CRISIS GLICEMICAS:

HIPOGLUCEMIA E
HIPERGLUCEMIA EN LA
URGENCIA/EMERGENCIA
EN EL 1ER NIVEL
R1 JENNY KARINA MACO LUJAN
SEDE: CAP III SAN ISIDRO
AGENDA
• HIPOGLUCEMIA E HIPERGLUCEMIA EN ADULTOS
• DEFINICIÓN
• MANIFESTACIONES CLINICAS
• CAUSAS
• DIAGNOSTICO
• TRATAMIENTO EN URGENCIA Y EMERGENCIA 1er
NIVEL
 HIPOGLICEMIA
• DEFINICION: es un síndrome clínico de diversas causas en el que
concentraciones bajas de glucosa plasmática conducen a síntomas y
signos autonómicos y neuroglucopénicos.

Clasificación de Hipoglicemia según (ADA)

Hipoglucemia de nivel 1 glucosa <70 mg / dl (3,9 mmol / l) y ≧ 54 mg/dL.
(Leve) (Signos autonómicos)
Hipoglucemia de nivel 2 glucosa en sangre <54 mg / dL [3,0 mmol / L])
(Moderado) (síntomas neuroglucopénicos)
Hipoglucemia de nivel 3 evento grave caracterizado por un estado mental y / o
(Severo) físico alterado que requiere asistencia para el
tratamiento de la hipoglucemia. (Glucosa <40 mg / dl)

Hipoglucemia en adultos sin diabetes mellitus: manifestaciones clínicas, diagnóstico y causas. UpToDate. Última actualización de este tema: 9 de febrero de 2021
Estándares de atención médica en diabetes — 2021 Abreviado para proveedores de atención primaria- Asociación Americana de Diabetes. Clinical Diabetes 2021 Jan; 39 (1): 14 - 43.https://doi.org/10.2337/cd21-as01
 MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE
HIPOGLUCEMIA
• Los síntomas de la hipoglucemia (en pacientes con y sin diabetes) son
inespecíficos y son de dos tipos: autonómicos y neuroglucopénicos.
• En pacientes con diabetes tipo 1 son mas frecuentes que en diabetes tipo 2

síntomas autónomos síntomas neuroglucopénicos

Adrenérgicos: mareos, debilidad, somnolencia y
temblor, palpitaciones y ansiedad / confusión o alteración del estado
excitación mental,

Colinérgicos: deterioro cognitivo, cambios de

sudoración, hambre y parestesias conducta, alteraciones psicomotoras
La frecuencia cardíaca y la presión a concentraciones de glucosa
arterial sistólica aumentan plasmática más bajas, convulsiones y
coma

Hipoglucemia en adultos sin diabetes mellitus: manifestaciones clínicas, diagnóstico y causas. UpToDate. Última actualización de este tema: 9 de febrero de 2021
Hipoglicemia en adultos con diabetes mellitus. . UpToDate. Última actualización de este tema: 9 de febrero de 2021
 DIAGNOSTICO DE
HIPOGLUCEMIA

• Solo en aquellas muestras de

glucosa plasmática ≤60 mg / dL
(3.3 mmol / L), medir insulina,
péptido C y proinsulina-
• Secretagogos de insulina
(sulfonilurea y meglitinidas)

Hipoglucemia en adultos sin diabetes mellitus: enfoque diagnóstico. UpToDate vigente hasta: julio de 2021
Hipoglucemia en adultos sin diabetes mellitus: manifestaciones clínicas, diagnóstico y causas. UpToDate. Última actualización de este tema: 9 de febrero de 2021
 Individuo enfermo o medicado
1. Drogas
Insulina o secretagogo de insulina
Alcohol
CAUSAS DE Otros (medicamentos que causan hipoglucemia)

HIPOGLUCEMIA 2. Enfermedades críticas

Insuficiencia hepática, renal o cardíaca
EN ADULTOS Sepsis (incluida la malaria)
Inanición
3. Deficiencia hormonal
Cortisol
Glucagón y epinefrina (en diabetes mellitus por deficiencia de insulina)
4. Tumor de células nonislet
Individuos aparentemente sanos
5. Hiperinsulinismo endógeno
Insulinoma
Trastornos funcionales de las células beta (nesidioblastosis)
Hipoglucemia pancreática no insulínica
Hipoglucemia post-bypass gástrico
Hipoglucemia autoinmune insulínica
Anticuerpo a la insulina
Anticuerpo contra el receptor de insulina
Secretagogo de insulina
Otro
6. Hipoglucemia accidental, subrepticia o maliciosa

Hipoglucemia en adultos sin diabetes mellitus: manifestaciones clínicas, diagnóstico y causas. UpToDate. Última actualización de este tema: 9 de febrero de 2021
 Calidad de evidencia moderada
Cibenzolina (antiarritmico)
Gatifloxacina (fluoroquinolona)
Pentamidina (antiprotozoario y antifúngico)
Quinina
Indometacina
Glucagón (durante la endoscopia)

CAUSAS DE Evidencia de baja calidad

Sulfonamida de cloroquina oxalina
HIPOGLUCEMIA POR Artesunato / artemisina / arteméter
IGF-1 (factor de crecimiento similar a la insulina-1.)
FÁRMACOS DISTINTOS A Litio

ANTIHIPERGLUCEMIANTES Propoxifeno / dextropropoxifeno

Evidencia de muy baja calidad
Y EL ALCOHOL Fármacos con> 25 casos de hipoglucemia identificados
Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
Antagonistas del receptor de angiotensina
Antagonistas de los receptores beta-adrenérgicos
Levofloxacina
Mifepristona
Disopiramida
Trimetoprim-sulfametoxazol
Heparina
Hipoglucemia en adultos sin diabetes mellitus: enfoque diagnóstico. UpToDate vigente hasta: julio de 2021
6-mercaptopurina
 Causa de Hipoglicemia relacionada a
antihiperglucemiantes
• insulina, las sulfonilureas y las meglitinidas

Hipoglucemia en adultos sin diabetes mellitus: enfoque diagnóstico. UpToDate vigente hasta: julio de 2021
 TRATAMIENTO DE HIPOGLICEMIA
Persona Sintomática, consciente y puede deglutir: Persona con perdida de conocimiento o
desorientada
Administrar 15-20 gramos de un azúcar de Administrar un bolo EV de 25 gramos de glucosa (4
absorción rápida o carbohidrato simple. ampollas de dextrosa al 33%) medir glucosa en
Puede ser un vaso de agua con una cucharada sangre de 10-15 min, mantener glucosa >80 mg/dl
sopera de azúcar, (Recomendación C)
½ taza (120 ml) de gaseosa regular, remitir a un centro de urgencias para monitoreo; si
½ taza (120ml) de un jugo de frutas con azúcar, no esta disponible, debe colocarse gel de glucosa o
1 taza (240ml) de leche o miel o mermelada en el surco gingivolabial.
una cucharada de miel (Recomendación C)

Control de glucosa capilar luego de 5 minutos. El tiempo de permanencia en la emergencia es de

Si continua en hipoglucemia repetir el tratamiento. 24 horas mínimo. (Recomendación C)
(Recomendación C)
Si con tratamiento la hipoglucemia cede, la persona La hipoglucemia asintomática o uno o más
debe ser monitorizado en su glucemia cada hora episodios de hipoglucemia severa debe llevarnos a
hasta que se estabilice y reevaluar tratamiento. replantear las metas de control glucémico y/o la
(Recomendación C) revaluación del régimen terapéutico.
(Recomendación C)

Hipoglucemia en adultos sin diabetes mellitus: manifestaciones clínicas, diagnóstico y causas. UpToDate. Última actualización de este tema: 9 de febrero de 2021
Fuentes rápidas de
azúcar para tratar
Hipoglucemia 3 o 4 tabletas de glucosa
½ taza de jugo o refresco regular
2 cucharadas de pasas
4 o 5 galletas saladas
1 cucharada de azúcar
1 cucharada de miel o jarabe de maíz
6 a 8 caramelos duros

Hipoglicemia en adultos con diabtEes mellitus. . UpToDate. Última actualización de este tema: 9 de febrero de 2021
 TRATAMIENTO DE HIPOGLICEMIA
• Glucagón líquido (o glucagón analógica) se puede
administrar usando una jeringa precargada que
contiene una dosis fija (1 mg) via SC o IM si pesa
>25kg y 0.5 mg si pesa < 25 kg.
• Glucagón liofilizado en polvo. Se administra (1 mg)
por vía SC o IM. El proceso de reconstitución es un
desafío para los cuidadores o amigos en un entorno
de emergencia.
• Glucagón intranasal: administrar colocando la punta
del dispositivo en una fosa nasal y presionando un
pequeño émbolo que descarga el polvo en la fosa
nasal sin necesidad de inhalación u otra cooperación
por parte del paciente . (3 mg)

Hipoglicemia en adultos con diabtEes mellitus. . UpToDate. Última actualización de este tema: 9 de febrero de 2021
 CRISIS HIPERGLUCÉMICA
• DEFINICION: Glucosa generalmente > 250 mg/dl
• Existen pocas causas de hiperglucemia persistente
en adultos además de la diabetes mellitus.
• Complicaciones hiperglucémicas agudas de la
diabetes mellitus como la CAD y HHS son las mas
frecuentes.

Cetoacidosis diabética y estado hiperglucémico hiperosmolar en adultos: tratamiento. UpToDate. Última actualización de este tema: 10 de noviembre de 2020
 CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
CETOACEDOSIS DIABETICA (CAD) ESTADO HIPERGLUCÉMICO HIPEROSMOLAR (HHS)
• Sintomas suelen evolucionar rápidamente • Los síntomas se desarrollan de manera más
durante un período de 24 horas. insidiosa (poliuria, polidipsia y pérdida de peso,
• Habitualmente en DM tipo 1 varios días antes del ingreso hospitalario).
• Habitualmente en DM tipo 2
• Paciente suele ser joven
• Mortalidad del 5% • Paciente suele ser mayor.

• Signos de acidosis más característicos son: • Mortalidad de 15-45%

• Predomina la deshidratación por la diuresis
• Hiperventilación ( respiración de Kussmaul )
osmótica.
• Aliento con olor característico a manzana
• Hipotensión, taquicardia
“FETOR CETÓSICO”
• Vómitos, deshidratación y dolor abdominal . • Sequedad de piel y mucosas
• Signos neurológicos (Por HiperOsm), Confusión,
alteración conciencia, focalizcion.

Hipoglucemia en adultos sin diabetes mellitus: manifestaciones clínicas, diagnóstico y causas. UpToDate. Última actualización de este tema: 9 de febrero de 2021
 HHS

Factores predisponentes Tratamiento inadecuado con insulina o incumplimiento

(21 a 41 por ciento)

de CAD y HHS Enfermedad grave Infección (32 - 60 %)

Neumonía, Infección del tracto urinario, Septicemia
Accidente cerebro-vascular, Infarto de miocardio, Hematoma
CAD subdural

Tratamiento inadecuado con insulina o Pancreatitis aguda, Embolia pulmonar aguda, Obstrucción
incumplimiento intestinal
Diálisis peritoneal, Insuficiencia renal, Trombosis mesentérica
Diabetes de nueva aparición (20 a 25 por ciento)
Golpe de calor, Hipotermia, Quemaduras severas
Enfermedad grave
Endocrino
Infección (30 a 40 %)
Acromegalia, Tirotoxicosis, Síndrome de Cushing
Accidente cerebro-vascular
Drogas / terapia
Infarto de miocardio
Bloqueadores beta-adrenérgicos, Bloqueadores de los canales
Pancreatitis aguda de calcio

Drogas Clorpromazina, Clortalidona, Cimetidina, Clozepina

Clozapina u olanzapina Diazóxido, Ácido etacrínico,

Agentes inmunosupresores
Cocaína
L-asparaginasa
Litio
Loxapina, Olanzapina, Fenitoína, Propranolol
Inhibidores de SGLT2 (cotransportador de sodio-glucosa )
Esteroides, Diuréticos tiazídicos
Terbutalina
Nutrición parenteral total
Cetoacidosis diabética y estado hiperglucémico hiperosmolar en adultos: tratamiento. UpToDate. Última actualización de este tema: 10 de
noviembre de 2020
Diabetes no diagnosticada previamente
CAUSAS DE LA HIPERGLICEMIA
DIAGNÓSTICO DE CRISIS GLUCÉMICAS EN PACIENTES
DIABÉTICOS

MANEJO DE LAS CRISIS GLUCÉMICAS EN PACIENTES ADULTOS CON DIABETES MELLITUS: GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA BASADA EN EVIDENCIAS. Rev. Fac. Med. Hum. Enero 2021;21(1):50-64. DOI 10.25176/RFMH.v21i1.3194
 CAD
HHS
Leve Moderado Grave
Glucosa plasmática (mg /
> 250 > 250 > 250 > 600
dL)
Glucosa plasmática
> 13,9 > 13,9 > 13,9 > 33,3
(mmol / L)
PH arterial 7,25 a 7,30 7,00 a 7,24 <7,00 > 7,30
Bicarbonato sérico
15 a 18 10 hasta <15 <10 > 18
(mEq / L)
DIAGNOSTICO DE Cetonas en orina ¶
Cetonas séricas: reacción
Positivo Positivo Positivo Pequeño

COMPLICACIONES al nitroprusiato
Positivo Positivo Positivo ≤ Pequeño

Cetonas séricas: ensayo

HIPERGLUCÉMICAS enzimático de beta
3 a 4 mmol / L 4 a 8 mmol / L > 8 mmol / L <0,6 mmol / L
hidroxibutirato (rango
AGUDAS DE LA normal <0,6 mmol / L) Δ

DIABETES MELLITUS Osmolalidad sérica

efectiva (mOsm / kg) ◊
Variable Variable Variable > 320
Brecha aniónica § > 10 > 12 > 12 Variable
Alteración de la sensoria Alerta /
Alerta Estupor / coma Estupor / coma
u obnubilación mental somnoliento

CAD: cetoacidosis diabética; HHS: estado hiperglucémico hiperosmolar.

* Puede haber una superposición de diagnóstico considerable entre la CAD y el HHS.
¶ Método de reacción de nitroprusiato.
Δ Muchos ensayos para beta hidroxibutirato solo pueden informar valores marcadamente elevados
como> 6,0 mmol / L.
◊ Cálculo: 2 [Na medido (mEq / L)] + glucosa (mg / dL) / 18.
§ Cálculo: (Na +) - (Cl– + HCO3–) (mEq / L).
Cetoacidosis diabética y estado hiperglucémico hiperosmolar en adultos: tratamiento. UpToDate. Última actualización de este tema: 10 de noviembre de 2020
 TRATAMIENTO DE CRISIS GLUCÉMICAS EN PACIENTES
DIABÉTICOS

MANEJO DE LAS CRISIS GLUCÉMICAS EN PACIENTES ADULTOS CON DIABETES MELLITUS: GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA BASADA EN EVIDENCIAS. Rev. Fac. Med. Hum. Enero 2021;21(1):50-64. DOI 10.25176/RFMH.v21i1.3194
¿ Cuando considerar que la crisis hiperglicemica ha resuelto ?

En EHH:
Considerar que posiblemente el EHH está en resolución cuando la
osmolaridad vuelve a la normalidad (< 315 mOsm/L), glucemia objetivo oscila
entre 250 y 300 mg/dL y el paciente recupera su estado de consciencia.
En este momento puede pasarse a esquema de insulina subcutánea.

En CAD:
Considerar que posiblemente la CAD esta en resolución cuando glucosa <200
mg/dL, bicarbonato ≥18 mEq/L y pH>7,30.
En este momento puede pasarse a esquema insulina subcutánea.
CASO CLINICO 1
• Paciente varón de 32 años con episodio de desorientación y sudoración, mareos,
debilidad, somnolencia.
• Antecedente: DM tipo I
• Tratamiento actual con insulina (Glargina lenta) y Lispro (rápida)
• Funciones vitales: PA: 145/83, FR: FC:92 x´, SO2=98%
• Glucemia: 50 mg/dl
• Neurológico: Desorientado, no focalizado.
• Vía aérea: permeable, ventilación espontanea, movilidad torácica normal, AP.
Resp: MV conservado sin ruidos agregados
• Circulación: pulsos (radial y carotideo) normales, llenado capilar < 2 seg. Ap
Cardo: RC rítmicos sin soplos, piel: normal sudorosa
HIPOGLICEMIA EN FUNCIÓN AL ESTADO DE
CONCIENCIA
CASO CLINICO 1
• DIAGNOSTICO: HIPOGLICEMIA NIVEL 2 O MODERADA
• TRATAMIENTO: Administrar un bolo EV de 25 gramos de glucosa (4
ampollas de dextrosa al 33%) medir glucosa en sangre de 10-15 min,
mantener glucosa >80 mg/dl.
• Remitir a un centro de mayor complejidad para monitoreo.
CASO CLINICO 2
• Paciente mujer de 65 años, acompañada de hija que ingresa por cuadro de dolor
abdominal generalizado inespecífico asociado a vómitos, sensación de dificultad
respiratoria, tos, SAT de aproximadamente 8 días de evolución.
• Antecedente: DM tipo 2 hace 15 años.
• Tratamiento actual: insulina glargina 12 UI/24 h y metformina 850 mg/12 h.
• Funciones vitales: PA: 90/60, FR: FC:110 x´, FR:32, SO2=93-94%
• AP Resp: crépitos en HT derecho.
• CV: RCR sin soplos.
• Neurológico: confusa, desorientada.
• Exámenes de lab: glucemia 485 mg/dl, Hb: 13,8 g/dl, leucocitos: 25 800/ mm3,
neutrofilos:89%
• Rx de Tórax: imagen de consolidación basal derecha.
CASO CLINICO 2
• DIAGNOSTICO: CAD por Neumonía

• TRATAMIENTO:
• 1.- Solución fisiológica por vía intravenosa
• 2.-Corrección de cualquier hipopotasemia
• 3.-Insulina por vía intravenosa (siempre que la potasemia
sea ≥ 3,3 mEq/L [≥ 3,3 mmol/L])
CASO CLINICO 2

• se inicia antibioticoterapia con Ceftriaxona 1g cada 24 horas.

• Se hospitaliza para continuar monitoreo y antibioticoterapia.
CONCLUSIONES
• Las emergencias de hipoglicemia e hiperglicemias siguen siendo una complicaciones
agudas graves mas frecuentes de la diabetes, que conducirán a los pacientes a la muerte
en caso de no recibir tratamiento.
• La hipoglicemia se caracteriza por la triada de Wipphle, síntomas autonómicos y
neuroglucopenicos, el tratamiento para personas sintomáticas conscientes es con
administración de glucosa oral y para personas desorientadas en via endovenosa con
dextrosa o glucagón .
• La CD viene definida usualmente por la triada de hiperglicemia, cetonemia y acidosis.
• El EHH se caracteriza por una hiperglicemia severa, osmolalidad sérica elevada y
deshidratación.
• Al llegar al diagnóstico de hiperglicemia tempranamente se puede iniciar el tratamiento
que tiene como base la restitución de fluidos, reemplazo de potasio, administración de
insulina IV, vigilancia de l bicarbonato, el fosfato y la acidosis metabólica.