SUFRIMIENTO
FETAL AGUDO
CASO CLINICO
LIC. CASTRO VILLAGOMEZ, KARINA
LIC.DAGNINO MARTINEZ, JANET
LIC. VELASQUEZ CEVERINO, MONICA
Hospital Luis Negreiros Vega
HISTORIA CLÍNICA MATERNA
Datos personales:
Nombre: N.N. Edad: 22 años
Grado Instrucción: Superior Técnico
Estado Civil: Conviviente
Ocupación: Ama de Casa
Antec. Familiares : Diabetes
Antec. Personales: Ninguno
Otros :Niega. Talla : 1.51 cm Peso : 60kg.
Antecedentes OBSTETRICOS:
CPN: 04 FUR: 27/02/ 2015 FPP: 04 / 12/ 2015
GO P0000
INGRESO EMERGENCIA FECHA INGRESO:27/11/2105
HORA: 06:25
Anamnesis: Gestante de 39 SS x UR, acude por presentar contracciones
uterinas ,percibe movimientos fetales , niega signos de alarma
Ex. Fisisco :
PA : 120/80, P: 70 , AREG, AFEBRIL
ABD: AU:33 CM LCF:142 X’ MOV FETALLES ++
TV: D= 3 cm I= 80 % AP= -3 M = I
DX: FALSO TRABAJO DE PARTO SIN OTRA ESPECIFICACION
Plan: 1. Reposo 4. ClNa 0.9 x1000cc…via
2.Dieta liquida 5. Montoreo Fetal
3.CFV 6. Pasa a Centro Obstétrico
7. Ex. Laboratorio
CENTRO OBSTETRICO 28/ 11/ 2015 12:2
No se reportan intercurrencias , Paciente refiere dolor en herida operatoria , niega
mareos , deambulación conservada , buena tolerancia oral, niega signos
premonitorios, FS Biológicas conservadas.
ABEG HIDRATADA, AFEBRIL
PA: 100/60 FC: 80’ T : 36.8 °C
MAMAS TURGENTES, SECRETANTES, NO DOLOROSAS
ABDOMEN : UTERO CONTRAIDO A NIVEL DE CICATRIZ UMBILICAL
GU : LOQUIOS HEMATICOS ESCASOS SIN MAL OLOR, NO SANGRADO
VAGINAL ACTIVO, NO HEMATOMAS
HO : TRANSVERSA SUPRAPUBICA, AFRONTADA, NO FLOGOSIS
HOJA MONITOREO OBSTETRICO
MIP
23:30 DU: 3/10 30’’ +++ LCF:140x’
TV: D= 6cm I = 90% AP= -2 M = I
23.45 REM liquido claro ,paciente con sensación de pujos
27/11/ 2015
00.35 Paciente pasa a Sala de Partos. Dilatación completa
01:02 Interno de Medicina atiende el parto.
Dificultad en rotación externa. Liquido claro.
RN vivo sexo: masculino, Peso: 3410gr. Talla: 48 Apgar:9/9
01:03 Se administra 10UI Oxitocina EV.
Se extrae Placenta y anexos completos
pérdida sanguínea 200cc.
01:15 Pasa a puerperio CFV: PA:130/80 P: 100x’
utero: contraído debajo cicatriz umbilical
Tv: escasos loquios hemáticos. con Vía ClNa 9% +30UI Oxitocina.
Datos del Parto
Dilatación: 6hr. Expulsivo: 10’ Alumbramiento: 5’
27/11/2015
Hora: 02:00 PA:130/80 FC: 100x’ T 37.4
04:00 PA: 120/80 FC:121x’ T 37.6
06:00 PA.120/90 FC:133 x’ T 38.2
Paracetamol 500mg.v.o.
Evolución Medica:
11:00 Paciente puérpera 11hr 30’, con taquicardia materna y afebril .
CFV: PA:120/80 FC: 138x’ T 37.2
ABD: utero :contraído G.Ext: loquios escasos
DX: Puérpera de Parto Vaginal 11hr
TAQUICARDIA de AED : - Taquicardia reactiva a
gestación y puerperio.
- Corioamnionitis
Rp. ClNa9% +20UIOxitocina CFV
Clindamicina 600gr E.V. c/ 6hr.
Gentamicina 160mgc c/ 24hr.
Control T° C/ 4hr
s/s I/C Cardiología
Análisis Post parto: Hb. : 11.7 mg/dl
Leucocitos:16340 plaquetas:301,000
DHL: 345 Ac. Urico: 4.0 Creatinina: 0.58mg/dl
HOSPITALIZACIÓN
27/11/2015
19:00 Paciente puérpera refiere dolor suprapúbico con dificultad para caminar por dolor
en zona. Perfil Pre Eclampsia : Normal.
Al Ex: PA: 110/70 FC : 145-148x’ T= 37°
HB: 12.7mg/dl
Abd: útero: contraído Loquios escasos
Dolor moderado a nivel de la sínfisis púbica. No hematomas. No Equimosis
DX: Puérpera Parto Vaginal 18hr
Dolor Pélvico : D/C DIASTASIS SINFISIS PUBICA
Taquicardia Reactiva puerperal
Plan: s/s Rx. Pelvis - Hemograma, PCR, Aglutinaciones, Pérfil Tiroideo
Indicaciones: DC + LAV
ClNa9% - Diclofenaco IM c / 12hr.
Revaluación con resultados.
17:00 CARDIOLOGIA s/s PCR, Hemograma,TSH, Dimero D
28/11/2015
10:47 Dolor suprapúbico disminuído que aumenta a la
deambulación. Afebril Hb: Normal, Valores de Perfil Tiroideo
Normal. Persistencia de Taquicardia.
Dx: Puérpera 54hr de Parto Eutócico
d/c Diástasis Sínfisis Púbica
d/c Taquicadia sinusual
Plan: I/C Cardiología
Rp: DC+ LAV
Reposo relativo
Clindamicina 300mg v.o. c/ 6hr
Paracetamol 500mg v.o. c/ 8hr
Diclofenaco 75mg IM c/ 12hr
CFV + CSV
16:00 Respuesta de Traumatologia
Dx: Diástasis Sínfisis Púbica
Plan: Reposo en cama por 3 semanas
29/11/2015
10:00 Paciente puerpera que curso con fiebre en su 1er dia de puérpera y
taquicardia materna persiste afebril. Paciente refiere dolor leve
suprapúbica.
Al Ex.PA: 120/70 FC: 122x’ T 36.6
Abd: utero contraído Loquios: escasos
Hb: 11.9 PCR.11.4 TSH y Dimero D : Normal
Dx: Puérpera 54hr pos parto
Diástasis Sínfisis Púbica
d/c Taquicardia Sinusal
Plan: I/C Cardiologia
Rp: DC + LAV
Reposos relativo
Clindamicina 300mg v.o. c/ 6hr
Paracetamol 500mg v.o.c/ 8hr
Diclofenaco 75mg IM c/ 12hr
CFV + CSV
DIASTASIS DE SINFISIS PUBICA
Cardiologia Traumatología
30 /11/2015
09:30 Paciente continua con dolor leve que incrementa a la deambulación. Niega
mareos.
Al Ex. PA: 120/70 FC: 110x’ T 36.8C
Mamas: turgentes Abd: utero :contraído loquios: escasos
DX : Puérpera 3d de Parto Eutócico
Diástasis de Sinfisis Púbica
Taquicardia Sinusal
Paciente afebril persiste con taquicardia sinusal EAD .Cardiología refiere control
Ambulatorio por Endocrinología .
ALTA CON INDICACIONES.
Rp: DC +LAV
Clindamicina 300mg v.o. C/ 6hr
Paracetamol 500mg v.o. c/8hr
Control por consultorio en 1 semana
HISTORIA RECIEN NACIDO
Datos de Evolución:
Fecha Nacimiento: 27/ 11/ 2015
Hora : 01:02 am Sexo: Masculino
Peso: 3410gr. Talla: 48 cm
Aspiración de secreciones: SI
Contacto Precoz: si
DX: RNT, masculino, AEG.
Fx: Clavícula izq.
DX de Enfermería : RN con riesgo de hipotermia, en periodo de
adaptación.
1hr de vida: piel . Rosada Frecuencia Respiratoria:52x’
Frecuencia cardiaca . 144x’
T = 36.7 c° Se vacuna HVB 1 dosis.
FRACTURA DE CLAVÍCULA
IZQUIERDA EN EL RN
Evolucion RN
Dx egreso:
RNT, masculino 39
sem AEG
Fractura de clavícula
izquierda
Evolución : Favorable
