UNIVERSIDAD CIENCIA DE LA SALUD.
FACULTAD DE MEDICINA.
HOSPITAL DR. RAFAEL MEDINA JIMENEZ
EXPOSITOR: MELANNYS CARABALLO R1 MI
COORDINADOR: DR. JESUS AVILA
DATOS GENERALES
NOMBRE: Y.F
EDAD: 43 AÑOS
SEXO: FEMENINO
LUGAR DE NACIMIENTO:
ESTADO DE VARGAS, LA
GUAIRA
MOTIVO DE CONSULTA:
1- Dificultad respiratoria
2- Coloración amarrilla de piel
3- Dolor abdominal
EA: SE TRATA DE PACIENTE FEMENINA DE 43 AÑOS DE EDAD,
NATURAL Y PROCEDENTE DE LA CIUDAD DE LA GUAIRA, SIN
ANTECEDENTE MÓRBIDOS CONOCIDOS QUIEN REFIERE INICIO DE
LA ENFERMEDAD ACTUAL HACE DOS MESES
APROXIMADAMENTE CON CUADRO CLÍNICO CARACTERIZADO
POR ASTENIA E HIPOREXIA PROGRESIVA CONCOMITANTES ALZAS
TÉRMICAS NO CUANTIFICADAS DE CARÁCTER INTERMITENTE
CON REMISIÓN ESPONTANEA. AL MES (10-07-2023) SE ASOCIA AL
CUADRO COLORACIÓN AMARILLA GENERALIZADA CON
EXACERBACIÓN DE LA ASTENIA.
AL DÍA SIGUIENTE (11-07-2023) SE ASOCIA AL CUADRO CLÍNICO
DISNEA DE INICIO INSIDIOSO EN REPOSO QUE PROGRESA MÁS
TARDE TORNÁNDOSE MÁS INTENSA CONCOMITANTE DOLOR
ABDOMINAL DIFUSO DE MODERA INTENSIDAD MOTIVO POR EL
CUAL ES TRAÍDA POR FAMILIARES VÍA EMERGENCIA A ESTA
INSTITUCIÓN EN HORAS DE LA NOCHE DE ESE MISMO DÍA Y
POSTERIOR A EVALUACIÓN DE DECIDE SU INGRESO.
APP: NEGADOS
APF: HIJO DM TIPO 1
[Link]ÚRGICOS: CESARÍA HACE 15 AÑOS
A. ALERGIA: NEGADOS
A. TRANSFUSIONES: NEGADO
HÁBITOS TÓXICOS:
TABÁQUICO: NEGADO
CAFEÍNAS: 1 TAZA DE CAFÉ POR DÍA
OH: NEGADO
DROGAS ILÍCITAS: NEGADO
GENERAL: PESO HABITUAL 76KG, REFIERE PERDIDA DE PESO
PROGRESIVO DESDE HACE APROXIMADAMNETE 1 MES
PIEL: NIEGA PRURITO, REFIERE COLORACION MARILLA
CABEZA ( OJOS-OIDOS-NARIZ-GARGANTA): NIEGA TRAUMATISMO, NIEGA
USO DE ANTEOJOS, NO REFIERE ACUFENOS.
CUELLO: REFIERE AUMENTO DE VOLUMEN , REFIERE DISFAGIA, NIEGA
ODINOFAGIA.
MAMAS: NO REFIERE MASAS, NO REFIERE SECRECIONES, NO REFIERE
AUTOEXPLORACION.
RESPIRATORIO: COMO DESCRITO EN LA ENFERMEDAD ACTUAL.
CARDIOVASCULAR: NO REFIERE HTA.
GASTROINTESTINAL:
PACIENTE QUE PRESENTA HIPOREXIA QUE RECIBE UNA COMIDA POR DÍA
Y EN OCASIONES NINGUNA, CONCOMITANTE ASTENIA Y PÉRDIDA DE
PESO PROGRESIVO desde HACE APROXIMADAMENTE 1 MES. NAUSEAS
QUE INDUCEN AL VOMITO DE CONTENIDO ALIMENTARIO Y BILIOSO EN
NÚMERO DE 2 A 3 POR DÍAS DESDE HACE 2 SEMNAS, PATRÓN
EVACUATORIO DE 1 A 2 DEFECACIONES POR DÍA DE CONSISTENCIA
BLANDO BRISTOL 6.
GENITOURINARIO: HABITO MISIONAL CON ALTERACIÓN EXPRESADO EN
DISURIA CON NUMERO DE 1 A DIURESIS POR DÍA.
VASCULAR PERIFERICO: NO REFIERE VENAS VARICOSAS.
MUCULOESQUELETICO: REFIERE ARTRALGIA DESDE HACE 2 MESES.
NEUROLOGICO: NO REFIERE CONVULSIONES, NO REFIERE ASTENIA NI
HEMIPARESIA
EXAMEN FÍSICO
SIGNOS VITALES DE: TA 181/100 MMHG PAM 127 MMHG FC 74 LM
FR 18 SO2 98%.CO:
SE EVALÚA PACIENTE EN REGULARES CONDICIONES GENERALES,
EUPNEICA, TOLERANDO EL AIRE AMBIENTE Y EL DE CUBITO
SUPINO, AFEBRIL.
PIEL: FIZPATRICK TIPO III, CON COLORACIÓN AMARRILLA TIPO
VERDINICA GENERALIZADA, NORMOTERMICA, CON BUENA HIGIENE,
NO PLIEGUES, TURGENCIA Y ELASTICIDAD CONSERVADA.
PELO: LISOTRICO, CON PIGMENTACIÓN ARTIFICIAL COLOR
MARRÓN, CON BUENA IMPLANTACIÓN Y DISTRIBUCIÓN PARA SU
EDAD Y SEXO.
CABEZA: NORMOCETALO, NO HUNDIMIENTO NI TUMEFACCIONES.
OJOS: SIMÉTRICOS, CONJUNTIVAS BULBAR Y PALPEBRAL CON
PIGMENTACIÓN AMARILLA VERDINICA, REFLEJOS PUPILARES
CONSERVADOS, NO SECRECIONES.
OÍDOS: PABELLÓN AURICULAR NORMOIMPLANTADO, CONDUCTO
AUDITIVO EXTERNO SIN LESIONES APARENTE, CAVIDAD
MASTOIDEA PALPABLE NO DOLOROSA, NO SECRECIONES.
NARIZ: TABIQUE NASAL CENTRAL, FOSAS NASALES
PERMEABLES, MUCOSA NASAL HÚMEDAS, NO SECRECIONES.
BOCA: LABIOS SIMÉTRICOS, DENTICIÓN COMPLETA, LENGUA
NORMOIMPLANTADA, MÓVIL MUCOSA ORAL HÚMEDA.
CUELLO: CILÍNDRICO, MÓVIL, PULSOS CAROTIDEOS PRESENTES
CON AMPLITUD Y FRECUENCIA ADECUADA, NO ADENOPATÍAS
PALPABLES.
TÓRAX: SIMÉTRICO NORMOEXPANSIBLE, NO RETRACCIONES
COSTALES NI SUBCOSTALES, NO DOLOROSA A LA PALPACIÓN,
SONORIDAD CONSERVADA, NO DOLOROSO A LA DIGITOPRESION.
CORAZÓN: ÁPEX NO VISIBLE NI PALPABLE, RUIDOS CARDIACOS,
NO R3 NI R4 NO CHASQUIDO NO SOPLOS AUDIBLES.
PULMONES: NORMOVENTILADOS, MURMULLOS VESICULARES
PRESENTES NO ESTERTORES AGREGADOS.
ABDOMEN: RSHSAS PRESENTES, ABDOMEN GLOBOSO A EXPENSA DE
PANÍCULO ADIPOSO, DEPRESIBLE, CON HEPATOMEGALIA POR
HEPATOMETRIA, NO ESPLENOMEGALIA, DOLOROSO A LA PALPACIÓN
PROFUNDA DIFUSA.
EXTREMIDADES: SIMÉTRICOS MÓVILES, NORMOTERMICAS, PULSOS
PERIFÉRICOS PALPABLES CON AMPLITUD Y FRECUENCIA ADECUADA, NO
EDEMA.
NEUROLÓGICO: PACIENTE VIGIL, ORIENTADA EN TIEMPO ESPACIO Y
PERSONA, PUPILAS ISOCORICAS NORMOREACTIVAS A LA LUZ, LENGUAJE
FLUIDO Y COHERENTE, GLASGOW 15/15, PARES CRANEALES INDEMNES,
JUCIO Y MEMORIA CONSERVADA, SENSIBILIDAD PROPIOCEPTIVA Y
EXTEROCEPTIVA SIN ALTERACIONES, PRAXIA Y TAXIA CONSERVADA.
NOTA:(11-07-2023
SE REALIZA ECOFAST QUE REPORTA LIQUIDO LIBRE EN ESPACIO DE
MORRISON E HÍGADO ABRILLANTADO, DE IGUAL MANERA SE REALIZA
SEROLOGÍA PARA HEPATITIS B Y C, HIV MEDIANTE EL MÉTODO ELISA,
VDRL CON RESULTADOS NEGATIVOS. SE REALIZAN PARACLÍNICO PARA
EL DÍA SIGUIENTE (12-07-2023) QUE REPORTAN AZOADOS ELEVADOS:
UREA :168 MG/DL Y CREATININA: 6 MG/DL, POR LO CUAL SE PRESENTA
CASO A TERAPIA INTENSIVA QUIEN EVALÚA PACIENTE E INGRESA A SU
SERVICIO. SE LOCITA A DEMÁS INTERCONSULTA CON NEFROLOGÍA
NOTA:
LA PACIENTE ES INGRESADA AL SERVICIO DE UCI EL DÍA (12-07-2023) CON
UNA HEMATOLOGÍA QUE REPORTA LEUCOCITOS 29,300, NEUTRÓFILOS EN 89%
Y QUICK SOFA DE 3 PUNTOS Y RECIBIENDO VANCOMICINA 500MG OD EV Y
MEROPENEM 500MG CADA 12 HORAS AMBOS AJUSTADOS A SU FUNCIÓN
RENAL PARA ESE MOMENTO, NO OBSTANTE, SE ROTAN ANTIBIÓTICOS A
CEFTRIAXONA 1 GR CADA 6 HORA RECIBIENDO EL MISMO SOLO POR DÍA, YA
QUE PACIENTE ES EVALUADA POR SERVICIO DE NEFROLOGÍA DEL HOSPITAL
JOSÉ MARÍA VARGAS DE LA GUAIRA Y POSTERIOR A DICHA EVALUACIÓN SE
ASOCIA DIAGNÓSTICO DE LEPTOSPIROSIS Y SE INDICA ROTA ANTIBIÓTICO A
PENICILINA G. SÓDICA 5. 000.000 UDS. STAT EV, CON UNA DOSIS DE
MANTENIMIENTO DE 4.000.000 UDS. CADA 4 HORAS
QUE MANTUVO DESDE EL DÍA 13-07-2023 HASTA EL 27-07-2023
CON UNA DURACIÓN DE 14 DÍA.
NOTA:
EL DÍA 19-07-2023 SE REALIZA TAC DE ABDOMINOPELVICA SIMPLE SIN
EVIDENCIA DE LOE SOLO SE EVIDENCIA HIDRONEFROSIS BILATERAL Y
LIQUIDO LIBRE EN FSD Y DERRAME PLEURAL IZQUIERDO DE POCA
CUANTÍA. LA PACIENTE SE REALIZA HEMODIÁLISIS CON
ULTRAFILTRACIÓN Y EN VISTA DE MEJORÍA CLÍNICA PACIENTE ES DADA
DE ALTA POR SERVICIO DE UCI CON SUS RECOMENDACIONES Y ES
ASUMIDA POR SERVICIO DE MEDICINA INTERNA DONDE SE EVALÚA EL
CASO Y SE DECIDE OMITIR TODOS LOS ANTIBIÓTICOS POR 72 HORAS
PARA POSTERIORMENTE EVALUAR PERFIL HEPÁTICO, RENAL Y
HEMATOLÓGICO.
SE ASOCIA RIFAXIMINA 200 MG OD EV PARA EVITAR
ENCEFALOPATÍA HEPATOMONICAL Y SE DISMINUYE LA DOSIS DE
MODERAN A 10 CC CADA 12 HORAS. DICHAS RECOMENDACIONES
FUERON DADAS POR LA DRA. ALBANY LOAIZA JEFA DEL
SERVICIO DE MEDICINA INTERNA DE ESTA INSTITUCIÓN QUIEN
ADEMÁS SOLICITA PACIENTE SEA EVALUADA POR SERVICIO DE
GASTROHEPATOLOGIA.
NOTA:
PARA EL DÍA 21-07-2023 SE PUEDE EVIDENCIAR MEJORÍA REFERENTE TANTO A
LA CLÍNICA COMO A LOS PARACLÍNICOS DEL PACIENTE REPORTANDO UNA
HEMATOLOGÍA CON LEUCOCITOS 19.000 Y NEUTRÓFILOS EN 79% ASÍ COMO
TAMBIÉN DISMINUCIÓN DE LAS TRANSAMINASAS CON UNOS VALORES DE TGO
49 Y TGP 43 Y LDH 818. EL DÍA 24-07-2023 SE ROTA LA ANTIBIOTICOTERAPIA A
TIGECILINA 50 MG OD Y FLUCONAZOL 200MG OD EV EN BASE A UROCULTIVO
REALIZADO EN DÍA 18-07-2023 QUE REPORTA PRESENCIA DE BLASTOCONIDIA Y
ACINETOBACTER BAUMANNII POR QUE SE DECIDEN DICHOS FÁRMACOS, NO
OBSTANTE, DE ASOCIA TAZOPRIL 4.5 GR CADA 6 HORAS SIN OMITIR
PENICILINA G. SÓDICA AUN A EXPENSA DE REFERIR RESISTENCIA A
PIPERACILINA TAZOBACTAM LA CUAL MANTIENEN LA DOSIS HASTA EGRESAR
BAJANDO LA DOSIS A 2,5 G CADA 12 HORAS.
NOTA:
EL DÍA 25-07-2023 SE SOLICITA INTERCONSULTA CON SERVICIO DE
INFECTOLOGIA QUIEN EVALÚA PACIENTE TRAS REINTEROGAR AL MISMO
SE CONSTATA QUE INGERÍA DESDE EL DÍA DE INICIO DE ENFERMEDAD
ACTUAL MUCHOS TE DE HIERBAS Y PARA EL DIA ANTES DE SU INGRESO
10-07-2023 HABIA INGERIDO 1 LITRO Y MEDIO DE TE DE TORONJIL POR LO
QUE SE ASOCIA DIAGNÓSTICO DE HEPATOTOXICIDAD Y SE SUGIERE
OMITIR FLUCONAZOL Y TAZOPRIL LO CUAL NO FUE ACATADO YA QUE EL
TAZOPRIL NO FUE OMITIDO HASTA EL DÍA 25-07-2023 Y EL FLUCONAZOL
HASTA EL 29-07-2023.
NOTA:
EL DÍA 27-07-2023 SE REALIZA ECO ABDOMINAL QUE REPORTA
HEPATOMEGALIA SIN MASAS NI ALTERACIONES DEL PARÉNQUIMA, ASÍ
COMO ENGROSAMIENTO DE PARED VESICULAR Y AUMENTADA DE
TAMAÑO SIN CÁLCULOS EN SU INTERIOR Y SE REPORTA HIDRONEFROSIS
BILATERAL DE PREDOMINIO DERECHO NO ESTADIFICADA.
FECHA : 12/07/2023
LABORATORIOS : WBC : 29.100
FECHA : 11/07/2023 NEU: 89.000
WBC : 25.000 LINF: 1.1
NEU: 84.000 HG: 10.3
LINF: 0.4 HCT: 30.6
HG: 11.3 PLT: 40
HCT: 35 GLI: 53
PLT: 57 UREA: 168
CREATININA: 6
GLI: 111
TGO: 454
UREA: 96
TGP: 233
CREATININA: 3.8
PROCALCITONINA: > 10
BILIRUBINA TOTAL: 9
BILIRUBINA TOTAL: 19
BILIRUBINA D: 6.6
BILIRUBINA D: 14
BILIRUBINA I:
BILIRUBINA I:
PROTEINA T: 5.7
LDH: 2991
ALBUNINA : 3.5
PROTEINA T: 4.9
ALBUNINA : 2.4
FECHA: 13/07/2023
WBC: 27.000 FECHA: 14/07/2023
NEU: 86.000 WBC: 18.300
LINF: 2.5 NEU: 88.000
LINF: 6.2
HG: 7.3
HG: 5.2
HCT: 20
HCT: 15.4
PLT: 40
PLT: 46
GLI: 68 GLI: 135
UREA: 301 UREA: 350
CREATININA: 8.4 CREATININA: 9.5
NA: 141 NA:
K: 5.6 K:
CL: 122 CL:
TGO: 305 TGO: 194
TGP: 163 TGP: 118
PROCALCITONINA:
PROCALCITONINA:
BILIRUBINA TOTAL: 34
BILIRUBINA TOTAL: 20
BILIRUBINA D: 15
BILIRUBINA D: 15.2
BILIRUBINA I:
BILIRUBINA I: LDH: 3050
LDH: 3114 PROTEINA T: 5
PROTEINA T: 5.3 ALBUNINA: 2.8
ALBUNINA: 3.3
FECHA: 02/07/2023
FECHA: 27/07/2023 FECHA: 31/07/2023 WBC: 11.900
WBC: 14.000 WBC: 10.900 NEU: 84.000
NEU: 64.000 NEU: 78.000 LINF: 7.9
LINF: 25 LINF: 13 HG: 8.8
HG: 9.7 HG: 9.4
HCT: 28
HCT: 29 HCT: 30
PLT: 289
PLT: 512 PLT: 387
GLI: 108
GLI: 105
GLI: 93 UREA: 104
UREA: 164
UREA: 235 CREATININA: 5.0
CREATININA: 6.9
CREATININA: 8.5 NA:
NA:
NA: 137 K:
K:
K: 4.6 CL:
CL:
CL: 111 TGO: 28
TGO: 60
TGO: 53 TGP: 41 TGP: 45
TGP: 48 PROCALCITONINA: PROCALCITONINA:
PROCALCITONINA: BILIRUBINA TOTAL: 5.8 BILIRUBINA TOTAL: 4.9
BILIRUBINA TOTAL: 6.7 BILIRUBINA D: 4.8 BILIRUBINA D: 4
BILIRUBINA D: 5.2 BILIRUBINA I: BILIRUBINA I:
BILIRUBINA I: LDH: 367 LDH: 350
LDH: 387 AMILASA: AMILASA: 119
AMILASA: PROTEINA T: 6.3 PROTEINA T: 4.9
PROTEINA T: 5.2 ALBUNINA: 2.8 ALBUNINA: 4
ALBUNINA: 2.3 PCR: 70 PCR: 26
DIAGNOSTICOS PRESUNTIVOS
1- FALLA MULTIORGANICA
1.1INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA CON SHILD PUGH A
1.2- INJURIA RENAL AGUDA ST 3 SEGÚN KDIGO EN TERAPIA DE
REEMPLAZO TIPO HEMODIÁLISIS
2- ITU ALTA COMPLICADA: PIELONEFRITIS AGUDA POR ACINETOBACTER
BAUMANNII
3-LEPTOSPIROSIS A DESCARTAR
DISCUCION
DIGNOSTICO DIFERENCIAL:
[Link] DE PUNTO DE PARTIDA MIXTO ABDOMINAL Y URINARIA CON
RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA SEVERA.
2. INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA CON SHILD PUGH A POR FITOGENOS
[Link]
[Link] CABEZA DE PACREAS
[Link] DE VESICULA
6. CIRROSIS HEPATICA
7. SINDROME FEBRIL ICTOROBSTRUCTIVO
¡MUCHAS
GRACIAS!
