Por qu presentar hoy trauma G-U?
No se discute en congresos-cursos Frecuencia Ocurre- urlogo no siempre disponible en ese momento
PROBLEMA CIRUJANO Decisin-accin no diferible
Diagnstico Terapia
(inestable-laparotoma)
Complicaciones-Secuelas
TRAUMA RENAL: REVISIN DE LA EXPERIENCIA DEL HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS DRS. ITURRIAGA C
28 pacientes
El mecanismo de lesin Contuso 80% (16)
Causas
accidentes automovilsticos cadas altura Accidentes deportivos Asaltos
Penetrante 20%( 4)
arma blanca
EXPERIENCIA EN TRAUMA RENAL EN NIOS. HOSPITAL CLNICO SAN BORJA ARRIARN DRS. LPEZ M 42 traumas abdominales Compromiso renal 13 (31%)
Bazo Intestino hgado pncreas
SITUACIN CIRUJANO
BOX DE URGENCIA
Politraumatizado
Hematuria-TAC uretrorragia-retencin de orina Hematuria macro-microscpica
Fractura de pelvis
lesin penetrante
Lesin traumtica genital Laparotoma lesiones asociadas
PABELLN
Hematoma en los flancos
Llama TMT por lesiones uretro-vesicales Cx . Colonica vascular lesin de urter
SITIOS DE TRAUMA GENITOURINARIO
RIN 67% URETER 1% VEJIGA 22% URETRA 3% GENITAL 7%
MECANISMO DEL TRAUMA GU
TRAUMA CONTUSO
Compresin Aplastamiento Desaceleracin
TRAUMA PENETRANTE
Arma blanca Arma de fuego
TRAUMA
EVALUACIN PRIMARIA
RIESGO VITAL ABC
EVALUACIN SECUNDARIA
POTENCIAL RIESGO VITAL
TRASLADO
TRATAMIENTO DEFINITIVO OBSERVACIN QUIRRGICO
RX. CC RX. TRAX RX. PELVIS EX.LABORATORIO ECO FAST A.-CANULA INTUBACIN B.- PLEUROCENTESIS PLEUROSTOMA C.- VAS VENOSAS CRISTALOIDES
RX ECOGRAFA. TAC
SNG SONDA FOLEY
DIAGNSTICO DIFCIL
RETROPERITONEALES Rin-urter PELVIS Vejiga-Uretra
NO EXAMINABLES
INDICE SOSPECHABUSCAR DIRIGIDAMENTE
Genital
SOSPECHA DE LESION GU
TRAUMA CONTUSO Cinemtica Localizacin del trauma
TRAUMA PENETRANTE Arma Localizacin de lesin
LESIONES SOSPECHOSAS
TRAUMA CONTUSO
Contusin dorsal fx de columna lumbar contusin de flanco fx costales bajas ( 11-12) Contusin aplastamiento hipogastrio Fractura de pelvis: Sangre meato urinario equimosis perineal o de escroto imposibilidad de orinar, prstata elevado en el tacto rectal Cada a horcajadas: Contusin genital:
lesin renal
lesin vesical
lesin uretral
lesin de uretra bulbar o penenana lesin de cuerpos cavernosos
lesin testicular
LESIONES SOSPECHOSAS
Penetrante por arma blanca o de fuego
Herida en dorso o flanco: Herida en flanco: renal urter
Herida hipogastro: Heridas de perin:
vesical uretra
anterior o posterior
Heridas pene : Heridas escrotales:
lesiones de uretra cuerpos cavernosos testculos
ESTUDIOS RUTINARIOS
Sedimento de orina
Hematuria es el mejor indicador de Tm GU >> sensibilidad
Rx de abdomen
agrandamiento de la silueta renal
borramiento del psoas
Rx de pelvis:
fractura de pelvis
ESTUDIOS ESPECIALES
PEG
Ecografa
Arteriografa
TAC
Cistografa
uretrografa
PRIORIDADES EN LA ATENCIN
Paciente con trauma EVALUACIN ATLS 1ARIA ABC 2ARIA
Diagnstico GU
SOSPECHAR LESIONES GU
TRAUMA RENAL
TRAUMA RENAL
Trauma contuso
La >ra lesiones leve-moderada
80-90%
Trauma penetrante
10-20%
LESIONES SIGNIFICATIVAS RENALES
Contuso Penetrante
6,5% 67%
Laceracin y lesin vascular
Se relaciona directamente con shock hipovolmico
SIGNOS CLNICOS
HEMATURIA
Macroscpica Microscpica Sensibilidad >>> No se correlaciona con la severidad del trauma H (+) macro contusin Renal Hematuria (-)
Disrupcin U-P Lesin de pedculo lesiones renovasc <36% (Cass) Trombosis Aa segmentaria
ESTUDIO IMAGENOLGICO
PGE
Sens 92% Tm contuso Sens 20 % Tm penetrante gold standart Sens 95,6% ECO Angiografa
TAC
SINGLE SHOT INTRAOPERATIVE EXCRETORY UROGRAPHY FOR THE IMMEDIATE EVALUATION OF RENAL TRAUMA ALLEN F. MOREY,* JACK W. MCANINCH, BRYCE K. TILLER, C. PACE DUCKETT AND PETER R. CARROLL
From the Department of Urology, University of California School of Medicine and Urology Service, San Francisco General Hospital, San Francisco, California
1990 and 1997 single shot intraoperative IVP for staging renal injuries 50 patients in whom clinical instability and/or major associated injuries mandated an intraoperative study. Contrast material (2 ml./kg.) was injected intravenously and images were obtained after 10 minutes. Vol. 161, 10881092, April 1999
Cul es mejor estudio de imagen?
TAC Define
Laceraciones Extravasaciones Hematoma-extensin Tejido no viable
Determina estadio No-invasivo Detecta lesiones asociadas rpido
TAC
Imgenes de lesiones mayores Hematoma medial
Lesin vascular Lesin de pelvis o urter
Extravasacin medial
Parnquima que no contrasta
Lesin arterial
CONDUCTA
INDICACIONES DE EXPLORACIN RENAL
ABSOLUTAS
Hematoma expansivo Hematoma pulstil Extravasacin Tejido no viable Lesin arterial
RELATIVAS
Trauma renal contuso
inestable
estable
Laparotoma PEG 1 disparo
Hematuria
Normal PEG
Anormal PEG
TAC
Hematoma RP G I-IV estable pulstil
observacin
GV
observacin Lesiones asociadas
Trauma renal penetrante
inestable
estable
Laparotoma PEG 1 disparo
Hematuria
Normal PEG
Anormal PEG
TAC
Hematoma RP
Exploracin renal G I-III G IV-V
estable
pulstil
observacin
Exploracin renal
observacin
Exploracin renal Lesiones asociadaS
El control del pedculo es necesario?
Estudio tasa nefrectoma Antes de abrir
McAnich Corriere Atala
13% 30,7% 37,2%
Despus de abrir
TRAUMA RENAL: RECOMENDABLE CONTROL PEDCULO PRECOZ
PRINCIPIOS DE RECONSTRUCCIN
Exposicin renal completa Debridaje Hemostasia Cierre hermtico Cobertura del defecto
Lesiones renales
Contuso 87%
Exploracin 2,6%
Penetrante 13%
Exploracin
Arma blanca 46% Arma de fuego 74%
Reconstruccin en trauma renal
181 casos Reparacin cpsula y gelfoam Pedculo de epipln Nefrectoma parcial Reparacin vascular Injerto de peritoneo Malla absorbible
42% 22% 14% 9,9% 1,1% 1,6%
McAnich
LESIONES ASOCIADAS
Hgado Bazo I delgado Colon Estmago Pancreas
Tipo de Lesin
Lesin intraoperatorio:
Ligadura Seccin Avulsin Desvascularizacin Electrocoagulacin
Avulsin por trauma contuso Seccin por herida penetrante o herida por arma de fuego.
Lesin por trauma:
Epidemiologa y patognesis
Lesiones ureterales intraoperatorio
Procedimientos ginecolgicos: 52%-82% Histerectoma por va abdominal (2.2%) , siendo mayor en la abierta que la laparoscopica (1.3%). Histerectoma por va vaginal (0.03%). Lesin ureteral a nivel del cruce inferior a la art uterina. La lesin ureteral no es identificada durante la ciruga en el 33%-87.5% de los casos.
Epidemiologa y patognesis
Lesiones ureterales intraoperatorio
Procedimientos de ciruga: Reseccin anterior baja de colon y reseccin abdominoperineal (9%). La incidencia de lesin ureteral 0.3%-5.7% La lesin ureteral es mas frecuente a izq. durante la diseccin del meso del sigmoides y confundido con una estructura vascular.
Epidemiologa y patognesis
Lesiones ureterales intraoperatorio
Procedimientos de ciruga vascular: Bypass aorto-iliaca y aorto-femoral
Lesin de tercio medio y distal del urter Reconocimiento tardo.
Epidemiologa y patognesis
Lesiones ureterales intraoperatorio
Procedimientos urolgicos: Lesin por ureteroscopa :falsa va, perforacin, avulsin e intususcepcin. Perforacin 2% -6%. Manejo con pigtail. La avulsin o perforacin compleja (1.1%), requiere ciruga abierta.
Epidemiologa y patognesis
Lesin ureteral por trauma
Representan el 1% de todas las lesiones genitourinarias por trauma.
Herida por arma de fuego (81%) Herida contusa (10%). cada de altura o automovilstico de alta velocidad. Herida penetrante (9%). Penetrante lumbar o abdominal con hoja larga.
Presentacin y evaluacin
Lesin ureteral iatrognica : 50% - 70% pasa inadvertida en el intraoperatorio. Lesiones menores: se resuelven sin secuelas. Lesiones mayores: hidronefrosis , urinoma ,fstulas ureterales.
Para evitar un retraso en el diagnostico , asegurar una adecuada evaluacin intraoperatoria cuando existe el riesgo de lesin de ureteral.
Presentacin y evaluacin
Pesquisa de lesin ureteral: Inspeccin directa Inyeccin directa de azul de metileno en la pelvis renal La PGA es un buen examen aunque puede verse dificultado por la posicin del paciente y la mesa operatoria.
Estudio por imgenes
Cistoscopia mas PGA (ideal) UROTAC.(requiere preparacin y tpo). TAC de abdomen con contraste con fase de eliminacin: (extravasacin del medio de contraste , hidronefrosis, o la no visualizacin del urter).
Gold Standard en trauma abdominal contuso.
PGE (abreviada en caso de trauma).
Evaluacin intraoperatoria
La exploracin quirrgica de la cavidad retroperitoneal sigue siendo el mejor indicador de lesin ureteral. A la inspeccin se detectan un 89.3% de las lesiones ureterales. Inspeccin :lesiones de la pared del urter , hemorragia , contusin y/o hematomas. Utilizacin de azul de metileno EV , directo en pelvis renal , o transvesical cuando la vejiga esta abierta. Se busca la fuga del colorante.
Manejo: Tcnica quirrgica
Localizacin y largo de la lesin. Paciente con lesin compleja e inestable instalacin de pigtail Principios de la reparacin de urter:
Movilizacin del urter con precaucin. Preservar adventicia, proteger vascularizacin. Debridamiento del tejido no vital ,hasta obtener bordes sangrantes. Espatular. Anastomosis libre de tensin. Sutura mucosa -mucosa Utilizacin de sutura reabsorbible 4-0 o 5-0.
ureteroureterostoma
Ureteroneocistostoma
Flap de vejiga tubularizado tipo Boari
Tcnica de Boari laparoscopico
Otras tcnicas
Ureterostomia cutnea
Otras tcnicas
Autotransplante renal
Complicaciones
Las complicaciones despus de reparar lesiones iatrognicas es baja. Sin embargo en las lesiones traumticas es de 25%. Complicaciones agudas:
Filtracin de la anastomosis. Urinoma Abscesos peritonitis sepsis. Complicaciones agudas no urolgicas
Complicaciones
Complicaciones tardas:
Estrechez ureteral. Calcificacin y/o obstruccin del pigtail. El reconocimiento tardo de las complicaciones dificulta aun mas su reparacin.
Las lesiones de urter tanto traumticas como iatrognicas son raras. Una lesin que pasa desapercibida aumenta la morbilidad asociada. Debe ser sospechada. La mayora de las lesiones de urter son cortas
Las tcnicas mas frecuentes segn ubicacin:
Ureteroureterostomia en tercio proximal y medio Neoimplante ureteral en tercio distal.
LESIN VESICAL
Lesin traumtica 80% Lesin iatrognica 15%
Instrumentacin Ciruga ginecolgica
Espontnea5%
EPIDEMIOLOGA
Fx pelvis
30% algn grado lesin vesical 5-10% ruptura vesical
Lesiones vesicales
70-97% se asocian a fractura pelvis
PRESENTACIN CLNICA
Hematuria 82% Dolor suprapbico y resistencia 62% Imposibilidad de orinar
TRAUMA VESICAL PENETRANTE
Microhematuria = sospecha uretrocistografa Inmediata exploracin y reparacin Lesiones asociadas 2 laceracin
CISTOGRAMA RETRGRADO
Contrate diluido 300ml Radiografa
Post drenaje dg 10%
QUIEN REQUIERE IMGENES
Fractura de pelvis Macrohematuria Microhematuria 9,5% Lesin vesical 0,6% Lesin vesical
Hematuria sin fx de pelvis 0,4% generalmente renal TRAUMA PENETRANTE
RUPTURA VESICAL: DIAGNOSTICO
Extraperitoneal : 60% Intraperitoneal :30% Combinada 10% Lesin uretral asociada 10%
RUPTURA INTRAPERITONEAL: CARACTERSTICAS CLNICAS
Potencialmente letal
CONSIDERACIONES ESPECIALES
Instilacin de azul de metileno Creatinina del fluido
TRATAMIENTO: RUPTURA EXTRAPERITONEAL
Drenaje con Sonda Foley 10-14 das Exploracin y reparacin Cuello vesical-uretra prosttica
Penetrating Trauma However, in the occasional patient with extraperitoneal rupture, nonoperative management with Foley catheter drainage can be used successfully (Velmahos and Degiannis 1997).
RUPTURA INTRAPERITONEAL: EMERGENCIA QUIRRGICA
Abordaje transvesical+ peritoneotoma
TRAUMA DE URETRA ANTERIOR
Fractura de pene Trauma penetrante de pene-escroto Instrumentacin falsa va Signos clnica
Sangre en meato Hematuria
Trauma uretra anterior: hallazgos examen fsico
URETROGRAFA RETRGRADA
Posicin oblicua Placas durante inyeccin de contraste Contraste 50% 25ml Cistoscopa con sol.salina
ESTENOSIS DE URETRA ANTERIOR: EVALUACIN
Uretrocistograca Ecografa Clinicos Sntomas de UOB Uroflujometra
TRATAMIENTO INICIAL LESIONES DE URETRA ANTERIOR
Reparacin 1aria:
Lesiones penetrantes Fractura de pene
Cistostoma suprapbica
Traumatismo contuso
TRATAMIENTO
Dilatacin Reconstruccin:
Termino-terminal Injerto Flap de piel pene
LESION DE URETRA POSTERIOR: Hallazgos fsicos
Lesin plvica traumtica Sangre en el meato Distensin vesical Catter sin salida de orina
LESIN DE URETRA POSTERIOR: REALINEAMINTO
Tardo Inmediato:
Endoscpico Abierto
ESTENOSIS DE URETRA POSTERIOR:
URETROTOMA INTERNA Endoscpico Combinado
RECOSTRUCCIN
Abordaje perineal Reparacin T-T Traspbico Abdominoperineal
LESION DE URETRA POSTERIOR: RESUMEN
Evaluacin: UCG Fcil-seguro-disponible Manejo inicial: Cistostoma Tratamiento Abierto-endoscpico
MANEJO DE LAS LESIONES DE URETRA
Clasificacin EUA 2003
I.- lesin por elongamiento II.- lesin por contusin observacin Cistostoma o cateterismo Cistostoma o cateterismo
III.- disrrupcin parcial de uretra anterior y posterior IV.- disrrupcin completa de uretra anterior reparacin 1aria o 2 aria abierta o endoscpica V.- disrrupcin completa de uretra posterior reparacin 2 aria abierta o endoscpica
VI.-disrrupcin completa o parcial de uretra posterior con lesin de cuello vesical o vagina
reparacin 1aria o 2 aria abierta o endoscpica
LESIONES GENITALES
LESIONES ESCROTALES
SIGNOS Dolor hematoma
ECOGRAFA TESTICULAR
Sensibilidad 94%
Patrn ecogrfico heterogneo Tnica albugnea no visible
Doppler color Scan radioistopos
FRACTURA DE PENE
Ocurre con ereccin Lesin de uretra 20%
Reparacin quirrgica
FRACTURA DE PENE
Diagnstico: clnico Radiologa:
evaluacin de uretra en caso de sospecha
Reparacin: quirrgica
