CAPÍTULO 348: Pancreatitis

aguda y crónica Phil A. Hart;

PANCREAS Darwin L. Conwell; Somashekar
G. Krishna
GENERALIDADES
El páncreas secreta cada día 1 500 a 3 000 mL de líquido alcalino isoosmótico (pH >
8) que contiene unas 20 enzimas.
Las secreciones de esa glándula aportan las enzimas y el bicarbonato necesarios para
desempeñar la principal actividad digestiva del aparato gastrointestinal y generar un
pH óptimo para que tales enzimas funcionen.
Las secreciones del páncreas exocrino están altamente reguladas por el sistema
neurohormonal en forma de fases (cefálica, gástrica e intestinal).
El ácido gástrico es el estímulo para la
liberación de secretina de la mucosa
duodenal (células S) que activa la
secreción de agua y electrolitos de las
células canaliculares (ductales) del
páncreas.
La liberación de colecistocinina (CKK) de
la mucosa proximal del yeyuno y del
duodeno (células de Ito) es desencadenada
en gran medida por la acción de ácidos
grasos de cadena larga, aminoácidos
esenciales (triptófano, fenilalanina, valina,
metionina), y el propio ácido estomacal,
secreción de abundantes enzimas por parte
de las células acinares del páncreas.
La secreción inducida por la secretina y
CCK depende de las funciones permisivas
de las vías vagales aferentes y eferentes.
El páncreas secreta enzimas amilolíticas, lipolíticas y proteolíticas al interior de los
conductos.
Las enzimas amilolíticas, como la amilasa, hidrolizan almidón hasta la forma de
oligosacáridos y de disacárido maltosa.
Las enzimas lipolíticas incluyen lipasa, fosfolipasa A2 y colesterol esterasa.
Las sales biliares inhiben la lipasa en aislamiento, pero la colipasa, otro
constituyente de la secreción pancreática, se une a la lipasa e impide su inhibición.
Las sales biliares activan la fosfolipasa A y la colesterol esterasa.
Las enzimas proteolíticas incluyen las endopeptidasas (tripsina, quimotripsina) que
actúan en los enlaces peptídicos internos de proteínas y polipéptido.
AUTOPROTECCIÓN DEL
PÁNCREAS
El páncreas impide su propia digestión por mecanismos como:
1) el empacado de proteasas pancreáticas en la forma de (protoenzimas) precursoras;
2) la homeostasia de calcio intracelular
3) equilibrio acidobásico
4) la síntesis de inhibidores de proteasa, protectores
La pérdida de cualesquiera de los cuatro mecanismos de protección culmina en
una activación prematura de las enzimas, la autodigestión y la pancreatitis
aguda.
PANCREATITIS AGUDA
Los cálculos vesiculares siguen siendo la causa principal de pancreatitis aguda en
casi todas las series (30% a 60%).
 La fase inicial se caracteriza por activación de enzimas digestivas intrapancreáticas y daño de células
acinares.
 segunda fase de la pancreatitis comprende la activación, quimoatracción y secuestro de leucocitos y
macrófagos en el páncreas, con lo cual se intensifica la reacción inflamatoria en el interior de la
glándula.
 Tercera fase de la pancreatitis proviene de los efectos de enzimas proteolíticas y citocinas activadas,
liberadas por el páncreas inflamado en órganos distantes. Las enzimas proteolíticas activadas,
digieren la membrana celular y causan proteólisis, edema, hemorragia intersticial, daño vascular, y
necrosis de las variedades coagulativa, grasa y de células del parénquima.
ESTUDIO DEL PACIENTE
Dolor abdominal: principal síntoma de la pancreatitis aguda. Varía desde una
molestia leve hasta un dolor intenso, constante e incapacitante. En forma
característica, el dolor constante y terebrante (perforante) se sitúa en el
epigastrio y puede irradiarse al dorso, el tórax, los flancos y la mitad inferior
del vientre.
náusea, vómito y distensión abdominal por hipomotilidad gástrica e intestinal
En la exploración física se advierte por lo regular que el paciente se encuentra en una
situación de angustia, adolorido y ansioso.
febrícula, taquicardia e hipotensión.
Es común la aparición de choque y puede ser resultado de:
 1) hipovolemia, como consecuencia de exudado de proteínas de sangre y plasma al espacio
retroperitone
 2) mayor formación y liberación de péptidos cinínicos que originan vasodilatación y mayor
permeabilidad vascular
 3) efectos sistémicos de enzimas proteolíticas y lipolíticas liberadas a la circulación.

La ictericia es rara, pero cuando aparece quizá es efecto de la compresión extrínseca

por edema peripancreático o por un tumor en la cabeza del páncreas u obstrucción
intraductal por un cálculo o lodo en el conducto biliar común.
En la mitad superior del abdomen, en
etapas ulteriores en la enfermedad (entre
la cuarta y sexta semanas) se advierte
pancreatomegalia, por la acumulación
aguda de líquido, necrosis tabicada o un
pseudoquiste pueden palparse en la
porción superior del abdomen en etapas
avanzadas de la evolución de la
enfermedad.
Puede aparecer una coloración azulada
pálida alrededor del ombligo (signo de
Cullen) como consecuencia del
hemoperitoneo y los flancos pueden
mostrar zonas de color
azuladorojizovioláceo o verde pardusco
(signo de Turner), que refleja la
catabolia hística de hemoglobina por
pancreatitis necrosante
ESTUDIOS DE LABORATORIO
Las concentraciones de amilasa y lipasa séricas que aumentan tres veces o más en
relación con los datos normales sustentan con solidez el diagnóstico, si se descartan
perforación intestinal, isquemia e infarto.
Después de tres a siete días, incluso con manifestaciones incesantes de pancreatitis,
las concentraciones séricas totales de amilasa tienden a normalizarse; sin embargo,
las concentraciones de lipasa pancreática pueden permanecer en puntos altos por
siete a 14 días.
Hay que observar que los incrementos de amilasa en suero y en orina aparecen en
muchas situaciones diferentes de la pancreatitis (cap. 347, cuadro 347–2).
Como aspecto importante, las personas con acidemia (pH arterial ≤ 7.32) pueden presentar incrementos espurios de la
amilasa sérica. Este dato explica por qué las personas con cetoacidosis diabética pueden mostrar incrementos marcados
de la amilasa sérica sin otras manifestaciones de pancreatitis aguda. Por otro lado, la concentración sérica de amilasa
algunas veces es muy reducida cuando existe hipertrigliceridemia pronunciada. La actividad de la lipasa sérica
aumenta en paralelo con la actividad de la amilasa y es más específica que la de esta última, lo que la convierte en la
prueba de elección. La medición de la lipasa sérica puede ser útil para diferenciar causas pancreáticas de la
hiperamilasemia de las no pancreáticas. La leucocitosis (15 000 a 20 000 leucocitos/μL) aparece frecuentemente. Los
individuos con la enfermedad más grave pueden tener hemoconcentración con valores de hematocrito > 44%,
hiperazoemia prerrenal o ambas entidades, con una concentración de BUN >22 mg/100 mL, que es consecuencia de la
pérdida de plasma en el espacio retroperitoneal y la cavidad peritoneal. La hemoconcentración puede ser el signo
indicador de enfermedad más grave, en tanto que la hiperazoemia es un factor notable de riesgo de mortalidad. La
hiperglucemia es frecuente y proviene de múltiples factores como son disminución de la liberación de insulina e
incremento de la de glucagón y la mayor generación de glucocorticoides y catecolaminas suprarrenales. La
hipocalcemia se observa en casi 25% de los pacientes y no se conoce en detalle su patogenia. Estudios tempranos
sugirieron que se trastornaba la respuesta de la glándula paratiroides ante la disminución de calcio sérico, pero
observaciones ulteriores no lo han confirmado. En ocasiones hay saponificación intraperitoneal del calcio por acción
de ácidos grasos en áreas de necrosis grasa, con disolución o suspensión de grandes cantidades (incluso 6.0 g) en el
líquido ascítico. Tal “formación de jabón” también puede ser notable en pacientes con pancreatitis, hipocalcemia leve y
con escasa o nula ascitis manifiesta.
La hiperbilirrubinemia (bilirrubina sérica > 4.0 mg/100 mL) se observa en alrededor de 10% de los pacientes. Sin embargo, la
ictericia es transitoria y las concentraciones de bilirrubina sérica vuelven a lo normal en cuatro a siete días. También hay un
incremento transitorio de las concentraciones de fosfatasa alcalina y transaminasas, paralelo al de las cifras de bilirrubina
sérica. Las elevaciones de la alanina aminotransferasa (ALT) por arriba del triple del límite superior normal casi siempre se
acompañan de un cálculo como causa en los pacientes con pancreatitis aguda. En promedio, 5% a 10% de los pacientes tiene
hipoxemia (PO2 arterial ≤ 60 mmHg) que puede anticipar el inicio de ARDS. Por último, el electrocardiograma muestra en
ocasiones trazos anormales en la pancreatitis aguda, con trastornos del segmento ST y la onda T, que simulan la isquemia del
miocardio. En la sala de urgencias se recomienda la práctica de una ecografía abdominal como modalidad diagnóstica inicial,
y es más útil para identificar litiasis vesicular y valorar la cabeza del páncreas. Los criterios de Atlanta revisados han
destacado con nitidez las características morfológicas de la pancreatitis aguda en una imagen de CT: 1) pancreatitis
intersticial; 2) pancreatitis necrosante; 3) cúmulos de líquidos en forma aguda en páncreas; 4) pseudoquiste pancreático; 5)
cúmulo necrótico agudo (ANC), y 6) necrosis pancreática tabicada (WON) (cuadro 348–2 y fig. 348–1). Los estudios
radiológicos útiles en el diagnóstico de pancreatitis aguda se exponen en el capítulo 347 y en el cuadro 347–1. Evolución de
los cambios de la pancreatitis necrosante aguda en la CT. A . CT de abdomen sin medio de contraste IV realizada al ingreso de
un paciente con pancreatitis aguda por cálculos biliares que revela adherencias peripancreáticas leves. B. CT de abdomen con
medio de contraste en el mismo paciente una semana después de su ingreso que muestra necrosis intrapancreática extensa y
que se manifiesta por ausencia de realce del contraste en el cuerpo del páncreas y un realce mínimo en la porción más distal
de la cola pancreática. C . CT de abdomen con medio de contraste obtenida en el mismo paciente dos semanas después de su
ingreso; se observa la acumulación de líquido heterogéneo y semiorganizado que se conoce como acumulación necrótica
aguda.
En esta imagen se identifica un área pequeña de parénquima pancreático viable en la
cola del páncreas. D . CT de abdomen con medio de contraste efectuada en el mismo
paciente cinco semanas después de su ingreso; se reconoce una acumulación de
líquido bien encapsulada que sustituye al páncreas y se conoce como necrosis
tabicada.
DIAGNÓSTICO La aparición de cualquier dolor intenso y agudo en el abdomen o en el dorso debe
sugerir la posibilidad de pancreatitis aguda. El diagnóstico se confirma con dos de los tres criterios
siguientes: 1) dolor típico en el epigastrio que a veces irradia al dorso; 2) incremento de tres o más
tantos del nivel de lipasa, amilasa sérica, o ambas, y 3) signos confirmatorios de pancreatitis aguda en
estudios imagenológicos tomográficos del abdomen. Aunque no se necesitan para el diagnóstico,
pueden incluir la hemoconcentración (hematocrito > 44%); hiperazoemia en el internamiento (BUN >
22 mg/100 mL), SIRS y signos de insuficiencia de órganos (cuadro 348–3). En el diagnóstico
diferencial es necesario incluir las entidades siguientes: 1) perforación de víscera hueca, en particular
úlcera péptica; 2) colecistitis aguda y cólico biliar; 3) obstrucción intestinal aguda; 4) oclusión
vascular mesentérica; 5) cólico renal; 6) infarto inferior del miocardio; 7) aneurisma aórtico disecante;
8) conjuntivopatías con vasculitis; 9) neumonía, y 10) cetoacidosis diabética. A veces es difícil
diferenciar la colecistitis aguda respecto de la pancreatitis aguda, porque en ambos trastornos puede
estar aumentada la amilasa sérica. El dolor que nace de vías biliares se desplaza más hacia el lado
derecho o el epigastrio, que el presente en la zona periumbilical o el cuadrante superior izquierdo, y
puede ser más intenso; por lo común no hay íleo adinámico. La ecografía es útil para definir el
diagnóstico de colelitiasis y colecistitis.
La obstrucción intestinal por factores mecánicos se diferencia de la pancreatitis por
el antecedente del dolor que se intensifica y que disminuye, por datos de la
exploración abdominal y por CT del abdomen, en que se advierten cambios
característicos de la obstrucción mecánica. La oclusión vascular mesentérica aguda
suele sospecharse en sujetos ancianos débiles con leucocitosis, distensión abdominal
y diarrea sanguinolenta, confirmado por CT o angiografía por MRI. Las vasculitis
secundarias del lupus eritematoso sistémico y la poliarteritis nodosa se confunden a
veces con la pancreatitis, en particular porque esta última puede surgir como
complicación de tales enfermedades. La cetoacidosis diabética suele acompañarse de
dolor abdominal e incremento de las concentraciones de amilasa sérica total, y por
ello remeda muy íntimamente a la pancreatitis aguda; sin embargo, en la cetoacidosis
no aumenta la concentración de lipasa sérica, y las imágenes del páncreas son
normales.
VALORACIÓN CLÍNICA, DEFINICIONES Y CLASIFICACIONES La Revised Atlanta Criteria define: 1)
fases de la pancreatitis aguda; 2) la intensidad de dicho trastorno, y 3) esclarece las definiciones
imagenológicas que serán señaladas adelante. Fases de la pancreatitis aguda Se han definido dos fases de la
pancreatitis aguda: temprana (< 2 semanas) y tardía (> 2 semanas), que describe la evolución hospitalaria de
la enfermedad. En la fase temprana de la pancreatitis aguda que dura una a dos semanas, la intensidad se
define por parámetros clínicos y no por signos morfológicos. Casi todos los pacientes presentan el síndrome
de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) y en caso de persistir, el paciente está predispuesto a presentar
insuficiencia orgánica. Es necesario valorar tres aparatos para definir lo que constituye la insuficiencia:
respiratoria, cardiovascular y renal. La insuficiencia se define como una calificación de dos puntos o más en
cualesquiera de los tres órganos mencionados, por empleo del sistema cuantitativo Marshall modificado. La
insuficiencia persistente de órgano (> 48 h) es el signo clínico más importante en lo que se refiere a la
intensidad de un episodio de pancreatitis aguda. Se considera como insuficiencia multiorgánica o
multisistémica la que afecta más de un órgano. Por lo común no se necesita ni se recomienda CT en las
primeras 48 h de hospitalización en caso de pancreatitis aguda. La fase tardía se caracteriza por la evolución
lenta y duradera de la enfermedad y porque a veces se necesitan estudios de imagen en busca de
complicaciones locales. La insuficiencia persistente de un órgano es el parámetro clínico de intensidad más
importante como lo es en la fase temprana
. Los pacientes en esta etapa pueden necesitar medidas de apoyo como diálisis renal, ventilación mecánica o nutrición
complementaria por vía nasoyeyunal o parenteral. El signo radiográfico de máxima importancia para identificar esta
fase es la aparición de pancreatitis necrosante en la CT. La necrosis por lo común prolonga la hospitalización y en caso
de infectarse obliga a intervención (quirúrgica, endoscópica o percutánea). Intensidad de la pancreatitis aguda Se han
definido tres clasificaciones de la gravedad: leve, moderadamente grave y grave. La pancreatitis aguda leve no presenta
complicaciones locales ni insuficiencia de órganos. Casi todos los pacientes con la forma aguda intersticial tienen
pancreatitis leve. En la forma aguda leve la enfermedad cede por sí sola de manera espontánea, por lo común en
término de tres a siete días después de emprender el tratamiento. Se puede reanudar la ingesta de alimentos si la
persona tiene hambre, su función intestinal es normal y no tiene náusea ni vómito. En forma típica, como el alimento
inicial, se ha recomendado la dieta clara o líquida total; sin embargo, es razonable el permitir una dieta sólida con poca
grasa después de la recuperación de un episodio de pancreatitis aguda leve. La pancreatitis aguda moderadamente grave
se caracteriza por insuficiencia transitoria de órganos (muestra resolución en < 48 h) o complicaciones locales o
sistémicas sin que exista insuficiencia persistente de órganos. En estos casos puede haber o no necrosis, pero algunas
veces surge alguna complicación local como la acumulación de líquido, que obliga a que la hospitalización se
prolongue más de una semana. Al igual que en la pancreatitis aguda, la mortalidad en estos pacientes es reducida. La
pancreatitis aguda grave se distingue por insuficiencia persistente de órgano (> 48 h) que puede ser única o múltiple.
Deben solicitarse CT o MRI para reconocer necrosis, complicaciones o ambas. Ante la ausencia de alguna
complicación local, el tratamiento depende de los síntomas clínicos, manifestaciones de infección, madurez de la
acumulación de líquido y estabilidad clínica del paciente.
No se recomienda administrar antibióticos con fin profiláctico en la pancreatitis aguda grave. Estudios de imagen en
la pancreatitis aguda En estos se identifican dos tipos de pancreatitis, la intersticial y la necrosante, con base en las
características del páncreas. Las imágenes de CT con medio de contraste intravenoso se valoran mejor en tres a cinco
días dentro de la hospitalización cuando la persona no mejora con las medidas de apoyo, para identificar
complicaciones locales como la necrosis. Los estudios recientes señalan el uso excesivo de CT en las primeras 72 h
para apoyo, para identificar complicaciones locales como la necrosis. Los estudios recientes señalan el uso excesivo
de CT en las primeras 72 h para pancreatitis aguda, incluidos los casos más leves. Los Criterios Revisados de Atlanta
también definen la terminología por aplicar a las complicaciones locales y la acumulación de líquidos, junto con la
plantilla de imágenes por CT para orientar en la notificación de hallazgos. Los signos morfológicos locales se
resumen en el cuadro 348–2. La pancreatitis intersticial se observa en 90% a 95% de las hospitalizaciones por
pancreatitis aguda y se caracteriza por visceromegalia difusa, contraste homogéneo con el medio idóneo y cambios
inflamatorios leves o adherencias peripancreáticas. Los síntomas por lo común muestran resolución en término de 1
semana de la hospitalización. La pancreatitis necrosante aparece en 5 a 10% de los internamientos por pancreatitis
aguda, y no evoluciona hasta después de transcurridos algunos días de internamiento. Se caracteriza porque el
parénquima pancreático no capta el medio de contraste intravenoso y no presenta intensificación, por la presencia de
manifestaciones de necrosis peripancreática, o por ambos factores. La evolución natural de la necrosis pancreática y
peripancreática es variable, dado que el tejido puede estar sólido aún o licuarse, permanecer estéril o infectarse y
persistir o desaparecer con el tiempo
. Es importante señalar que aquellos con necrosis extrapancreática aislada tienen un pronóstico más favorable
que los pacientes con necrosis pancreática (con o sin necrosis extrapancreática). La identificación de
complicaciones locales por medio de CT, y en particular la necrosis, es de máxima importancia en individuos
que no mejoran con medidas terapéuticas porque los enfermos con necrosis infectada y estéril están expuestos
al máximo riesgo de morir (fig. 348–1 y 348–2). La mediana de prevalencia de insuficiencia de órganos es de
> 50% en la pancreatitis necrosante; la prevalencia de dicha insuficiencia quizá sea un poco mayor en la
necrosis infectada, en comparación con la variante estéril. En el caso de un solo órgano o sistema con
insuficiencia, la mortalidad es de 3% a 10%, pero aumenta 50% si son varios los órganos o sistemas
insuficientes. FIGURA 348–2 Características imagenológicas de una fístula pancreaticopleural secundaria a
pancreatitis aguda. A . Fístula pancreaticopleural: filtración del conducto pancreático en la
colangiopancreatografía retrógrada endoscópica. Filtración del conducto pancreático (flecha) delineada
durante el pancreatograma retrógrado en un paciente con exacerbación de la pancreatitis aguda inducida por
alcohol. B. Fístula pancreaticopleural: tomografía computarizada (CT). CT con medio de contraste
(proyección coronal) en la cual las flechas señalan el trayecto fistuloso desde el conducto pancreático roto en
la fístula pancreaticopleural. C . Fístula pancreaticopleural: radiografía de tórax. Gran derrame pleural en el
hemitórax izquierdo por un conducto pancreático roto. El análisis del líquido pleural reveló concentración
elevada de amilasa. (Por cortesía del Dr. K.J. Mortele, Brigham
TRATAMIENTO DE LA PANCREATITIS AGUDA Se describe de manera breve el tratamiento de los
pacientes con pancreatitis aguda desde el momento del diagnóstico en la sala de urgencias hasta la
hospitalización inmediata y al final el alta, y se destacan las características más notables con base en la
gravedad y las complicaciones. Es importante señalar que 85% a 90% de los casos de pancreatitis aguda
son autorremitentes y ceden de forma espontánea, por lo regular en tres a siete días después de comenzar
el tratamiento, y no aparecen insuficiencia de órganos ni complicaciones locales. El tratamiento de la
pancreatitis aguda comienza en la sala de urgencias. Una vez confirmado el diagnóstico es fundamental la
reanimación inmediata y radical con líquidos. Además, se administran analgésicos intravenosos, se valora
la gravedad e intensidad, y se buscan causas que pueden modificar las medidas inmediatas o agudas. Debe
considerarse el internamiento en una sala de cuidados intermedios o cuidados intensivos si los pacientes
no mejoran con la fluidoterapia intensiva en la sala de urgencias, para continuar la fluidoterapia intensiva,
la vigilancia hemodinámica y la corrección de la necrosis o la insuficiencia de órganos. Tratamiento con
líquidos y valoración de la respuesta El tratamiento más importante de la pancreatitis aguda es la
fluidoterapia intravenosa intensiva y segura para prevenir las complicaciones secundarias a una respuesta
inflamatoria sistémica secundaria. Es preciso el ayuno absoluto para no activar al páncreas; se administran
analgésicos narcóticos intravenosos para aliviar el dolor abdominal y oxígeno complementario (conforme
sea necesario).
En el comienzo se administran en bolo las soluciones intravenosas como la de Ringer con lactato o solución salina normal
(fisiológica) a razón de 15 a 20 mL/kg de peso (1 050 a 1 400 mL), seguidos por 2–3 mL/kg de peso por hora (200 a 250 mL/h),
para conservar la diuresis en niveles > 0.5 mL/kg/h. Cada 6 a 8 h se valorarán los signos vitales, la saturación de oxígeno y
cambios de los signos de la exploración física para optimizar la reanimación con líquidos. Se ha demostrado que la solución de
Ringer con lactato disminuye la inflamación sistémica (disminuye las cifras de CRP al momento de la hospitalización) y pudiera
ser una solución de cristaloides mejor que la solución salina normal. Se recomienda la estrategia de reanimación particularizada
con medición del valor hematocrito y BUN cada 8 a 12 h para asegurar la adecuación de la fluidoterapia y medir en forma seriada
la respuesta al tratamiento, en el entendido de que una estrategia menos intensiva en este sentido necesita a veces de las formas
menos graves de pancreatitis. El incremento de BUN durante la hospitalización, además de acompañarse de hidratación
inadecuada, también se vincula con una cifra mayor de mortalidad intrahospitalaria. La disminución del valor hematocrito y del
BUN en las primeras 12 a 24 h, es una prueba de peso de que se administran líquidos en volumen suficiente. Se continúan las
mediciones seriadas y la valoración directa en busca de sobrecarga hídrica y se conservan con el ritmo corriente la velocidad de
goteo de soluciones. Se necesitan a veces ajustes en la fluidoterapia en sujetos con trastornos cardiacos, pulmonares o renales. El
incremento del valor hematocrito o de BUN durante las mediciones seriadas debe tratarse con un “estímulo” volumétrico
repetitivo a base de bolos de 2 L de cristaloides, seguidos por aceleración de la velocidad de administración, a razón de 1.5
mg/kg/h. Si no hay mejoría en los dos parámetros (permanecen altos o no disminuyen) a pesar de esta estimulación con el bolo y
el incremento de la velocidad de administración, se recomienda decididamente la transferencia a la unidad de cuidados intensivos
para vigilancia hemodinámica seriada. Valoración de la gravedad y triage hospitalario En la sala de urgencias se valora la
gravedad de la pancreatitis aguda para facilitar la selección y transferencia a hospitalización, o a cuidados intermedios o a la
unidad de cuidado intensivo.
El Bedside Index of Severity in Acute Pancreatitis (BISAP) incorpora cinco parámetros clínicos y de laboratorio obtenidos en
las primeras 24 h de hospitalización (cuadro 348–3): BUN > 25 mg/100 mL; deterioro del estado psíquico (calificación de
coma de Glasgow < 15), SIRS, edad > 60 años e indicio radiográfico de derrame pleural, que pueden ser útiles para
cuantificar la gravedad. La presencia de tres o más de los factores mencionados se acompañó de un incremento sustancial en
el riesgo de mortalidad intrahospitalaria en personas con pancreatitis aguda. Además, el aumento del valor hematocrito > 44%
y BUN en el internamiento > 22 mg/100 mL se acompañaron de un cuadro más grave y agudo de pancreatitis. Puede ser útil
incorporar los índices anteriores con la respuesta global del individuo a la fluidoterapia inicial en la sala de urgencias con la
finalidad de seleccionar y asignar a los pacientes al servicio apropiado del hospital para enfermedades agudas. En términos
generales, los individuos con menores calificaciones de BISAP, valor hematocrito y BUN de internamiento tienden a mejorar
con las medidas iniciales y son enviados a una sala común hospitalaria para continuar la atención. Si a las 24 h no ha
aparecido SIRS, es poco posible que el paciente presente insuficiencia de órgano y necrosis. En estas situaciones, habrá que
considerar el envío a una unidad de cuidado intermedio, en caso de contar con ella, a los pacientes que muestran SIRS
persistente a las 24 h o cuadros primarios coexistentes (como neumopatía obstructiva crónica, insuficiencia congestiva
cardiaca). En los pacientes con calificaciones de BISAP mayores y elevación del valor hematocrito y BUN en el
internamiento y que no mejoran con la fluidoterapia inicial y presentan manifestaciones de insuficiencia respiratoria,
hipotensión o insuficiencia de órganos, hay que considerar el internamiento directo en la unidad de cuidados intensivos.
Consideraciones especiales con base en la etiología En la sala de urgencias se recomienda la realización de anamnesis
cuidadosa, revisión de medicamentos, estudios escogidos de laboratorio (perfil de funcionamiento hepático, triglicéridos
séricos, calcio sérico) y una ecografía abdominal para identificar causas que pudieran influir en el tratamiento de la fase
aguda.
La primera modalidad más indicada de estudio de imagen es la ecografía abdominal
y con ello se valorará la vesícula, el colédoco y también la cabeza del páncreas.
PANCREATITIS POR LITIASIS BILIAR Los pacientes con manifestaciones de colangitis ascendente (leucocitosis cada vez mayor,
incremento de la concentración de enzimas hepáticas) deben ser sometidos a ERCP en término de 24 a 48 h de internamiento. Los
pacientes con pancreatitis por litiasis biliar están expuestos a un mayor riesgo de recidiva y debe considerarse la colecistectomía
durante el mismo internamiento en la pancreatitis aguda leve. Una alternativa en pacientes deben ser sometidos a ERCP en término de
24 a 48 h de internamiento. Los pacientes con pancreatitis por litiasis biliar están expuestos a un mayor riesgo de recidiva y debe
considerarse la colecistectomía durante el mismo internamiento en la pancreatitis aguda leve. Una alternativa en pacientes que no son
elegibles para cirugía es la esfinterotomía biliar endoscópica antes del egreso. HIPERTRIGLICERIDEMIA Los triglicéridos séricos >
1 000 mg/100 mL son un signo de pancreatitis aguda. El tratamiento inicial debe enfocarse en corregir la hiperglucemia con insulina
intravenosa, lo que a menudo corrige también la hipertrigliceridemia. Otros tratamientos comprenden heparina o plasmaféresis, pero
no existe evidencia concluyente de que estas medidas mejoren el resultado clínico. En el tratamiento extrahospitalario se necesita el
control de la diabetes, si la hay, administración de hipolipemiantes, adelgazamiento y evitación del consumo de fármacos que
incrementen las concentraciones de lípidos. Otras causas posibles que pudieran influir en la atención de fase aguda intrahospitalaria
incluyen hipercalcemia y pancreatitis después de ERCP. El tratamiento del hiperparatiroidismo o cánceres es eficaz para disminuir la
calcemia. La colocación de una endoprótesis en el conducto de Wirsung y la administración rectal de indometacina son medidas
eficaces para disminuir la pancreatitis después de ERCP. Es importante interrumpir el consumo de fármacos que causan la inflamación
del páncreas. Se ha dicho que en esta situación intervienen múltiples farmácos, pero solamente 30 han sido probados y estudiados
(Clase 1A) y tienen participación causal. Medidas nutricionales Es posible administrar una dieta sólida con poca grasa en personas con
pancreatitis aguda leve después de la desaparición del dolor abdominal. Puede indicarse la nutrición enteral dos a tres días después del
internamiento en sujetos con una forma más grave de pancreatitis en vez de la nutrición parenteral total (TPN, total parenteral
nutrition). La alimentación enteral conserva la integridad de la barrera intestinal, limita el cambio de sitio de bacterias, es menos
costosa y causa menos complicaciones que la TPN.
La alimentación gástrica es inocua; los beneficios de la alimentación nasoyeyunal respecto de la gástrica se hallan en
investigación. Tratamiento de las complicaciones locales Los pacientes con signos de deterioro clínico a pesar de la
fluidoterapia intensiva y la medición hemodinámica seriada deben someterse a estudios en busca de complicaciones
locales que pueden incluir necrosis, formación de seudoquistes, rotura del conducto de Wirsung, complicaciones
vasculares peripancreáticas e infecciones extrapancreáticas (cuadro 348–4). Se recomienda la atención multidisciplinaria
por un grupo que incluya especialidades como gastroenterología, cirugía, radiología intervencionista y especialistas en
cuidados intensivos, y también habrá que pensar en la posibilidad de transferir al paciente a un centro de pancreatología.
CUADRO 348–4 Complicaciones de la pancreatitis aguda NECROSIS El tratamiento de la necrosis requiere a un grupo
multidisciplinario de asistencia. Debe realizarse aspiración percutánea con aguja fina de la zona necrótica con tinción de
Gram y cultivo del material obtenido si hay signos de posible infección pancreática en individuos con leucocitosis
sostenida, fiebre o insuficiencia orgánica. Sin embargo, el empleo actual de esta técnica varía de acuerdo con la preferencia
institucional y muchos especialistas ya la han abandonado para evitar la contaminación potencial de una recolección
estéril, en especial cuando los resultados del cultivo no favorecen una decisión clínica para reducir el tratamiento con
antimicrobianos. En la actualidad no se concede importancia a los antibióticos profilácticos en la pancreatitis necrosante.
En aquellos con descompensación clínica se debe prever la posibilidad de administrar antimicrobianos empíricos. La
antibioticoterapia profiláctica no mejora la supervivencia y puede propiciar el desarrollo de infecciones micóticas
oportunistas. Asimismo, debe considerarse la posibilidad de repetir los estudios de imagen como CT o MRI ante cualquier
cambio en la evolución clínica para identificar complicaciones (como trombosis, hemorragia, síndrome de compartimiento
abdominal).
En términos generales, la necrosis estéril suele tratarse con medidas conservadoras salvo que surjan
complicaciones. Una vez confirmado el diagnóstico de necrosis infectada e identificado algún organismo, habrá
que emprender el uso de antibióticos particularizados. Hay que pensar en el desbridamiento pancreático y
extirpación (de zonas necróticas) como tratamiento definitivo de la necrosis infecciosa, pero la decisión clínica
suele incluir la influencia por la respuesta clínica, ya que casi 66% de los pacientes responde a la
antibioticoterapia con o sin drenaje percutáneo. Las complicaciones locales sintomáticas, como se definen en
los criterios revisados de Atlanta, pueden obligar a iniciar tratamiento definitivo. En algunos centros se han
informado buenos resultados de una estrategia escalonada (drenaje transgástrico percutáneo o endoscópico, si
es necesario, seguido de extirpación abierta de zonas necróticas). Se observó que 33% de los pacientes en que
se obtuvieron buenos resultados con la estrategia escalonada no necesitó cirugía abdominal mayor. En una
investigación con asignación al azar se señalaron ventajas de una estrategia endoscópica inicial en comparación
con la cirugía inicial con extirpación de zonas necróticas en pacientes escogidos que necesitaban intervención
por necrosis tabicada (WON) sintomática. En conjunto, la estrategia más conservadora para tratar la necrosis
pancreática infectada ha evolucionado en el transcurso de los años bajo la supervisión minuciosa de un grupo
multidisciplinario. Si es posible llevar a cabo con seguridad durante cuatro a seis semanas tratamiento
conservador, para permitir la resolución de los cúmulos pancreáticos o el “tabicamiento”, y la intervención
quirúrgica o endoscópica, en términos generales es mucho más segura y tolerada por el paciente.
SEUDOQUISTES La incidencia de pseudoquistes es pequeña y casi todos los cúmulos
agudos muestran resolución con el paso del tiempo. Menos de 10% de los pacientes muestra
persistencia de los cúmulos de líquidos después de 4 semanas, lo cual cumpliría con la
definición de pseudoquiste. Es necesario drenar solamente por medio de cirugía, endoscopia,
los cúmulos sintomáticos. ROTURA DEL CONDUCTO DE WIRSUNG La rotura del
conducto de Wirsung puede manifestarse por síntomas de dolor abdominal cada vez más
intenso o falta de aire, bajo condiciones de una acumulación de líquido cada vez mayor en la
ascitis pancreática (el líquido de ascitis tiene una concentración elevada de amilasa). El
diagnóstico se confirma por colangiopancreatografía por resonancia magnética (MRCP,
magnetic resonance cholangiopancreatography) o ERCP. La colocación de una endoprótesis
pancreática a manera de puente para conectar ambos cabos del conducto, durante al menos
seis semanas, tiene una eficacia > 90% en la resolución de la fuga con o sin alimentación
parenteral y octreótida. Son menos eficaces las endoprótesis que no actúan como puentes
(25%– 50%) pero debe considerarse con alimentación parenteral y octreótida antes de la
cirugía.
COMPLICACIONES PERIVASCULARES Las complicaciones perivasculares comprenden trombosis de la
vena esplénica con várices gástricas y seudoaneurismas, así como trombosis de la vena mesentérica superior
que drena a la vena porta. Las várices gástricas rara vez sangran pero en ocasiones ponen en peligro la vida.
Es posible diagnosticar cualquier hemorragia letal por una rotura de un seudoaneurisma y tratar con
angiografía y embolización mesentérica. INFECCIONES EXTRAPANCREÁTICAS Las infecciones
nosocomiales se manifiestan incluso en 20% de pacientes de pancreatitis aguda. Es importante la
monitorización de dichos enfermos en busca de neumonía, infecciones de vías urinarias e infección en los
sitios de punción. Son importantes durante la hospitalización los cultivos ininterrumpidos de orina, la
vigilancia por medio de radiografías de tórax y el cambio sistemático de catéteres intravenosos. Medidas de
vigilancia Las hospitalizaciones en caso de pancreatitis aguda moderadamente grave y en la forma grave
duran semanas o meses y a menudo comprenden un periodo de internamiento en la unidad de cuidados
intensivos y rehabilitación ambulatoria o de cuidados subagudos de enfermería. En la valoración de
vigilancia deben identificarse diabetes, insuficiencia pancreática exocrina, colangitis recurrente o cúmulos
de líquidos infectados. Como se mencionó ya, se practica una colecistectomía durante la hospitalización
inicial en individuos con pancreatitis por vesiculopatía calculosa no complicada. Para los pacientes con
pancreatitis calculosa necrosante es necesario individualizar el momento de la colecistectomía.
PANCREATITIS RECIDIVANTE En promedio, 25% de los pacientes que han presentado un ataque de
pancreatitis aguda, mostrará una recidiva. Los dos factores causales más comunes son consumo de bebidas
alcohólicas y colelitiasis. En sujetos con pancreatitis recidivante sin una causa manifiesta en el diagnóstico
diferencial se incorporarán entidades como enfermedad oculta de vías biliares que incluye microlitiasis,
hipertrigliceridemia, cáncer pancreático y pancreatitis hereditaria (cuadro 348–1). En una serie de 31 pacientes
cuyo diagnóstico inicial fue el de pancreatitis aguda idiopática o recidivante se observó que 23 tenían
calculopatía vesicular oculta. De ese modo, en promedio, 66% de pacientes con pancreatitis aguda repetitiva sin
una causa manifiesta, en realidad tiene alguna enfermedad calculosa vesicular oculta por microlitiasis. Los
defectos genéticos como ocurre en la pancreatitis hereditaria y mutaciones de fibrosis quística pueden causar
pancreatitis recidivante. Otras enfermedades del árbol biliar y los conductos pancreáticos que causan pancreatitis
aguda son coledococele; tumores de la ampolla de Vater; pancreatitis divisum, y cálculos, estenosis y tumores del
conducto de Wirsung. Se sabe que 2% a 4% de los pacientes de carcinoma pancreático tendrá como cuadro
inicial pancreatitis aguda. PANCREATITIS EN PACIENTES CON SIDA La incidencia de pancreatitis aguda ha
aumentado en individuos con sida por dos causas: 1) la elevada incidencia de infecciones del páncreas, como las
secundarias a virus citomegálico, Cryptosporidium y complejo de Mycobacterium avium; y 2) consumo
frecuente de fármacos por pacientes con sida, como pentamidina, trimetoprimsulfametoxazol e inhibidores de
proteasa. La incidencia ha decrecido de forma notable gracias a los progresos de la terapéutica, incluido el
desuso de la didanosina (cap. 202).
PANCREATITIS CRÓNICA E INSUFICIENCIA EXOCRINA PANCREÁTICA FISIOPATOLOGÍA La pancreatitis
crónica es un proceso patológico caracterizado por daño irreversible del páncreas, situación distinta de la de cambios
reversibles que se observan en la pancreatitis aguda (cuadro 348–4). Apenas se comienzan a esclarecer los fenómenos
que desencadenan y perpetúan el proceso inflamatorio en dicha glándula. Sea cual sea el mecanismo lesivo, se ha
podido advertir que la activación de células estrelladas que resulta en excreción de citocinas y producción de proteínas
de la matriz extracelular es la causa de la inflamación aguda y crónica, y el depósito de colágeno en el páncreas. Sobre
tal base, el trastorno se define por la presencia de anormalidades histológicas e incluyen en forma crónica inflamación,
fibrosis y destrucción progresiva del tejido exocrino y finalmente el endocrino (atrofia). Diversos factores se han
relacionado con la pancreatitis crónica y son causa de las manifestaciones cardinales de la enfermedad, como dolor
abdominal, esteatorrea, adelgazamiento, diabetes mellitus, y, con menos frecuencia, cáncer pancreático Cuadro 348–5.
CUADRO 348–5 Pancreatitis crónica e insuficiencia exocrina pancreática: sistema de clasificación TIGAR0 Se creía
que el alcohol era la causa primaria de la pancreatitis crónica, pero otros factores contribuyen también a la enfermedad
porque no todos los bebedores consuetudinarios terminan por mostrar un pancreatopatía. Se advierte un vínculo neto
entre el tabaquismo y la pancreatitis crónica. El humo del cigarrillo intensifica la susceptibilidad a la autodigestión del
páncreas que predispone a trastornos de la función del CFTR de células humo del cigarrillo intensifica la
susceptibilidad a la autodigestión del páncreas que predispone a trastornos de la función del CFTR de células
canaliculares. El tabaquismo es un factor de riesgo independiente pero que depende de dosis, en lo que se refiere a la
pancreatitis crónica y la pancreatitis aguda recidivante. Consumir alcohol y fumar tabaco se vincula con fibrosis
pancreática, calcificaciones y progresión de la enfermedad.
La identificación reciente de las células estrelladas del páncreas (PSC) ha ampliado los conocimientos sobre las respuestas
celulares primarias que explicarían la aparición y el desarrollo de la pancreatitis crónica. De modo específico, se piensa que las
PSC intervienen para conservar la arquitectura normal del páncreas, que puede ser modificada a fibrogénesis en caso de
pancreatitis crónica. Se piensa que el alcohol o estímulos adicionales inducen la destrucción del colágeno normal en el
parénquima pancreático, fenómeno mediado por la metaloproteinasa de matriz, lo cual más tarde permitirá la remodelación
pancreática. Las citocinas proinflamatorias, el factor α de necrosis tumoral (TNFα), las interleucinas 1 (IL1) y 6 (IL6) y complejos
oxidantes, tienen la capacidad de inducir la actividad de PSC y, como consecuencia, habrá síntesis de nuevo colágeno. Además de
los estímulos que aportan las citocinas, los oxidantes o los factores de crecimiento, las PSC también poseen una vía autocrina
autoactivadora mediada por TGFβ, que podría explicar la evolución en la enfermedad en el caso de la pancreatitis crónica, incluso
después de que se eliminan los estímulos nocivos. CONSIDERACIONES ETIOLÓGICAS En Estados Unidos, el alcoholismo es
la causa más común de pancreatitis crónica clínicamente manifiesta en adultos, en tanto que la fibrosis quística lo es en los niños.
Hasta 25% de los adultos con pancreatitis crónica tiene la forma idiopática, incluido un subgrupo de pacientes que no muestra
signos clínicos sino hasta etapas más avanzadas de la vida (pancreatitis crónica idiopática tardía). Las investigaciones recientes
han señalado que hasta 15% de las personas con pancreatitis crónica, clasificada con anterioridad como idiopática, puede mostrar
el cuadro inflamatorio por predisposición genética (cuadro 348–5). El defecto genético prototípico se identificó en el gen del
tripsinógeno catiónico (PRSS1) al estudiar a varias familias grandes con pancreatitis crónica. Se han descrito otras mutaciones
patógenas y no patógenas en ese gen. El defecto impide la destrucción de la tripsina activada de forma prematura y le confiere
resistencia al efecto protector intracelular del inhibidor de tripsina. Se ha formulado la hipótesis de que la activación continua de
las enzimas digestivas dentro de la glándula culmina en la lesión aguda y, por último, en pancreatitis crónica. Desde el
descubrimiento inicial del defecto de mutación PRSS1 se han detectado otras enfermedades genéticas (cuadro 348–5).
El gen CFTR funciona como conducto del cloruro regulado por el AMP cíclico. En personas con fibrosis quística, la
elevada concentración de macromoléculas bloquea los conductos pancreáticos. Es necesario observar, a pesar de todo, que
se identifica una enorme heterogeneidad en la relación con el defecto del gen CFTR. Se han identificado más de 1 700
mutaciones supuestas del gen recién mencionado. Los intentos de dilucidar la relación entre el genotipo y las
manifestaciones pancreáticas han sido obstaculizadas por el número de mutaciones. La posibilidad de detectar las
mutaciones de CFTR ha permitido saber que el espectro clínico de la enfermedad es más amplio de lo que se pensó
originalmente. Dos estudios han esclarecido el vínculo entre las mutaciones del gen CFTR y otra forma monosintomática
de la fibrosis quística (p. ej., pancreatitis crónica). Se ha estimado que en personas con pancreatitis idiopática la frecuencia
de mutaciones del gen CFTR sólo es 11 veces la frecuencia esperada, y la frecuencia de dos alelos mutantes es 80 veces
mayor que la frecuencia prevista. En tales estudios, los pacientes eran adultos al momento del diagnóstico de pancreatitis;
ninguno tuvo manifestaciones clínicas de neumopatía y los resultados de la prueba de sudor no confirmaron la presencia
de fibrosis quística. No hay certeza de la prevalencia de las mutaciones de ese tipo y se necesitan indudablemente más
estudios. Además, queda por dilucidar las consecuencias terapéuticas y pronósticas de estos datos en lo que se refiere al
tratamiento de la pancreatitis. Se necesita la vigilancia a largo plazo de los pacientes afectados. Las mutaciones de CFTR
son frecuentes en la población general, no se sabe si la sola mutación de CFTR causará pancreatitis como enfermedad
recesiva autosómica. En un estudio se valoró a 39 pacientes de pancreatitis crónica idiopática para calcular el riesgo que
conllevaban las mutaciones. Los individuos con dos mutaciones de CFTR (heterocigotos compuestos) mostraron función
de dicho gen en un nivel que quedó situado en un punto intermedio entre la fibrosis quística típica y los portadores de
fibrosis quística, y tuvieron un riesgo 40 veces mayor de presentar pancreatitis
. La presencia de una mutación (en SPINK1 de N34S) incrementó 20 veces más el
riesgo. La combinación de dos mutaciones de CFTR y una mutación de SPINK1 de
N34S agravó 900 veces el riesgo de pancreatitis. El conocimiento de los defectos
genéticos y las alteraciones anterógradas en la expresión de proteínas ha posibilitado
elaborar una nueva geneterapia en niños con fibrosis quística que potencia el
conducto de CFTR y con ello se logra mejorar la función pulmonar, la calidad de
vida y la ganancia de peso. Algunos estudios han demostrado que los moduladores
de CFTR reducen la frecuencia de pancreatitis aguda en portadores heterocigotos. El
cuadro 348–5 incluye causas identificadas de pancreatitis crónica.
PANCREATITIS AUTOINMUNITARIA La pancreatitis autoinmunitaria (AIP, autoimmune pancreatitis) se refiere a una
variedad de pancreatitis crónica con una histopatología definida y diversas diferencias singulares en el fenotipo clínico
(CUADRO 348–6). En fecha reciente se reconocieron dos subtipos de AIP, la AIP de tipo 1 y la pancreatitis crónica ductal
céntrica idiopática (IDCP, idiopathic ductcentric pancreatitis, also referred to as type 2 AIP). En la AIP de tipo 1, el páncreas
se afecta como parte de la enfermedad sistémica de IgG4 (cap. 368). Los signos histopatológicos pancreáticos característicos
of type 1 AIP, comprenden infiltrados linfoplasmacíticos, fibrosis laminada y abundantes células IgG4. Es una pancreatitis
ductocéntrica idiopática confirmada histológicamente, con infiltrados granulocíticos de la pared de conductillos (denominados
granulocytic apithelial lesion [GEL]), pero sin células IgG4 positivas. Por lo general, la AIP tipo 1 se relaciona con la
afectación de otros órganos en el contexto de una enfermedad relacionada con IgG4, incluido el agrandamiento bilateral de la
glándula submandibular, lesione renales características, fibrosis retroperitoneal y estructura de la vía biliar suprapancreática.
En cambio, la IDCP es un trastorno específico del páncreas que se relaciona con enfermedad intestinal inflamatoria eb casi
10% de los pacientes. La PAI no es causa común de pancreatitis aguda recurrenete idiopática. Los síntomas más frecuentes
son ictericia, pérdida de peso y diabetes de nueva aparición. La concentración sérica elevada de IgG4 sustenta el diagnóstico
(se eleva en 66% de los pacientes con AIP de tipo 1), pero tiene un valor predictivo positivo limitado cuando se utiliza de
manera aislada al margen de otros hallazgos clínicos. La CT revela anomalías en la mayoría de los pacientes con hipertrofia
ya sea difusa o focal durante la enfermedad activa, a menos que la glándula se encuentre atrófica por afección previa (fig.
348–3). La presencia de un borde inflamatorio, llamado signo de la cápsula, es muy específica (pero no sensible) de AIP. La
ERCP o la MRCP identifican estenosis en el conducto biliar en más de 33% de los pacientes con AIP, incluidos algunos con
estenosis intrahepática aislada del conducto biliar (AIP de tipo 1), que simula colangitis esclerosante primaria y se conoce
como colangitis esclerosante por IgG4 (antes llamada colangitis por IgG4).
FIGURA 348–3 Características imagenológicas del parénquima pancreático en un paciente con pancreatitis autoinmunitaria de tipo 1 en la CT. A . CT de abdomen con
medio de contraste que revela hipertrofia difusa del páncreas y un borde hipoecoico (signo de la cápsula) en un paciente que tenía ictericia. La concentración sérica de IgG4
era elevada, de 942 mg/100 mL (intervalo de referencia, 4–86 mg/100 mL), de tal manera que se diagnosticó con certeza pancreatitis autoinmunitaria de tipo 1. B. CT de
abdomen con medio de contraste después de un régimen terapéutico con dosis elevadas de esteroides que muestra el regreso al tamaño normal del páncreas, la reaparición de
los lóbulos normales en el borde y la ausencia Los criterios “HISORt” de la Clínica Mayo proporcionan una nemotecnia útil para recordar las características diagnósticas
principales de la enfermedad, incluidas: 1) Histología; 2) estudios de Imagen; 3) Serología (incremento de las concentraciones séricas de IgG4); 4) Otros órganos afectados,
y 5) Respuesta al tratamiento con glucocorticoides. Estos criterios diagnósticos se han hecho concordar con los de otros países para diseñar los International Consensus
Diagnostic Criteria for AIP, que son los más utilizados. Los glucocorticoides han sido eficaces para aliviar los síntomas, disminuir el tamaño del páncreas y revertir las
características histopatológicas en individuos con AIP. Los pacientes pueden reaccionar impresionantemente a su administración en un lapso de entre dos a cuatro semanas.
La prednisona por lo común se administra en una dosis inicial de 40 mg/día durante cuatro semanas, para iniciar una etapa de disminución de la dosis diaria a razón de 5
mg/semana, con base en la medición seriada de parámetros clínicos. El alivio de los síntomas, bioquímica hepática y cambios seriados en los estudios de imagen abdominal
son parámetros que deben vigilarse. Cuando la respuesta a los glucocorticoides es inadecuada debe sospecharse otro diagnóstico, como cáncer pancreático. Un informe
internacional multicéntrico reciente revisó a > 1 000 pacientes de AIP. Se logró remisión clínica de 99% de los enfermos con el tipo 1 y de 92% de los pacientes con AIP de
tipo 2 que recibían esteroides. Sin embargo, la enfermedad reapareció en 31% de los individuos con el tipo 1 y en 9% de quienes tenían AIP de tipo 2. Los pacientes con
recaídas múltiples se tratan con algún inmunomodulador (p. ej., azatioprina, 6mercaptopurina o micofenolato de mofetilo) o tratamiento para reducir las células B (p. ej.,
rituximab). Pocas veces se desarrollan cánceres intercríticos después del diagnóstico de AIP. Manifestaciones clínicas de la pancreatitis crónica Las personas con este
trastorno solicitan atención médica en especial por dos manifestaciones: dolor abdominal o digestión deficiente. El dolor puede tener localización, intensidad y frecuencia
muy variables. El dolor puede ser constante o intermitente, con intervalos frecuentes indoloros. El consumo de alimentos puede exacerbarlo y originar temor a comer, con
pérdida de peso ulterior. El espectro del dolor abdominal varía desde leve hasta muy intenso, y una consecuencia frecuente es la dependencia de narcóticos. A menudo se
observa disparidad entre la intensidad del dolor abdominal y los datos físicos, que constan sobre todo de hipersensibilidad abdominal no circunscrita. Algunos pacientes con
dolor abdominal crónico no padecen síntomas de mala digestión, como diarrea crónica, esteatorrea o adelgazamiento. Cada vez se observan más deficiencia de vitaminas
liposolubles. Es importante señalar que la prevalencia de osteopatía metabólica en la pancreatitis crónica es muy elevada y ~65% de los pacientes tiene osteopenia u
osteoporosis. Los pacientes con pancreatitis crónica sufren una mala calidad de vida y una morbilidad considerable que les obliga a utilizar con frecuencia los recursos de
atención médica. El diagnóstico de pancreatitis crónica temprana o leve puede ser difícil porque no existen biomarcadores para la enfermedad. A diferencia de la pancreatitis
aguda, en la variante crónica no hay incremento notorio de las concentraciones séricas de amilasa y lipasa. Por el contrario, la concentración sérica baja de enzimas
pancreáticas es más o menos específica para el diagnóstico de pancreatitis crónica, pero su sensibilidad es muy baja. El incremento de la concentración de bilirrubina y
fosfatasa alcalina en suero puede indicar colestasis como consecuencia de estenosis del colédoco, causada por inflamación crónica.
La prevalencia acumulada de insuficiencia pancreática exocrina es mayor de 80%. La esteatorrea manifiesta en un
paciente con pancreatitis crónica es muy indicativa de esta complicación; no obstante, en aquellos con síntomas más
leves es necesario algunas veces realizar otras pruebas, como la concentración fecal aleatoria de elastasa 1 (en una
muestra de heces fecales formadas) para confirmar el diagnóstico de insuficiencia pancreática exógena. La valoración
radiográfica del paciente con sospecha de pancreatitis crónica varía desde un enfoque no invasivo hasta otro más
invasivo. La CT abdominal (fig. 348–4) representa la modalidad inicial más indicada, luego la MRI, la ecografía
endoscópica y pruebas de función pancreática. Además de descartar la presencia de un pseudoquiste y cáncer
pancreático, con la CT se pueden identificar calcificaciones, dilatación de conductos o atrofia de páncreas. La CT y la
MRCP abdominales facilitan mucho el diagnóstico de pancreatopatía, pero el método diagnóstico con la mayor
sensibilidad y especificidad es la estimulación hormonal con secretina. Los resultados de dicha prueba se tornan
anormales cuando se pierde ≥ 60% de la función exocrina del páncreas. Situación que suele guardar relación precisa
con el comienzo del dolor abdominal crónico. No se ha definido la utilidad de la ecografía endoscópica (EUS) para el
diagnóstico de la fase temprana de la pancreatitis crónica. En esta enfermedad se han descrito nueve características
endosonográficas. Se considera como confirmación diagnóstica de la variante crónica la presencia de cinco o más
características. La EUS no tiene la suficiente sensibilidad para detectar la pancreatitis crónica en fase temprana, si se
utiliza sola (cap. 347), y puede denotar signos positivos en pacientes que tienen diabetes, pacientes con antecedente de
tabaquismo e incluso en individuos con envejecimiento normal. Datos recientes sugieren que la EUS se puede
combinar con una prueba endoscópica de la función del páncreas (EUSePFT) durante una sola sesión endoscópica para
identificar la pancreatitis crónica en individuos con dolor abdominal por largo tiempo.
Las calcificaciones difusas que se identifican en la radiografía simple del abdomen por lo común denotan daño notable del páncreas y
constituyen un signo patognomónico de pancreatitis crónica. El alcohol es, con mucho, la causa más frecuente de las calcificaciones en
el páncreas, pero tales concreciones también pueden aparecer en otras formas de pancreatitis como la hereditaria, la postraumática, la
crónica idiopática y la tropical. FIGURA 348–4 Distribución de las características imagenológias de la pancreatitis crónica en la CT. Se
observan rasgos distintivos de pancreatitis crónica en ciertas imágenes de la CT de abdomen con medio de contraste de algunos
pacientes singulares, incluidos los siguientes. A . Calcificaciones puntiformes numerosas en el parénquima pancreático de cabeza y
cuerpo. B. Cálculo de tamaño mediano en el conducto pancreático acompañado de dilatación ductal. C . Gran dilatación del conducto
pancreático y atrofia parenquimatosa adyacente secundaria a una estenosis del conducto pancreático (que no se observa bien en este
estudio). D . Gran quiste unilocular encapsulado en la cola del páncreas consistente con un seudoquiste por una pancreatitis previa.
Obsérvese la atrofia parenquimatosa adyacente. Complicaciones de la pancreatitis crónica Existen varias complicaciones de la
pancreatitis crónica, además del dolor abdominal y la insuficiencia pancreática exocrina antes mencionadas (cuadro 348–7). La
prevalencia en la vida de la diabetes por pancreatitis crónica es mayor de 80%. Aunque la mayoría de los pacientes sufre hiperglucemia
por deficiencia insulínica a causa de una reducción de las células de los islotes, la cetoacidosis y el coma diabéticos son raros. En forma
similar, también es poco frecuente el daño de órgano terminal (retinopatía, neuropatía, nefropatía). La retinopatía no diabética puede
depender de hipovitaminosis A, deficiencia de zinc o ambas. En la pancreatitis crónica cada vez se observa más osteoporosis y
osteopenia y es probable que sean secundarias a una combinación de factores de riesgo compartidos (p. ej., alcoholismo, tabaquismo),
deficiencia de vitamina D y efectos nocivos de la inflamación crónica sobre el hueso. La hemorragia del segmento gastrointestinal
puede surgir por úlceras pépticas, gastritis, un seudoquiste que erosiona el duodeno, hemorragia arterial con paso de sangre al conducto
pancreático (jugo hemático del páncreas), o rotura de várices como efecto de la trombosis de la vena esplénica. Pueden aparecer
ictericia, colestasis y cirrosis de vías biliares por la reacción inflamatoria crónica alrededor del segmento intrapancreático del colédoco.
Veinte años después del diagnóstico de pancreatitis crónica calcificada, el riesgo acumulativo del carcinoma pancreático es de 4%.
Las personas con pancreatitis hereditaria o tropical tienen un riesgo mayor de cáncer pancreático respecto
de otros tipos de pancreatitis crónica. CUADRO 348–7 Complicaciones de la pancreatitis crónica La
pancreatitis hereditaria (PRSS1) es una variedad rara de pancreatitis que empieza a una edad temprana y
suele acompañarse de agregación familiar de casos. En una búsqueda del genoma completo, con uso de
análisis de ligamiento genético, se identificó el gen de la pancreatitis hereditaria en el cromosoma 7. Las
mutaciones de los codones iónicos 29 (exón 2) y 122 (exón 3) del gen del tripsinógeno catiónico (PRSS1)
causan las formas dominantes autosómicas de la pancreatitis. Las mutaciones del codón 122 indujeron
sustitución de la arginina correspondiente por otro aminoácido, por lo regular histidina. Tal sustitución
elimina un sitio de autodestrucción de tripsina, autoprotector seguro necesario para suprimir dicho
aminoácido, que se activa de forma prematura dentro de la célula acinar. Estos pacientes sufren crisis
repetidas de pancreatitis aguda. Las personas terminan por mostrar calcificaciones pancreáticas, diabetes
mellitus y esteatorrea; además, en ellas hay una mayor incidencia de carcinoma pancreático y la cifra
acumulativa en este caso llega a ~10%. El estudio reciente de la evolución natural de la pancreatitis
hereditaria de más de 200 pacientes en Francia indicó que el dolor abdominal comenzó en la niñez a los
10 años; la esteatorrea surgió a los 29 años, la diabetes a los 38 años y el carcinoma pancreático a los 55
años. Las molestias abdominales en parientes de pacientes con pancreatitis hereditaria deben plantear la
duda de pancreatopatía.