Colecistectomía
(VLP + LPT + CIO)
Dr. Christian Haussmann
Introducción
• Primera operación a la vesícula por
cálculos e
1867 descrita por John Stough Bobbs (USA).
• Primera “Colecistectomía” descrita por
primera vez en 1882 por Karl August
Langenbuch (Alemania).
• Llevada a cabo en Chile por primera vez el
año
1899 por Dr. Lucas Sierra.
Derecha normal o aberrante: 749t
Arteria hepática comun,
bifurcacion, izquierda y
pasando sobre la vía biliar: 20%
Gastroduodena1: 2.5%
Ingresa por el fondo: raro
Otras variaclones:
- Directamente de la
aorta, AMS
- Arteria Cístico doble
COLEC STECTO lA LAPAROSCOP CA
Indicaciones
• Corresponde el Gold Estándar
• Indicaciones
Colelitiasis sintomática/asintomática
—Las complicaciones de la colelitiasis : colecistitis
aguda , pancreatitis biliar ( una vez
subsidiado ) , coledocolitiasis
Discinesia biliar
—Colecistitis aguda
alitiásica Pólipos
mayores de 1 cm
Colecistectomía
Laparoscópica
• Contraindicaciones en 3 situaciones:
—Cáncer de vesícula
—Shock séptico (ej. Colangitis)
—Pancreatitis aguda severa
— Cirrosis Child C con hipertensión
portal
(Coagulopatía)
— (embara2o 1er o 3er trimestre)
— (Insuficiencia cardiorespiratoria severa)
Técnica quirúrgica
• Preoperatorio
—Anestesia General, sonda nasogástrico
—Profilaxis antibiótica Cefalosporina de 1er Gen
Prevención TVP
• Posición
Supina
—Ambo
s
brazos
abduci
Técnica Americana vs Técnica
ancesa
Creación del
Neumoperitoneo
1. Incisión peri-umbilical pequeña
— Cerrada (Aguja de Veress)
° Presión
—Inicial baja a < 3mm Hg
—Luego a 1s mm Hg antes de insertar el 1er
trocar
— Técnica Abierta (Hassan)
• Disección de la fascia
• Inserción del 1er trocar de 10 mm e insuflación
ng
PeritoneaT
Cavity With
Veress Needle
Inserción de los Trocares
• 1er: Supraumbilical de 10
mm con/sin óptica 0º o
30"-
InspecciDn e inserciDn bajo
visualización directade 10 mm
° 2do: epigástrico 2
• 3ro: LMC 2 traveses de dedo
bajo reborde costal de 5
mm
Retracción del fondo vesicular
• 4to. LAA 2 traveses de
dedo bajo reborde costal de
5 mm
Disección de
2. Inspección de sitios de entrada y exploración
laparoscópica
3. Técnica de 2 manos (tracción y contratracción)
4 Liberación de adherencias vehiculares: con
disección
roma, tijeras o electrocoagulación monopolar
Retracción y exposición de vesícula
biliar
5. Posición Trendelenburg
6. Visualización triángulo de Calot.
—Pinza de Fondo en puerto lateral Smm y
retracción cefálica máxima hacia
hombro derecho
—Pinza de Bacinete Smm en puerto
medial 5
E
y retracción lateral e inferior del
bacinete
ale colocar un pro porde ante de la l ea ax lar derecha,
Disección del Trianguio de
Calot
7. Disección del Triángulo desde lateral a medial
—Abrir Peritoneo visceral sobre triángulo: Disector
Maryland o Hook (puerto epigástrico)
— “Pelar” el Cístico: Tracción de peritoneo y/o
adherencias con en el eje del cístico hacia abajo y
“técnica de la bandera” (rotación medial - lateral).
8. DiSE'cción circunferencial del Cístico
9. Disección circunferencial de la Arteria Cística
10. ObtE'nE'r la visión crítiCa d£' Strasberg
t of the cr tical vi
Ligadu a y sección cístico
y arteria
11. Eventual CIO”
”
CO NG OGRAFA
INTRAOP RATORA
• Objetivo:
— Definir la anatomía del tracto biliar, evaluar
presencia de cálculos en cOlédoco y reconocer
lesiones de la vía biliar.
indicaciones
Sospecha de coledocolitiasis
— Defectos radiolúcidos, imagen en medialuna que bloquea
el contraste, dilatación de la vía biliar, ausencia de pasaje del
material de contraste hacia el duodeno.
• Anatomía difícil
• Conducto cístico corto
• Posibilidad de lesión de la vía biliar EH
Colangiografía
n raoperatoria
• Utilización de una pinza de Olsen o Kumar
• Se corta cístico parcial con tijera (7-8 mm
desde el CHC)
Se avanza catéter
• Se Inyecta medio de contraste y se ve
bajo fluoroscopía intraoperatoria.
Ligadura y sección cístico y
arteria
12. Ligadura de cístico con clips: 2 distales y 1 proximal a la
vesícula con clipera de 10 mm
13. Sección de cístico con tijera curva o hook
14. Ligadura y sección de arteria de forma similar
Disección extracción
de Vesícula
15. Disección de la vesícula biliar de su lecho hepática con
electrDCaagulación, desde bacineta a fondo. Utilidad de pinzas en
puertos de 5 mm
16. Control hemostático de lecho vesicular y mur›ones de cístico y
arteria
17. Usualmente se cambia óptica a puerto epigástrtco e ingreso de
bolsa de recolección por puerto umbilical
18. Meter vesícula en bolsa y extraerla por puerto umbilical
19. Apertura de vesícula (ya afuera del abdomen) y extracción de
cálculos con pinza.
Cierre
20. Posición supina plana
20. Irrigación de lecho y hemostasia
20. Retiro de trocares bajo visión
21. Cierre de fascia de puertos de 10 mm con sutura Vicril
0
22. Cierre de piel con punto subcuticu!ar material
absorbible
Complicaciones
• Lesión de víscera hueca
• Fistula biliar
• Biliomas
• Esparcimiento de cálculos
• Coledocolitiasis Residual
COLEC STECTO lA AB
ERTA
Indicaciones
• Conversión de procedimientos laparoscópicos.
• Tumor de vesícula o en porcelana
• Sospecha de malignidad
• Síndrome de Mirizzi preoperatorio
• Antecedente de cirugía abdominal alta
• Embarazo del 3er trimestre
• Cirrosis
Técnica quirúrgica
• PREOPERATORIO
—Anestesia General, sonda nasogástrico
—Profilaxis antibiótica Cefalosporina de 1er Gen
Prevencion TVP
• Posición
Supina
—Cirujano a la derecha del paciente con su
ayudante enfrente
• Depende de morfología paciente
• Debe permitir buen control
pedículo hepático
Kocher
LMSU
• Rápido acceso,
° Buen acceso a
• Buena exposición
vesícula y VB
• Ampliacion
• Ampliación a
• Uso en ER
izquierda o
a dorsal
Técnica quirúrgica
1. Sección fascia anterior, músculos recto y/u oblicuos externo e
interno y transverso del abdomen, apertura peritoneo parietal.
2. Se palpa e inspecciona el hígado, se permite la entrada de aire al
espacio subfren\co para desplazar interiormente el hígado
3. Se ocupan retractores metálicos asegurados en arco, superiormente.
4. Se retraen el colon, intestino delgada y estómago, para exponer la
vesícula biliar, hilio hepática y duodeno.
S. Debe quedar expuesta la vesícula por toda su longitud.
6. Se examina el hilio hepático introduciendo un pulgar pDr el hiato de
Winslow y utilizar los dedos índice v medio para palpar cáIculos o
tumores
und łi ame
Fundus of
gallbladder
Técnica quirúrgica
• Se puede descomprimir la vesícula
con trócar por el fondo y aspirando
la bilis.
• 2 Técnica:
— Anterógrada: Movilización de vesícula
desde fondo hasta el pedículo cístico
Retróprada: desde el pedículo hasta el
fondo.
Tecnica quirurgica
Retrógrada
1. Se moviliza el cuello de la vesícula para exponer el triángulo de
Calot.
2. Disección del TriángulD cDn tijera y disección roma con tDrula
3. Precaución con la presencia de la arteria hepática común y la
hepática derecha.
4. El conducto císticD y la arteria cfstica se dividen una vez
reconocidos sus trayectos.
5. Antes de dividir el cístico, se deberá liberar cualquier cálCUlD
desde éste hacia el fumen vehicular mediante una
manipulación suave.
Lighted
cystic duct
Irrigación Hemostasia
7. Con una compresa seca se comprueba la
ausencia de fugas de bilis en el lecho vesicular
8. Control hemostático en lecho y muñones
9. Se reposiciona el duodeno, colon y epiplón
mayor en el hipocondrio derecho.
Cierre
[Link] por planos con material de
sutura absorbible 1 (Vicril, PDS) tipo
surjet
— Primer plano muscular de transverso, oblicuo
interno y vaina posterior de los rectos.
Segundo plano oblicuo externo, recto
abdominal y vaina anterior de los rectos
11. Cierre de subcutáneo y piel
Tecnica
• Útil en casos de gran inflamación.
Escinde el peritoneo visceral del fondo vesicular a 1 cm de
su insE'rción hepàtica y continda con la incisión a Io largo de
la vesicula, paralRlD à higado.
2. Se moviliza por completo la vesícula antes de disecar
dentro del triángulo de Calot
3. Permite reducir las posibilidades de lesión de la vía biliar por
mal reconocimiRnto de las estructuras cisticas.
El conducto cístico y la arteria cistica se dividen una vez
reconocidos sus trayectos
¡Precauciones!
• Evitar electrocoagulacion en la proximidad del
colédoco para no afectar su irrigación.
• Hemorragias desde el hilio hRpÁtÍCO dRben ser
manejadas con compresión y hemostáticos tópicos.
• Evitar MS no absorbible en muñon del cístico
por riesgo de estenosis y litiasis residual.
• Si el muñón del cístico es muy grueso, cerrarlo
con
sutura absorbible.
CO NG OGRAFA
INTRAOP RATORA
”
. .
te cni ca
• Catete r p o r i n c i s i ó n p a rc i a l císti Eo o p o r r n u ñ ó n
• Catéter de mariposa por pared anterior del colédoco (cuando no se
reconoce el cístico o tiene longitud o calibre insuficientes)
• Eliminar el aire del sistema falsos (+)
• 2 jeringas, una con solución salina y otra con contraste unidas a una llave de
tres pasos
• Solución salina y contraste deben estar a temperatura cercana a la corporal
para evitar la contracción del esfí nter d e Oddi
• Tomar 3 imágenes con 0 S-2mI, 2-S ml y a tensión
