Tratamientos de
Oclusion
Las terapias visuales
• “Las terapias visuales son procedimientos clínicos no
quirúrgicos cuyo objetivo es el de proporcionar una
visión binocular cómoda y segura. En un sentido más
amplio, todos los tratamientos no quirúrgicos son
considerados como tratamientos de rehabilitación
visual. En un sentido menos amplio, el tratamiento
con terapias visuales sirve para combatir la
supresión, la ambliopía y la correspondencia
retiniana anómala, así como para mejorar el
desarrollo de los rangos fusiónales y mejora de la
estereopsis”
Procedimiento Ortoptico
• Los procedimientos clínicos empleados para mejorar la función
del sistema visual empezaron con lo que se conoce con el nombre
de Ortóptica. Inicialmente fue un proceso de entrenamiento
utilizado para intentar eliminar el estrabismo y otras anomalías
oculomotoras. Literalmente significa “enderezar ojos”. Louis
Emile Javal (1839-1907)
• Las terapias visuales pueden utilizarse solamente en pacientes que
puedan comprenderlas instrucciones dadas por el terapeuta y que
están programadas para que los esquemas de conducta visual
puedan modificarse o potenciarse. La edad en que un ser humano
puede rehabilitarse visualmente con terapias de aprendizaje es a
partir de los 5 años.
¿Como se utilizan?
• La programación y aplicación de terapias visuales y perceptuales se aplican
SOLAMENTE si:
• Se descarta la existencia de una patología del sistema visual.
• Se aplican exámenes visuales y perceptuales funcionales, y se utilizan las
respuestas obtenidas en aquéllos para establecer un diagnóstico que permita la
aplicación con eficacia de las terapias.
• Se determina la lente adecuada y utilizada durante las terapias y las condiciones
terapéuticas en cada actividad de aprendizaje de esquemas de comportamiento
visual y perceptual.
• Se proporciona un programa de terapias para cada paciente.
¿Como se utilizan?
• Se utilizan técnicas de aprendizaje comprobadas.
• Sediseñan y aplican instrucciones apropiadas a las que van incorporadas
condiciones de observación, lentes, detalles a recalcar.
• Se planifican revisiones adecuadas.
Signos que pueden sugerir la
aplicacion de terapias visuales
a)Ambliopía funcional.
b)Estrabismos adquiridos horizontales, intermitentes o constantes, y
que el estrabólogo considere necesario un tratamiento no quirúrgico
para mejorar sus condiciones sensoriales y motoras antes y después de
una cirugía.
c)Exoforias que superen su valor prismático normal según la distancia
de fijación.
d) Esoforias que superen su valor prismático normal según la distancia
de fijación.
e) Microtropías en las que el paciente tenga un baja AV.
f)Síndrome de mono fijación
Terapia de Oclusion
1.Determinar la clase de oclusión siguiendo las reglas siguientes:
a. Oclusión permanente si existe estrabismo constante.
oclusión parcial si existe estrabismo intermitente:
I ) Si la AV se encuentra entre 20/60 y 20/30.
1.1-2h de oclusión general y ½ h monocular con Rx
2.1-2h de oclusión general y ½ h binocular con Rx
Terapia de Oclusion
▪ Si la AV se encuentra entre 20/100 y 20/670
▪ 1) 2-3h de oclusión general y ½ h monocular con Rx
▪ 2) 2-3h de oclusión general y ½ h binocular con Rx
▪ Si la AV es de 2=200 o menos:
▪ 1. 3-6h de oclusión general y ½ h monocular con TRV
▪ 2. 3-6h de oclusión general y ½ h binocular con TRV
▪ 2. En esotropías puede prescribirse la oclusión binasal para estimular la
alternancia de los dos ojos
▪ 3. En exotropías constantes puede prescribirse la oclusión bitemporal
▪ 4. En ambliopías con fijación excéntrica estable puede prescribirse la
oclusión inversa
Para qué ocluir
La terapia de oclusión es tanto para preservar
como para ayudar a desarrollar las condiciones
normales de los reflejos mono y binoculares,
eliminando la estimulación del reflejo de
supresión por inhibición activa del ojo
dominante y cuando los reflejos se han
alterado, como profilaxis para debilitar por
desuso anomalías sensoriales causadas por el
estrabismo.
¿Que reflejos se
Los reflejos básicos a tratan con la
tratar son los de fijación oclusion?
y localización o
dirección. Al presentarse
fenómenos de confusión
y diplopía debido a la
disociación de un ojo se
presenta el reflejo
inhibitorio de supresión
el cual también es tratado
con la oclusión.
Denominacion de la oclusion segun el ojo
ocluido
1. Oclusión directa: Se coloca sobre el ojo
dominante o fijador.
2. Oclusión inversa: Se coloca sobre el ojo
NO dominante o ambliope.
3. Oclusión alternante: Cuando la oclusión
se realiza en presencia de agudezas visuales
casi simétricas.
Formas de ocluir
1. Sobre la piel:
Oclusión hermética.
2. Sobre los lentes: Cristales opacos, cinta adhesiva.
3. Óptica: Híper-corrigiendo la graduación del ojo fijador.
4. Farmacología (Penalización):En vista de las dificultades encontradas en
la terapia de oclusión en algunos niños y de la ocasional complicación de
ambliopía por oclusión, el uso de la atropina en el ojo fijador crea visión
borrosa y forzar el ojo ambliope a fijar. Los primeros trabajos fueron
presentados probablemente por Worth en 1903 y más tarde Chavase y otros.
El principio de la penalización es el disminuir la visión próxima del ojo
fijador por medio de la atropinización (Pouliquen, 1959) o para disminuir la
visión lejana del ojo fijador con una sobre-corrección óptica y
atropinización (Quéré, 1969).
Tipos de oclusion
1. Oclusión total:
Es altamente disociadora, ya que se bloquea por completo la visión de un ojo
impidiendo del todo el paso de estímulos visuales y por lo tanto el uso de los
reflejos binoculares. Se usa este tipo de oclusión cuando ya el paralelismo se ha
perdido y encontramos una muy baja agudeza visual.
Es generalmente recomendada para llevar durante todas las horas de vigilia.
Tipos de Oclusion
2. Oclusión parcial: Bloquea parte del estímulo visual,
disminuyendo la capacidad resolutiva del ojo, pero no la capacidad
de localizar el estímulo, obligando al paciente a preferir el ojo más
débil. Se utiliza en ambliopías leves sin estrabismo, o en casos en
los cuales la visión binocular está presente en ciertos momentos. Se
puede utilizar la oclusión parcial en forma permanente o sea una
total por períodos cortos.
Tipos de Oclusion
Oclusión en sector (Sectorización):La sectorización, según
Hugonnier, se usa para luchar contra una diplopía, neutralización o
una correspondencia retinal anómala en las diferentes posiciones de
mirada, por ejemplo, uno de los cristales opacos en su mitad
inferior para evitar una diplopía en la mirada hacia abajo, así en
visión próxima, verá sólo monocularmente. Opacificar el cristal
derecho en su mitad externa para evitar una neutralización en la
mirada a la derecha.
Sin embargo, no se debe olvidar que este tipo de oclusión no sir ve
para tratamientos de estrabismos convergentes como tales
(Hugonnier 1977).
Intensidad de la oclusion
1. Permanente: Se lleva a cabo por
todas las horas del día.
2. Relativa: Se lleva a cabo por
algunas horas del día.
Indicaciones generales de la oclusion
1. Estimular agudeza visual del ojo amblíope en una desviación: La
ambliopía ex anopsia, como su nombre lo indica, es una condición de visión
borrosa o impar de la agudeza visual debido a un estímulo de supresión de
una retina, en ausencia de lesión patológica visible. La oclusión del ojo
fijador usualmente desarrolla rápidamente la visión del ojo amblíope
especialmente en niños pequeños. Después de los 7 u 8 años este desarrollo
será mas lento y aún más en la vida adulta.
2. Para prevenir o vencer una correspondencia anormal: La oclusión deberá
ser llevada en un ojo constantemente para ayudar al desarrollo de la
correspondencia retinal normal o para evitar una instauración absoluta de
una correspondencia anómala y se mantendrá hasta tanto no se haya logrado
la visión binocular.
Indicaciones generales para la oclusion
3. Para vencer la supresión: La supresión se presenta como una
respuesta sensorial contra los primeros signos de una alteración en la
visión binocular que son la confusión y la diplopía. La supresión se
realiza a través de un mecanismo de estimulación inhibitoria del ojo
fijador al ojo amblíope. Esta supresión puede ser alternante o
estrictamente monocular dependiendo del tipo de fijación usado por el
paciente.
4. Para vencer la diplopía: La diplopía se presenta como respuesta
sensorial a una visión binocular alterada. La oclusión hace que el
paciente tenga confort visual si hay una razón por la cual el paciente no
puede obtener visión simple, como en casos de parálisis muscular del
adulto.
Indicaciones generales de la oclusion
5. Para mantener en una posición favorable inmediatamente después de la
cirugía: La oclusión es ocasionalmente de valor en casos de incomitancias
postoperatorias.
La oclusión parcial ha sido encontrada de ayuda, aunque de valor limitado en el
tratamiento de ciertos casos de hiperforia postoperatoria. En postoperatorios
donde se continúe con baja agudeza visual en algunos de los ojos, se deberá
mantener la oclusión hasta no haber intentado igualar las visiones.
6. En heteroforias: La oclusión puede ser usada como un procedimiento de
diagnóstico en casos de heteroforias en las cuales hay alguna duda sobre si los
síntomas reportados por el paciente son debidos a una heteroforia o no. Si la
oclusión de un ojo causa la desaparición de los síntomas oculares del paciente,
esto sugiere que los síntomas, posiblemente, eran debidos a una anomalía de la
visión binocular.
Control de la oclusion
El control de oclusión debe ser estricto y frecuente para evitar una
ambliopía por oclusión del ojo sano.
Según su intensidad puede ser irreversible (Von Noorden ’s). A menor edad
del paciente que se va a trata con oclusión más frecuentes deben ser los
controles. Es importante revisar, no sólo, la agudeza visual del ojo
ambliope sino también la del ojo fijador igual que su fijación para ver si
han ocurrido cambios o no, especialmente del ojo fijador. Los padres
deberán ser advertidos de los riesgos de una oclusión y de la importancia
de la exactitud de los controles para evitar complicaciones posteriores. En
algunos casos es importante llevar controles hasta los nueve años de edad,
asegurándonos que sus agudezas visuales en ambos ojos, que seguramente
hemos podido tratar de igualar, permanezcan así hasta el final de su
desarrollo ocular.
Duracion de la oclusion
El tratamiento de la oclusión deberá ser continuada hasta tanto la
visión del ojo ambliope y la del ojo fijador, en lo posible, sea igualada.
Esto nos conduce a pensar en un resultado más funcional a nivel
binocular, por lo menos intentar que se logre el primer grado de la
binocularidad que es la visión simple, o si el caso lo permite, algún
grado de fusión. Von Noorden ’s opina que si después de tres meses de
oclusión continua no hay una mejoría en la agudeza visual del ojo
ambliope se pensará en abandonar el tratamiento.
Duracion de la oclusion
Con fines pleópticos la oclusión deberá mantenerse hasta dieciocho meses
después de la curación (Cuellar Montoya). Una vez que la visión del ojo
ambliope ha alcanzado la visión del ojo compañero, el paciente deberá ser
seguido muy de cerca, pues la ambliopía tiende a recurrir en niños de 8 a 10
años de edad debido a la persistencia del reflejo inhibitorio del ojo fijador.
Así que el resultado visual deberá ser mantenido reduciendo la agudeza visual
del ojo sano continuando con una oclusión parcial menos intensa que la inicial.
El resultado final se podrá controlar manteniendo la graduación del paciente lo
más exacta posible, si es necesaria, en forma permanente y con algunos
ejercicios hechos en casa. Sin embargo el tiempo de tratamiento en sí es difícil
de predecir, ya que depende de la intensidad de la ambliopía y de la edad del
paciente.
¿Que condiciones ocluir?
El uso pleóptico de la oclusión nos ayuda al desarrollo de los reflejos binocularmente
como la fijación central con dirección visual derecho al frente y así mejorar la agudeza
visual. Realizamos el tratamiento de oclusión teniendo en cuenta el tipo de fijación, según
la edad, y según el nivel visual. Este tratamiento se encamina a pacientes con ambliopía
fisiológica o refractiva.
De acuerdo a la fijación la dividimos en central, para macular o excéntrica con pasos
foveales, y excéntrica. En la edad tenemos en cuenta dos etapas, antes o después de los 4
o 5 años.
El tipo de fijación nos indica que el ojo se debe ocluir, si el paciente tiene fijación central
la oclusión deberá ser directa, en fijaciones inestables con pasos foveales también
podemos utilizar la oclusión directa, inclusive en fijaciones para maculares. En el caso de
una fijación excéntrica hay diferentes opiniones, autores como Arruga en 1962 y
Bangerter en 1960 entre otros, indican la oclusión inversa en pacientes con este tipo de
fijación argumentando que la directa reforzaría la conducta anómala del ojo ambliope.
¿Que condiciones ocluir?
Sin embargo otros autores como Doden y Kotowski en 1964 y Oppel en 1963
reportaron que la oclusión directa en pacientes menores de cinco años con una evidente
fijación excéntrica, era efectiva, a pesar de la conducta de fijación. Luego Von Noorden
’s y colaboradores, para asegurar esta controversia, realizaron un estudio conjunto con
181 pacientes con fijación excéntrica comprobada, en el Wilmer Institute y en el
University Eye Clinic en Tuingen, comparando ambos tipos de oclusión. Se demostró
que la oclusión convencional directa fue más efectiva, particularmente en niños muy
jóvenes, mientras que la oclusión inversa nunca llegó a cambiar la conducta de la
fijación.
La edad del paciente nos indica la intensidad de la oclusión, en parte, y la frecuencia de
la vigilancia del tratamiento, a menor edad la oclusión deberá ser menos intensa y con
una vigilancia más frecuente. Para comenzar el tratamiento de la oclusión, indica Von
Noorden ’s, en pacientes menores de un año se iniciará un ritmo 3:1, es decir tres días
en el ojo sano, por uno en el ojo ambliope realizando el control cada cuatro días.
