ABORDAJ
E
DERRAME
PLEURAL
Perez Barrón Marcos Said
-- CONTENIDO --
1. Análisis líquido pleural
1. Fisiología normal del líquido pleural. 1. Estudios a realizar
2. Hallazgos clínicos. 1. Citoquimico
1. Criterios de Light
1. Signos
2. Gradiente de
2. Síntomas albumina y otros
3. Complementación diagnóstica 1. Citológico
1. Radiográfico. 2. Cultivo
2. Ultrasonido
2. Trasudados
3. Tomográfico 1. Causas más frecuentes.
4. Toracocentesis 3. Exudados
1. Causas más frecuentes.
LIQUIDO PLEURAL
10 - 20 μm de grosor.
ESTOMAS / POROS DE
WANG
PLEURA PARIETAL
INSPIRACIÓN 9mmHg
ESPIRACIÓN 5mmHg
ESPACIO PLEURAL
No fumadores: 0.24 +/ 0.1 ml/kg
PLEURA VISCERAL
100 – 150 μm de grosor.
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-- HALLAZGOS CLÍNICOS --
FRECUENTES
• Depende de etiología • Astenia
• Disnea de esfuerzo
• *Espontáneo / progresivo
• Tos seca
• Dolormpleurítico
* TRIADA PLEURITICA
• ⏬ Murmullo vesicular en auscultación --> Asimetría en hemitórax.
• ⏬ Vibraciones vocales en palpación del tórax. --> Posición antalgica
• Matidez a la percusión
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-- COMPLEMENTACIÓN DIAGNÓSTICA
--
-- RADIOGRAFÍA --
• AP --> 150 – 200 ml
• LAT --> 50 – 75 ml
● Borramiento de limites cardiacos y/o diaframático.
● Desplazameinto mediastínico
○ DP más abundante
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50 – 75 ml de líquido pleural
● Rx tomadas de decúbito supino pueden ocultar derrames
poco abundantes
○ Decúbito homolateral
Signo del menisco
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-- ULTRASONIDO --
✅ Puede definir características y origen del derrame pleural
✅ Identifica DP pequeños (3-5ml)
TRASUDADOS --> Hipoecógenicos
EXUDADOS --> Hiperecógenicos
✅ Cuantificación de volumen
○ > 5cm entre parte inf del tórax y pulmon
○ DP 500 ml
✅ Exploración dinámica no invasiva ni radiación
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¨Tormenta de nieve¨
Mayor sensibilidad que TAC para
líquido septado
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-- TOMOGRAFÍA --
✅ Evalua pleura parietal, fisuras y pleura mediastiníca
○ Casos complicados
■ Benignidad vs malignidad
SIGNOS DE MALIGNIDAD
• Engrosamiento pleural nodular
• Engrosamiento pleural mediastinal, parietal
> 10 mm y pleural circunferencial.s
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-- TORACOCENTESIS ✅ Guiado por ecografía Éxito del 97%
--
INDICACIONES
• Etiología desconocida
• Cuantía significativa ( >10 mm grosor)
CONTRAINDICACIONES
• Volumen inferior al mencionado
• Sospecha de DP por insuficiencia cardiaca* • DP bilateral asimétrico
• Pleuritis.
• Fiebre
• Ausencia cardiomegalia en Rx
• Ecocardiogframa y BNP no
concordantes.
• DP no resuelto con tx de IC
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COMPLICACIONES
--> Volumen mínimo de 50 ml
• Reacción vasovagal (10-14%)
• Neumotórax (3-8%)
• Edema posreexpansión (<1%)
--> 20 ml (min) para citológico.
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ANALISIS LIQUIDO PLEURAL
(MACROSCÓPICO)
APARIENCIA PRUEBA INDICADA INTERPRETACIÓN
SANGUINOLENTO HEMATOCRITO < 1%: No significativo
1-20%: cáncer, embolismo pulmonar o
traumatismo
> 50%: hemotórax
OPACO / TURBIO CENTRIFUGACIÓN Capa superficial turbia: altos niveles de lípidos
SOBRENADANTE TURBIO NIVELES > 110 mg/dl: quilotórax
TRIGLICÉRIDOS 50-109 mg/dl: obtener análisis lipoproteínas
<50 mg/dl y colesterol >200 mg/dl:
pseudoquilotórax
OLOR pútrido FORTIS Y CULTIVO Pb infección por anaerobios
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--> CITOQUIMICO
✅ Metodo más utilizado para diferenciar entre
-- CRITERIOS DE LIGHT --
trasudados y exudados
Relación proteína del LP a proteína sérica > 0.5 : 1
Relación LDH del LP / LDH sérica > 0.6 : 1
LDH en líquido pleural superior a 2/3 del límite superior normal para LDH séica
✅ EXUDADO
○ Cumple 1 de los criterios mencionados
**Colesterol > 43
Sensibilidad diagnóstica 99%
Especificidad 98%
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AMILASA
Relación albúmina serics / albúmina LP
En derrames secundarios a pancreatitis o rotura
• Trasudado > 1.2 g / dl esofágica.
• Amilasa LP/sérico > 1
pH
• Ph 7.6 normal de LP ADENOSINA DESAMINASA (ADA)
• < 7.6 --> Proceso inflamatorio En derrames secundarios a pancreatitis o rotura
• < 7.2 --> Drenaje necesario. esofágica.
• < 7.3 --> Menor supervivencia (en • 35 – 50 U / l --> DP secundario a tuberculosis.
neoplasias).
NT - pro - BNP .
GLUCOSA
• > 1,500 pg/ml para clasificar trasudado como
• < 40 mg/dl --> derrame paraneumónico
secundario a IC.
complicado -> drenaje
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CONTEO CELULAR
- Leucocitos -
• > 50,000 / μL --> Empiema - Neutrófilos -
• 10-50,000 / μL --> Derrame paraneumónico. Procesos inflamatorios agudos (neumonías, TEP) y
• 5-10,000 / μL --> Exudados pleurales crónicos (tuberculosis, neoplasias)
• < 1,000 μL --> Trasudados • Exudados > 50% en procesos agudos.
- Eosinófilos -
- Linfocitos - • > 10% neumotórax y hemotórax.
• > 50% de celulas en trasudados.
--> > 85% --> Tuberculosis, linfomas, *Rara en DP malignos.
sarcoidosis y artritis reumatoide.
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--> CULTIVO
--> CITOLOGICO
--> 20 – 40 cc para diagnóstico. Tinción Gram
✅ Sensibilidad 60 - 70% Inocularse en envases de hemocultivos.
Sospecha de derrame pleural maligno. Streptococcus pneumoniae
1ra citología negativa se repite Staphylococcus aureus
Haemophilus influenzaex
Rendimiento diagnóstico aumenta con 2
muestras seriadas (90% Cultivos para micobacterias y hongos
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-- TRASUDADOS -- Ultrafiltrado de plasma resultado del desequilibrio entre
fuerzas hidrostáticas y oncóticas sobre superficie pleural sana.
● Insuficiencia cardíaca.
● Cirrosis
● Síndrome nefrótico
● Obstrucción de vena cava superior
● Diálisis peritoneal
● Glomerulonefritis
● Embolia pulmonar.
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-- EXUDADOS -- Pérdida de integridad de la membrana pleural + incremento
permeabilidad vascular o alteración en reabsorción linfática..
● Cáncer ● Digestivas
○ Carcinoma metastásico ○ Pancreatitis
○ Linfoma ○ Absceso subfrénico
○ Mesotelioma maligno. ○ Abscesos intrahepático y hepatitis
● Infección ● Sistémicas
○ Tuberculosis ○ Lupues eritematoso agudo
○ Fungicas. ○ Síndrome de Sjögren
○ Actinomicosis y nocardiosis ○ Sarcoidosis
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