INSTITUTO MEXICANO DEL

SEGURO SOCIAL

DELEGACIÓN PUEBLA
UNIDAD DE MEDICINA FAMILIAR
NO. 6

NEFROLOGÍA
CASTILLO BARRERA JORGE MINHORU R2MF
MORALES VILLALBA OSCAR R2MF
OBJETIVOS

Antecedentes
de los Diuresis. Definición. Clasificación.
diuréticos.

Importancia en Importancia en
Medicamentos
la HAS. la IC.

2
Antecedentes de los diuréticos

Los diuréticos se han usado en terapéutica desde hace muchos

siglos.

Los primeros diuréticos efectivos se utilizaron a inicios del siglo

XX, derivados de órgano mercuriales (limitados).

En los 40s surgen los inhibidores de ANC (anhidrasa carbónica)

muy relacionados con la sulfonamidas (bactericidas), se
empleaba para Tx HAS, con efecto acidosis metabólica.

En los 50s se desarrollan las TZD (tiazidas) revolucionaron por ser

eficaces y bien tolerados.

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Antecedentes de los diuréticos

En los 60s surgen Se sintetizó la

los nuevos Elaborado por la espironolactona y se
derivados necesidad de un describió como
sulfimídico; mayor efecto que diuréticos
diuréticos de ASA las tiazidas. ahorradores de
(furosemida). potasio

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Diuresis

TCP: Aprox 65% Filtrado Sin embargo por la

Cada segmento de la se reabsorbe, siendo los respuesta fisiológica
Se produce por acción de
nefrona posee un epitelio diuréticos que aquí incrementa la
transporte iónico
especializado actúan más eficaces. reabsorción en otro
(??) parte.

Asa Henle >: Es Asa Henle <: carece de

TCD y TC se reabsorbe el 5-10% de Na filtrado,
impermeable al agua y sistemas de transporte
siendo que la membrana es altamente
reabsorbe (25% NaCl) de activo, es muy permeable
permeable al Na y por ende a trae K intracelular
forma activa (orina al agua (orina
y facilita su excreción.
hipotónica) hipertónica)

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Definición

Fármacos que incrementan la diuresis y consiguen este efecto mediante el

incremento en la excreción de sodio y un anión acompañante, por lo
general cloro, luego entonces, reducen el volumen extracelular al reducir el
contenido de NaCl del cuerpo.

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Clasificación
Inhibidores de la
anhidrasa carbónica

De asa o de alto
techo

Diuréticos Tiazidas y
relacionados 1. Inhibidores de los canales
de Na en la membrana
epitelial
Ahorradores de
potasio
2. Antagonistas de los
receptores de aldosterona

Osmóticos
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Inhibidores de la anhidrasa carbónica (ANC)

MA: Ocasionan un aumento de la excreción de HCO3-, Na+, K+ y H2O, por lo que aumentan el flujo de orina y
producen acidosis metabólica moderada.

La ANC esta presente está presente en muchos lugares de la nefrona pero su ubicación predominante es el TCP (ojo,
mucosa gástrica, páncreas, SNC y glóbulos rojos).

Su uso como diurético es mínimo debido a la rápida aparición de tolerancia y a los efectos adversos debidos a la
acidosis metabólica que produce cuando se administran de forma continua

Su principal indicación es en el glaucoma y también en los síntomas del mal de altura.

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Diuréticos de Asa o de alto techo

MA: inhibe al cotransportador de Na+-K+-2Cl- en el asa de Henle >, produce la excreción de 20-25% del filtrado de Na+,
Cl-, Ca+, Mg+. El aumento del paso de Na+ hacia la parte final del TCD facilita la eliminación de K+.

Cuentan con otras acciones farmacológicas como la dilatación venosa útil para el tratamiento del edema agudo de
pulmón.

Bloquean la capacidad de concentrar la orina durante la hidropenia y aumentan de forma aguda la excreción de ácido
úrico, su administración crónica disminuye la excreción del mismo.

Furosemida, pero no el resto de diuréticos de este grupo tiene acción inhibitoria de la anhidrasa carbónica
incrementando la excreción urinaria de HCO3- y fosfato.

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Diuréticos de Asa o de alto techo

EA: Producen hipopotasemia con más frecuencia vs tiazidas, es más frecuente cuando se usan dosis altas y
mantenidas, peligrosa en pacientes con digitálicos o cirróticos. Ocasionan ototoxicidad (etacrínico), fenómenos de
hipersensibilidad, vértigo, etc.

IF: Interaccionas con los AINEs, estos antagonizan el efecto diurético y se incrementa la nefrotoxicidad), con litio
incrementa la toxicidad y digoxina genera toxicidad por hipopotasemia. Pueden potenciar el efecto ototóxico de los
aminoglucosidos y cisplatino.

IND: Edema cardíaco, hepático y renal, edema agudo de pulmón, urgencias hipertensivas, oliguria por insuficiencia
renal, casos de hipercalcemia, hipernatremia e hiperpotasemia, HAS con IRC (<25 ml/min) en los cuales las tiazidas
son infectivas, su efecto hipotensor es modesto con (4-8mmHg).

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Tiazidas y relacionados
MA: Diuréticos inhibidores del cotransportador Na+-Cl principalmente en la porción proximal del TCD. Su eficacia
diurética moderada aproximadamente 90% del sodio filtrado es reabsorbido antes de alcanzar la porción proximal del
TCD. Producen la excreción del 5-10% del sodio filtrado.
Otras acciones farmacológicas son dilatación arteriolar (acción hipotensora), similar a los diuréticos de asa, la
administración aguda aumenta la excreción de ácido úrico pero se reduce con la administración crónica.

La hidroclorotiazida se relaciona químicamente con las sulfonamidas por su acción pero con menor actividad sobre la
ANC

Otros fármacos como la clortalidona, xipamina e indapamina aunque presentan estructura química distinta, muestran
actividad semejante denominada “tiazida-like diuréticos”.

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Tiazidas y relacionados
EA: Dosis altas generan hipokalemia que favorece la presentación de arritmias, torsade de pointes, fibrilación
ventricular y pueden causar hiponatremia (+ que los ASA), hipocloremia, hipercalcemia e hipomagnesemia. Disminuyen
la tolerancia a la glucosa y aumentan los niveles de los lípidos plasmáticos, aunque a las dosis usadas actualmente no
aparecen estos efectos.

IF: Interaccionas con los AINEs reduce el efecto antihipertensivo, reduce la excreción de litio y con digoxina incrementa
la toxicidad, aumenta el riesgo de aparición de arritmias con fármacos que alargan el QT (quinidina).

IND: Diuréticos de elección en la HAS y se utilizan también en la insuficiencia cardíaca congestiva leve, la cirrosis, el
síndrome nefrótico y la glomerulonefritis aguda, entre otras indicaciones.

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1. Inhibidores de los canales de Na en la membrana epitelial

MA: Actúan en los TCD y TC su actividad diurética es pequña, produciéndose solo un ligero aumento de la excreción de
NA y Cl (<25% de la carga filtrada) su mecanismo de acción atenua la excreción de K asi como de Ca y Mg.

EA: Derivan de la posible hiperkalemia por lo que se contraindican en la IRC

IF: Evitar su administración con IECAs por riesgo de hiperkalemia.

IND: Su principal indicación es potenciar la acción de otros diuréticos y disminuir la hipopotasemia.

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 2. Antagonistas de los receptores de aldosterona

MA: La aldosterona es un mineralocorticoide que al unirse a sus receptores específicos en el TCD y TC favorece la
reabsorción de Na y la excreción de K. La epleronona presenta mayor especificidad para actuar sobre el receptor
mineralocorticoide y muestra menos efectos endocrinos que espironolactona.

EA: Pueden causar hiperkalemia y acidosis metabólica, sobre todo en pacientes cirróticos. Otros efectos adversos son:
cefalea, trastornos gastrointestinales, foto sensibilidad, anafilaxia.

IF: Intoxicación con digitálicos, alimentos en potasio, tacrolimus alto riesgo de hiperkalemia.

IND: Son útiles en el tratamiento del hiperaldosteronismo primario y en el edema asociado a hiperaldosteronismo
secundario. Son relativamente inefectivos en el tratamiento de la HAS. Actualmente se utilizan en el tratamiento de la IC.

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 Osmóticos

MA: Son filtrados en el glomérulo y ejercen su acción osmótica dentro del túbulo renal, limitando la reabsorción pasiva
tubular de agua. El manitol se administra por vía IV y su excreción es casi exclusiva por filtración glomerular.

EA: Cardiovasculares (dolor toracico, IC, taquicardia; metabólicos (DHE, hiponatremia, hiperkalemia, acisosis
metabólica), edema pulmonar, etc.

IF: Su administración con aminoglucosidos incrementa la ototoxicidad y nefrotoxicidad, potencia efecto nefrotoxico de
ciclosporina y tobramicina.

IND: Se utilizan para aumentar la excreción de agua en relación con el Na, dicho efecto es útil cuando la
hemodinámica renal está comprometida o cuando existe retención de Na que limita la respuesta a los diuréticos
convencionales. Controlan la presión intraocular a corto plazo en ataques agudos de glaucoma y la reducción de la
presión intracraneal.

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Medicamentos

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Medicamentos

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Medicamentos

Ellison DH. Clinical Pharmacology in Diuretic Use. Rev. CJANS. 2019; 14: 1248- 1257. 18
Medicamentos

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Diuréticos e HAS
Las tiazidas son los diauréticos más
utilizados en el tratamiento de la HAS.

• La caida inicial se produce por disminución del volumen plasmático, GC, aunque rapidamente se activa el
M SRAA y el sistema adrenérgico que genera la recuperación del GC y volumen extracelular.

A
• Por mecanismo aun desconocido las resistencias vasculares peroféricas disminuyen de forma secundaria
M (efecto hipotensor), se asocia con la perdida de Na y H2O desde la pared del vaso, prostaciclina y canales
de K, etc.
A
• El mecanimso de reduccion de la TA, no es el mismo implicado en la diuresis, por lo que dosis bajas pueden
producir efectos antiHAS sin incremento de la diuresis, aunque en monoterapia la dosis más bajas suelen ser
M menos eficaces.

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Diuréticos e HAS

• El efecto sobre la TA puede producirse entre 4-6 semanas, recomendandose este

lapso para ajuste terapeutico.

• En los ensayos clínicos, las tiazidas han demostardo una reduccion de la TAS de
10-15 mmHg y TAD de 5-10 mmHg, su uso con otros antiHAS produce descenso
aditivos.

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 Diuréticos e HAS

No se recomienda su uso con -bloqueantes en paciente con alto riesgo de diabetes de nueva
aparición.

Los pacaientes que son sensibles a las concentracaiones de sal (obesos, raza negra y
edad avanzada), son los que mejor responden a las tiazidas.

Se ha identificado la eficacia de las tiazidas en la reducción del RCV demostrado en el

estudio de Veterans Affairs Cooperative Study, identificaron < del riesgo relativo de fallo
cardiaco vs placebo (entre 41-49%), ictus (entre 29-38%), enfermedad coronaria (entre
14-21%) y muerte subita (10-11%).

Por lo que la Guía Europea de HAS como en el último Joint National Comitte incluyen los
diuréticos tiazidicos como fármacos de primera elección. En la última guía NICE de HAS
recomienda el suo de clortalidona o indapamica por delante de hidroclorotiazida.

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Diuréticos e IC

• Los diuréticos son el tratamiento básico para el control de los síntomas congestivos de
la IC.

• Son de elección los diuréticos de asa simultanea al tratamiento farmacológico, la

restricciónde agua y sal (< 2l/día y < 2 respectivamente).

• En pacientes crónicos los diuréticos deben dosificarse según los signos congestivos, sin
olvidar que son farmacos coadyuvantes del tratamiento, no se debe usar en
monoterapia.

• Cuando la situación congetsiva remite, las dosis deben reducirse al minímo necesario
para mantener un equilibrio adecuado. Evaluando el peso diario del paciente para
controlar la diuresis.

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Diuréticos e IC

• Sí se produce un deterioror de la FR, es necesario modificar la dosis e incluso suspenderlo

temporalmente. Antes lo diréticos ahorradores de potasio se utilizaban para contrarrestar el
hiperaldosteronismo y la hipopotasemia ocasionada por los diureticos de asa.

• Estudios como RALES, EPHESUS y EMPHASIS evidencairaon que la espironolactona a

dosis bajas esra capaza de contrarrestar los efectos negativos de la aldosterona sobre el
sistema cardiovascular.

•La NYHA recomieda emplear en los pacientes con IC sintomática estadio III-IV si no existe
contraindicación, en los que debe tener sen cuenta un control estricto del K <5-5.5 o Cr
<2.5, evaluandose o espaciandose la dosis o en su defecto suspenderse.

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David H, Felker M, Diuretic Treatment in Heart Failure . Rev. N Engl J Med. 2017;377:1964-1975.
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FIN DE LA PRESENTACIÓN

GRACIAS
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