CIRUGIA METABOLICA GENESIS RODRIGUEZ
VELEZ
La CM es el conjunto de intervenciones que se
realizan sobre el tubo digestivo, con el
CONCEPTO
objetivo de conseguir la mejoría o remisión de
la DM2 y patologías asociadas en pacientes
obesos. En los últimos años, numerosas
publicaciones han demostrado una mejora en
el control glucémico, una disminución de la
La obesidad es una enfermedad crónica,
mortalidad y los eventos cardiovasculares
casi siempre auto infringida, no después de la cirugía en pacientes con DM2
transmisible, progresiva, recurrente,
multifactorial y epidémica que se
caracteriza por un exceso de peso y tejido
adiposo o bien un incremento de la grasa
corporal (normal 10-14% en hombres y
18-25% en mujeres), reflejada en el
incremento (IMC) >30 kg/m2 esta
asociada a complicaciones físicas y
psicológicas que empeoran la calidad de
vida de los pacientes y disminuyen su
esperanza de vida; es un problema
sanitario de primera magnitud debido al
incremento de esta patología en Ecuador y
a las dificultades que entraña su
prevención y tratamiento.
SELECCIÓN DE PACIENTES:
Se indica cirugía en pacientes que presentan al menos uno de los siguientes literales:
Contraindicaciones de la Cirugía:
• IMC mayor de 40 kg/m2 con comorbilidades o sin ellas. IMC superior a 35 kg/m2 con una o más
• • Presencia de alteraciones psiquiátricas
comorbilidades, en pacientes en quienes el descenso de peso podría mejorar esa condición: (DM2), (HTA),
dislipidemias, (EHNA), (SAHOS), enfermedades cardiorrespiratorias, (RGE, enfermedad articular severa,
• mayores, retraso mental y bulimia nerviosa.
enfermedad venosa, calidad de vida deteriorada y trastornos psicológicos relacionados con la obesidad • • Presencia de ideación de muerte y/o suicida.
• Fracaso en tratamientos previos, como los programas de pérdida de peso no quirúrgicos, de manera
independiente del tipo o duración de dichos tratamientos.
• • Abuso de consumo de alcohol u otras
• sustancias psicoactivas.
• El enfermo debe estar informado, con aceptable riesgo quirúrgico, y comprometerse con un tratamiento y el • • Enfermedades que pongan en riesgo la
seguimiento a largo plazo • vida a corto plazo.
• • Paciente que no logra comprender las
• Respecto de la edad: estudios sistemáticos compararon los resultados en >65 años con menores de esa edad
mostraron que la reducción de peso al año y la mejoría de comorbilidades como la DM2, la HTA y la
• directivas médicas ni los lineamientos
dislipidemia fue similar al < 65 años en la mayoría de trabajos. En personas <18 y > 65 debe evaluarse el
riesgo-beneficio, debido a que el objetivo primario fue mejorar la calidad de vida.
• nutricionales y/o psicológicos.
En pacientes > 65 años deberá realizarse una evaluación individual, dado que la condición clínica del paciente • • Pacientes embarazadas
determinará la conveniencia o no de la indicación quirúrgica.. • .
CRITERIOS PARA LA CIRUGÍA
Criterios de selección básicos: Criterios mayores
• ● Pacientes con DM2 de > 2 años de
Criterios menores
evolución. • ● DM2 ≥2 años de evolución. • ● Hiper Insulinemia de ayuno,
• ● Edad <o=65 años, excepto que • ● Edad ≤ 65 años, salvo alguna condición definida por insulinemia en
condiciones especiales la hagan especial que avale recomendar la CM. ayunas >20 mcU/mL.
recomendable. • ● HbA1c > 8% luego de un año de
• ● (HbA1c) > 8% durante 1 año; fracaso • ● EHNA diagnosticada por
tratamiento médico adecuado.
ante tratamiento farmacológico enzimas hepáticas elevadas y/o
adecuado y combinado al menos 1 año, imágenes por resonancia
con triple terapia farmacológica magnética y/o de ecografía
• ● Indicación quirúrgica realizada por hepática
médico especialista en enfermedades
endocrino-metabólicas en forma
conjunta con equipo quirúrgico
constituido y entrenado en CM.
• ● IMC entre 30-34,9 kg/m2
• ● Circunferencia de cintura: a) >102
cm para hombres, b) >88 cm para
mujeres.
• ● Péptido C en ayunas >1 ng/dL.
ETAPA INTRAOPERATORIA
• Ayuno preoperatorio: 4 h para líquidos claros, 6 para
. • leche y comida ligera y 8 horas para carne. Evitar un ayuno
excesivo reduce la resistencia a la insulina posoperatorio
• Medidas antitrombóticas: Hay un riesgo moderado o alto de
trombosis; por lo tanto, deben recibir profilaxis combinada:
Todos los pacientes deben tener una
mecánica y farmacológica
evaluación de las enfermedades relacionadas
• Medidas antisépticas perioperatorias: La obesidad es un
con la obesidad. La evaluación incluirá una
Historia Clínica completa, historia factor de riesgo para el desarrollo de infección del sitio
psicosocial, examen físico y estudios de quirúrgico, con una incidencia aproximada del 15%.
laboratorio. Es útil realizar una revisión • Profilaxis antibiótica: Las cefalosporinas son los antibióticos
detallada por sistemas para la identificación de elección. Cuando involucra el íleon (metronidazol). En
de los síntomas no diagnosticados y áreas con alta prevalencia de S. aureus meticilino resistentes,
enfermedades asociadas a la obesidad: se recomienda el uso de vancomicina
Evaluación gastrointestinal
Evaluación ginecológica: evitar el
embarazo en el preoperatorio y durante 12
a 18 meses en el posoperatorio
Cáncer
Tratamiento Clínico-Nutricional
DETERMINACIÓN DEL TIPO DE PROCEDIMIENTO
BARIÁTRICO
Las técnicas se clasifican en 2 grupos:
1. Solo modificación gástrica:
Gastrectomía en manga (GVM)
2. Modificación gástrica e intestinal de dos
anastomosis: By-pass gástrico en Y de
Roux (BGYR)
SIN EXCLUSIÓN DUODENAL:
GASTRECTOMÍA VERTICAL TUBULAR
(GASTRECTOMÍA EN MANGA):
Aspectos técnicos:
La gastrectomía en manga consiste
en la creación de un pouch gástrico
mediante el uso de una bujía y el uso
de suturas mecánicas y resección del
estómago remanente.
Para lograr esto se esqueletiza la
curvatura mayor gástrica con algún
dispositivo de energía adecuado
desde el píloro hasta el ángulo de
Hiss.
GASTRECTOMÍA EN
Fase Postoperatoria
(NPO) por 4 horas MANGA
● Monitoreo de signos vitales hasta estabilización.
● Medición de líquidos administrados/Medición de diuresis. Complicaciones
● Semi Fowler permanente. • Sangrado:
● Trendelenburg 10 minutos (PRN) por dolor de hombros. • Fístula:
● Oxígeno suplementario 2 litros PRN.
● Oximetría cada 4 h previa suspensión del O2 por 15 min
• RGE
● Hidratación de mantenimiento con solución salina isotónica a 30 cc/kg.
● Analgesia: sólo por vía intravenosa o
● Paracetamol 1 gr iv cada 8 horas.
● Ketorolaco: 30 mg cada 8 horas.
● Butilescopolamina (IV) cada 8 horas
● Tramadol: en infusión continua, iniciar con 10 mg en 20 min, continuar a
3-5 mg h. Dosis máx 200 mg en 24 h
● Metoclopramida 10 mg IV c/8 h.
● Heparina de bajo peso molecular sc 0,5 mg/kg cada 12h o 1 mg/kg día
12 h antes de la intervención y luego cada 24h por 10 días
CON EXCLUSIÓN DUODENAL: BY-
PASS GÁSTRICO EN Y DE ROUX
(BGYR)
Es el procedimiento de referencia (gold standard) mundial en cirugía
bariatrica
Consiste en la creación de un pequeño bolsillo gástrico (pouch gástrico)
no mayor de 60 cm3 de capacidad, tubular y vertical, a expensas de la
curvatura menor y separado del resto del estómago (estómago remanente).
El estómago remanente queda libre de tránsito, pero no disfuncional.
Luego, contando desde el ángulo de Treitz no menos de 60 cm, se
secciona el yeyuno, y el asa aferente se denomina asa biliar o
biliopancreática. Posterior, el extremo del asa eferente (asa alimentaria o
de Roux) se asciende para la anastomosis gastroyeyunal (GYA) con el
pouch gástrico.
A continuación, a una distancia no menor de 100 cm del asa alimentaria,
se realiza la anastomosis de esta con el extremo del asa biliopancreática.
Desde esa unión hasta la válvula ileocecal, el sector del intestino delgado
se denomina asa común. Al final, se cierran los mesos abiertos, el de la
anastomosis yeyuno yeyunal y el espacio comprendido entre el asa
alimentaria y el colon (espacio de Petersen)
POST OPERATORIO
NPO.
.
● Monitoreo de signos vitales hasta el alta de dicha Unidad.
● Medición de líquidos administrados/Medición de diuresis.
● Semi Fowler permanente /Trendelenburg 10 minutos PRN por dolor de hombros.
● Oxígeno suplementario 2 litros por minuto de ser necesario por comorbilidades.
● Hidratación de mantenimiento con solución salina isotónica a 30 cc/kg.
● Analgesia. Sólo por vía intravenosa
● Ketorolaco: 30 mg c/8h.
● Tramadol; en infusión continua, iniciar con 10 mg en 20 min, continuar a 3 mg por h. Dosis máxima 200
mg en 24 h.
● Paracetamol 1 gramo IV c/8h.
● Metoclopramida 10 mg IV c/8h.
● Heparina de bajo peso molecular sc 0,5 mg/kg c/12h o 1 mg/
kg día, 12 h antes de la intervención y luego, c/24h por diez días.
CIRUGÍAS MIXTAS:BYPASS GÁSTRICO
EN Y DE ROUX POR LAPAROSCOPIA
Se considera el estándar de oro de los procedimientos bariátricos, es decir, el punto de comparación para todas las cirugías
bariátricas. Es una cirugía conocida y probada en el tiempo. En la actualidad, es la segunda cirugía bariátrica más realizada en el
mundo.
Complicaciones tempranas Las complicaciones tempranas mayores del bypass gástrico fueron: Sangrado, fístula enterocutánea,
infección, obstrucción intestinal infección intraabdominal y torsión de la enteroanastomosis.
Sangrado: Las recomendaciones son similares a las de la manga gástrica. Es fundamental establecer si se trata de un sangrado
intraluminal o intraperitoneal, recordando que la mayoría de sangrados intraperitoneales van a requerir, con mayor frecuencia,
intervención quirúrgica.
Fístula/escape de líneas de sutura: La incidencia va del 0-6,1%, con promedio del 2,1%. Se pueden presentar desde el día 01 al
28 del postoperatorio, en promedio al día 3.
La clínica más frecuente es taquicardia (72,0%), fiebre (63,0%) y dolor abdominal (54,0%).
Los estudios para su confirmación son:
• Radiografía de las vías digestivas altas: >30,0%
• TAC: >56,0%
• Ambos negativos: 30,0%
• Si el paciente no va bien, se debe considerar la posibilidad de fístula.
• Sospecha de fístula luego de bypass gástrico el manejo laparoscopia o
laparotomía, confección de gastrostomía o yeyunostomía.
