Caso clínico: Acude al Servicio de Urgencias una mujer de 82 años

presentando fiebre de 38ºC, mal estado general de 48h de

evolución, saturación de oxígeno 95%, hipotensión de 60/45
mmHg, frecuencia cardiaca de 109 latidos/minuto y una
situación poco reactiva y colaboradora.

Antecedentes personales: Alzheimer avanzado, hipertensión

arterial y colecistectomía por colecistopancreatitis con más de
35 años de evolución.

Exploración clínica: serie de úlceras por presión en varias zonas

del cuerpo:
- Región sacra: Grado IV, necrosada y de gran tamaño, sin
absceso.
- Ambos talones: Grado IV.
- Antepies de ambos pies: UPP grado III.

Se observa alteración en las constantes vitales y en la escala de coma

de Glasgow (puntuación: 8), se trata de una situación muy urgente…
Introducción
• Definición:
• Disfunción orgánica potencialmente mortal causada por
una respuesta desregulada del huésped a la infección.
• El shock séptico debe considerarse un subconjunto de la
sepsis en el que las anomalías circulatorias, celulares y
metabólicas subyacentes contribuyen a un mayor riesgo
de mortalidad que el que plantea la sepsis sola.
 Etiología
• La frecuencia de microorganismos identificables en la sepsis/choque séptico ha variado con el tiempo, con una
preponderancia actual de bacterias Gram-positivas y una mayor importancia clínica y epidemiológica de la sepsis
fúngica.

Los principales sitios de infección relacionados con la sepsis son el tracto respiratorio/parénquima pulmonar (43%);
el sistema urinario (16%); el abdomen (14%); la cabeza, que se asocia a fiebre de origen desconocido (FUO) (14%);
y otros sitios.
Fisiopatología
Definiciones:
Detección
temprana de
disfunción
orgánica
Evaluación rápida
EVALUACION RAPIDA
Detección precoz de pacientes con sepsis

Evaluación rápida (< 3 horas)

Respiratorio (A - Taquipnea >20 rpm

B) - Saturación de O2 < 94%
Examen físico - Signos de dificultad respiratoria: uso de musculatura accesoria, tiraje,
Circulatorio (C) - Taquicardia >100 lpm - Piel pálida, fría y moteada, puede presentar acrocianosis.
- Hipotensión PAS <90mmHg - Relleno capilar >2seg
Neurológico (D) - Estado de conciencia: letargo, estupor o coma

Temperatura (E) Temperatura central <36º o >37º

Signos Crepitantes Signos de Puntos Eritema, edema y Rigidez de nuca, signo

específicos auscultatorios irritación renoureterales +, dolor a la palpación de Kerning y Brudzinski
peritoneal puño percusión + en piel
Anamnesis Disnea, tos con Dolor abdominal, Disuria, polaquiuria, Dolor, antecedente Cefalea, náuseas y
expectoración náuseas, tenesmo vesical y de trauma en la zona vómitos, +/- alteración
mucopurulenta. deposiciones dolor lumbar. del estado de
liquidas. conciencia.
Posibles focos infecciosos Foco neumónico Foco abdominal Foco urinario Foco cutáneo Foco neurológico
EVALUACION RAPIDA Aplicación estructurada del conjunto de medidas recomendadas para diagnosticar,
monitorizar y tratar a estos enfermos.

Probables focos Foco neumónico Foco abdominal Foco urinario Foco cutáneo Foco neurológico
infecciosos
Exámenes auxiliares - Hemograma completo
para apoyar el - Hemocultivo
diagnóstico clínico de - ¿Proteína C reactiva, Procalcitonina ?
sepsis.
Exámenes auxiliares - Análisis de gases arteriales: gasometría, pH sérico, ionograma o electrolitos séricos, lactato, bicarbonato sérico,
para valorar la - Perfil de coagulación
disfunción orgánica. - Glucosa sérica
- Perfil renal completo.
- Perfil hepático completo.
Exámenes auxiliares - Hisopado nasal para Covid. - Radiografía de -Examen de orina -Cultivo de -Análisis del líquido
para establecer el -Antígeno de legionela y abdomen. completo. secreciones. cefalorraquídeo.
foco de origen neumococo en orina. -Ecografía de abdomen - Urocultivo -Tac craneal.
- Radiografía de tórax - Coprocultivo.

Manejo en box: Monitorización, sondaje vesical, oxigenoterapia.

ECG de 12 derivaciones

Canalización de dos vías periféricas gruesas

Manejo:
• Antibitioticoterapia temprana: <1 hora

• Resucitación con fluidos: <3 horas

• Agentes vasoactivos
• Oxigenoterapia
Antibioticoterapia temprana
 Amplio espectro y dirigido al foco Valorar epidemiologia y resistencia Farmacología apropiada.

• La elección de la terapia antimicrobiana empírica basada en criterios clínicos (es decir, sitio de infección, uso
previo de antibióticos, inmunosupresión y factores de riesgo para organismos resistentes) y epidemiológicos
es fundamental.

• Una dosis de carga inicial puede ser la mejor estrategia para lograr un nivel sanguíneo terapéutico más
rápidamente, con una dosificación adicional basada en la función renal/ hepática.
• Teniendo en cuenta la duración de los tratamientos antimicrobianos empíricos, varios ensayos clínicos
aleatorizados (ECA) no han mostrado diferencias en la mortalidad entre las terapias a corto y largo plazo, lo
que ha provocado que la campaña de supervivencia a la sepsis (SSC) recomiende tratamientos más cortos.

• La elección de la terapia antimicrobiana empírica más adecuada suele ser un desafío; por lo tanto, podría ser
útil considerar varios factores de riesgo para los patógenos que aparecen más comúnmente como agentes
etiológicos de la sepsis.
Antibioterapia
 ANTIBIOTERAPIA:
SITIO DE 1ra OPCION 2da OPCION FACT RIESGO (BLEE) FACT RIESGO (SARM)
INFECCION
Pulmonar Amoxicilina/Clavulánico 2.2 g/c8h. + Levofloxacino Piperacilina/Tazobactam 9g, luego Levofloxacino 750mg/c24h +
Azitromicina 500 mg/c24h o 750mg/c24h 18g/c24h + Levofloxacino Linezolid 600mg/c12h o
Claritromicina 500 mg/c12h 750mg/c24h Vancomicina 30mg/kg, luego
O Meropenem 2g, luego 2g/c8h. 20mg/kg/c12h
Abdominal Amoxicilina/Clavulánico 2.2 g/c8h o Piperacilina/Tazobactam Meropenem 2g, luego 2g/c8h Meropenem 2g, luego 2g/c8h +
Ceftriaxona 2g/c24. + 9g, luego 18g/c24h. Vancomicina 30mg/kg, luego
Metronidazol 500mg/c6h. 20mg/kg/c12h.
Urinario Piperacilina/Tazobactam 9g, luego Ciprofloxacino Piperacilina/Tazobactam 9g, luego Piperacilina/Tazobactam 9g, luego
18g/c24h. 500mg/c12h. 18g/c24h. 18g/c24h.
O Meropenem 2g, luego 2g/c8h.
SNC Dexametasona 0,1mg/kg/c6h. + Dexametasona 0,1mg/
Ceftriaxona 2g/c24h + Ampicilina kg/c6h. + Meropenem 2g,
12g/c24h. + Aciclovir 10mg/kg/c8h. luego 2g/c8h.+ Aciclovir
10mg/kg/c8h.
Piel Amoxicilina/Clavulánico 2.2 g/c8h + Ceftriaxona 2g/c24h Piperacilina/Tazobactam 9g, luego Daptomicina 8-10mg /kg/c24h o
Clindamicina 600mg/c6h. 18g/c24h + Meropenem 2g dosis Vancomicina 30mg/kg, luego
inicial, luego 2g/c8h. 20mg/kg/c12h.
Sin foco Piperacilina/Tazobactam 9g, luego Daptomicina 8-10mg/kg/c24h o Igual que anterior
18g/c24h. Vancomicina 30mg/kg, luego
+ Daptomicina 8-10mg/kg/ c24h o 20mg/kg/c12h. + Meropenem 2g,
Vancomicina 30mg/kg/c12h. luego 2g/c8h.
ANTIBIOTERAPIA:

SITIO DE 1ra OPCION 2da OPCION FACT RIESGO (BLEE) FACT RIESGO (SARM)
INFECCIO
N
Pulmonar Amoxicilina/Clavulánico . + Levofloxacino Piperacilina/Tazobactam + Levofloxacino + Linezolid
Azitromicina o Claritromicina Levofloxacino O Meropenem o Vancomicina
Abdominal Amoxicilina/Clavulánico o Piperacilina/Tazobactam Meropenem Meropenem + Vancomicina
Ceftriaxona + Metronidazol
Urinario Piperacilina/Tazobactam Ciprofloxacino Piperacilina/Tazobactam Piperacilina/Tazobactam
O Meropenem
SNC Dexametasona + Ceftriaxona + Dexametasona +
Ampicilina + Aciclovir Meropenem + Aciclovir
Piel Amoxicilina/Clavulánico Ceftriaxona Piperacilina/Tazobactam + Daptomicina o Vancomicina
Meropenem
Sin foco Piperacilina/Tazobactam Daptomicina o Vancomicina + Igual que anterior
+ Daptomicina o Vancomicina. Meropenem
 Fluidos
• La sepsis se acompaña de vasoplejía grave, que es secundaria al desprendimiento del glucocáliz, una afección
que puede conducir a un shock distributivo.
• El apoyo efectivo de las funciones hemodinámicas es esencial para la supervivencia de los pacientes con
sepsis/shock séptico.
• En el pasado, el tratamiento “ideal” para un paciente séptico se basaba en la reposición masiva de volumen.
• Recientemente, este enfoque ha sido cuestionado. De hecho, debido al desacoplamiento hemodinámico, la
perfusión de la microcirculación no necesariamente mejora con la estabilización de los parámetros
cardiovasculares.

Cristaloides Coloides

- Las soluciones ricas en Soluciones ricas en cloruro Hidroxietil-almidón (HES) Diferentes estudios han puesto de
cloruro están asociadas manifiesto un aumento del riesgo
con un alto riesgo de Cristaloides equilibrados Albumina de necrosis tubular y daño renal
acidosis hiperclorémica agudo (IRA) tras el tratamiento
(especialmente en con coloides.
grandes volúmenes).
Tratamiento individualizado dirigido
a la “resucitación del glicocalix”
según la tolerancia a los líquidos
(FT) y la capacidad de respuesta a
los líquidos (FR)
 En debate la cantidad total de líquido que debe administrarse en pacientes sépticos
CANTIDAD DE FLUIDOS para una reanimación adecuada.

Reanimación inicial con líquidos: CONCLUSION:

El SSC sugiere: cristaloide IV a >= 30 ml/kg dentro de las 3 Realizar un tratamiento individualizado
primeras horas de reanimación. según la tolerancia a los líquidos (FT) y la
capacidad de respuesta a los líquidos (FR).

¿El paciente responde a los líquidos? Para evitar la

reanimación excesiva o insuficiente, la administración de
líquidos debe guiarse con las siguientes medidas:

No se recomiendan evaluar medidas - Elevación pasiva de las piernas con aumento del GC medido
estáticas: Se recomiendan evaluar >10%?
medidas dinámicas con
- Frecuencia cardiaca una monitorización - Variabilidad de presión de pulso >10 a 15%?
- Presión venosa central hemodinámica avanzada. - Se recomienda evaluar el lactato sérico
- Presión arterial sistólica -Se recomiendo evaluar medidas de perfusión de órganos.
- Saturación de oxígeno venoso central
Si: respuesta
adecuada al
No se han demostrado diferencias entre las estrategias de fluidos restrictivas - Extremidades con adecuada liquido
versus liberales, por lo que el manejo será con bolos pequeños y repetidos (250- temperatura?
500 ml) de cristaloides con monitoreo hemodinámico continuo para evitar la - Ausencia de moteado de la piel?
sobrecarga de líquidos. No: respuesta
- Tiempo de llenado capilar <2 seg?
inadecuada al
liquido
Agentes vasoactivos
• SSC recomienda un objetivo de PAM de 65 mmHg e indica que la norepinefrina (NE) es el fármaco de primera
elección.
• ECA recientes han propuesto una "hipotensión permisiva" (MAP 60-65 mmHg) en pacientes≥ 65 años con shock
séptico sin diferencias en la mortalidad a los 90 días, mientras que valores de presión arterial más elevados (≥65
mmHg) no parecen aportar más beneficios.

Noradrenalina
Agonista α-1/β-1 manifiesta sus efectos a nivel vascular, ↑ la presión de llenado vascular redistribuyendo el
flujo sanguíneo a través de su efecto venoconstrictor. Mejora la contractilidad miocárdica y el GC (↑ la
precarga) mientras tiene un impacto menor en la FC.

Vasopresina
Se puede administrar (a dosis de 0,25-0,5µ g/kg/min) además de NE para obtener la PAM objetivo ↓ la dosis
de esta última y reduciendo los efectos secundarios por sobrecarga adrenérgica.

Epinefrina
• Debe considerarse como un tratamiento de tercera línea para el shock séptico, y su uso debe limitarse a
aquellos casos con niveles inadecuados de MAP a pesar de la administración de NE y VP.
Soporte de oxigenación y ventilación
• Las últimas pautas de SCC no brindan recomendaciones para el uso preferencial de oxigenoterapia
u objetivos (generalmente definidos como PaO2 55 a 70 mmHg; SpO2 88 a 92%) para adultos.
• Dos revisiones sistemáticas exploraron el uso de ventilación con volumen Tidal bajo (LTVV), y
propusieron una reducción del volumen Tidal de 10 a 6 ml/kg para pacientes sépticos en el servicio
de urgencias.
Oxigenación •
La aplicación de presión intratorácica elevada de VNI/VM puede tener un efecto significativo sobre
la función cardiovascular, reduciendo el retorno venoso y, en consecuencia, el gasto cardíaco. Por
lo tanto, para evitar este efecto, se ha propuesto el uso de una cánula nasal de alto flujo (HFNC)
Ventilación para pacientes con sepsis e insuficiencia respiratoria hipóxica aguda.

• El tratamiento con HFNC induce múltiples efectos, incluido el aumento de la oxigenación, la

frecuencia respiratoria más baja y la reducción del esfuerzo inspiratorio, lo que mejora las tasas de
supervivencia de los pacientes con insuficiencia respiratoria hipóxica aguda.

La oxigenoterapia debe iniciarse a 15 l/min a través de una máscara de reservorio y titularse para apuntar
hacia la SpO294–98% o SpO288-92% si el paciente tiene riesgo de insuficiencia respiratoria hipercápnica.
Otros tratamientos:
Heparina

Profilaxis del tromboembolismo venoso (TEV) mediante la administración de

heparina de bajo peso molecular (HBPM) en lugar de heparina no fraccionada
(HNF)

Insulina
El control glucémico (con un objetivo de glucosa
La hiperglucemia por estrés es un efecto común y puede empeorar el resultado
de los pacientes sépticos. En pacientes críticos, la infusión de insulina siempre entre 144 y 180 mg/ dL), preferiblemente
debe seleccionarse sobre los tratamientos antidiabéticos. mediante la administración de insulina, es muy
recomendable para pacientes sépticos.

Inhibidores de la bomba de protones

La evidencia actual no proporciona más información sobre la evaluación de PPI

para la profilaxis de úlceras por estrés en pacientes con sepsis/shock séptico. Por
lo tanto, de acuerdo con las pautas del SSC, se debe buscar el tratamiento con IBP.
 Conclusiones:

• La sepsis es una afección potencialmente mortal y dependiente del tiempo

que todavía se acompaña de un mal pronóstico general.
• Se pueden defender varias razones para explicar por qué la sepsis y el shock séptico desafían a los médicos de
urgencias en la práctica diaria:
(i) su inicio clínico insidioso
(ii) diagnóstico erróneo que conduce a un retraso en el tratamiento y al posterior
empeoramiento de los resultados clínicos y la calidad de vida.
(iii) manejo multidisciplinario y desafiante con diferentes aspectos terapéuticos que aún
se debaten.
 No obstante, un tratamiento bien orquestado basado en antimicrobianos seleccionados, líquidos, oxígeno y, si
es necesario, agentes vasoactivos puede mejorar los resultados de los pacientes.