE
INCREMENTAR SU
FRECUENCIA
CARDÍACA
• Tener en cuenta
medicación previa
(diuréticos
• Atletas
• Suelen presenta un aumento
del volumen sanguíneo entre
15-20%. Presentan un
extraordinaria capacidad de
compensar la hemorragia (la
respuesta usual a la
hipovolemia puede no
presentarse)
• Embarazo:
• La hipervolemia fisiológica en
el embarazo requiere de una
gran pérdida sanguínea para
que se manifiesten
anormalidades
• Hipotermia
“ATLS: soporte vital avanzado en Trauma para
Médicos”-º ACS, 8va edición
