Diagnó stico y

tratamiento de la
anemia en el
embarazo
Guía de Práctica Clínica (GPC)
2014
 Ministerio de Salúd Pública del Ecuador
Diagnóstico y tratamiento de la anemia en el embarazo. Guía de Práctica Clínica
Quito: Ministerio de Salud Pública, Dirección Nacional de Normatización-MSP;
2014.
---- 32p: tabs: gra: 18x25 cm.
ISBN 978-9942-07-570-3
1. Salud pública 4.
Ecuador
2. Embarazo 5. Guía de
práctica clínica
3. Ecuador
Ministerio de Salud Pública del Anemia 6.
Protocolo
Av. República de El Salvador N36-64 y médico. Procedimientos
Suecia Quito - Ecuador 7.
Teléfono: (593) 2 381 4400
[Link] Terapéutica y farmacología

Diagnóstico y tratamiento de la anemia en el embarazo. Guía de Práctica

Clínica Edición general: Dirección Nacional de Normatización – MSP

Esta Guía de Práctica Clínica (GPC) ha sido elaborada por profesionales de las instituciones del Sistema
Nacional de Salud y especialista en la materia, bajo la coordinación de la Dirección Nacional de
Normatización del MSP. En ella se reúnen recomendaciones y evidencias cientificas para apoyar a médicos
y pacientes en la toma de desiciones acerca del diagnóstico y tratamiento de la anemia en el embarazo.

Estas son de carácter general y no definen un modo único de conducta procedimental o terapéutica, sino
una orientación basada en evidencia científica para la misma. La aplicación de las recomendaciones en la
práctica profesional médica deberá basarse además, en el buen juicio clínico de quien las emplee como
referencia, en las necesidades específicas y preferencias de cada paciente, en los recursos disponibles al
momento de la atención, así como en las normas legales existentes.

Los autores declaran no tener conflicto de interés alguno, y han procurado ofrecer información completa
y actualizada. Sin embargo, en vista de la posibilidad de cambios en la ciencia y en la medicina, se
recomienda revisar el prospecto de cada medicamento que se planea administrar para cerciorarse de
que no se hayan producido cambios en las dosis sugeridas o en las contraindicaciones para su
administración. Esta recomendación cobra especial importancia en el caso de medicamentos nuevos o de
uso infrecuente.

Publicado en febrero
2014 ISBN 978-9942-
07-570-3

Esta obra está bajo una licencia de Creative Commons Reconocimiento-NoComercial-Compartir Igual 3.0
Ecua- dor, y puede reproducirse libremente citando la fuente sin necesidad de autorización escrita, con fines
de enseñan- za y capacitación no lucrativas, dentro del Sistema Nacional de Salud.
Cómo citar esta obra:
Ministerio de Salud Pública. Guía de Práctica Clínica (GPC). Diagnóstico y tratamiento de la anemia en el
embarazo. 1ª Edición, Quito: Dirección Nacional de Normatización; 2014. Disponible en: [Link]

Impreso por El Telégrafo

Corrección de estilo: La Caracola
Editores
Hecho en Ecuador - Printed in Ecuador
 Ministerio
de salud Pública

No

LA MINISTRA DE SALUD
PÚBLICA

CONSIDERANDO:
Que; la Constitución de la República del Ecuador, en el artículo 3, numeral 1, atribuye como deber primordial
del Estado garantizar sin discriminación alguna el efectivo goce de los derechos establecidos en ella y
en los instrumentos internacionales, en particular la salud;

Que; la citada Constitución de la República del Ecuador, en el artículo 32, dispone que: “La salud es un
derecho que garantiza el Estado, cuya realización se vincula al ejercicio de otros derechos, entre ellos el
derecho al agua, la alimentación, la educación, la cultura física, el trabajo, la seguridad social, los
ambientes sanos y otros que sustentan el buen vivir.
El Estado garantizará este derecho mediante políticas económicas, sociales, culturales, educativas
y ambientales; y el acceso permanente, oportuno y sin exclusión a programas, acciones y
servicios de
promoción y atención integral de salud, salud sexual y salud reproductiva. La prestación de los servicios
de
salud se regirá por los principios de equidad, universalidad, solidaridad, interculturalidad, calidad,
Que; eficiencia, eficacia, en
la Norma Suprema, precaución y bioética,
el artículo con enfoque
361, ordena de género
al Estado ejercery generacional.”;
la rectoría del sistema a través de la
Autoridad Sanitaria Nacional, le atribuye la responsabilidad de formular la política nacional de salud, y
de normar, regular y controlar todas las actividades relacionadas con la salud, así como el
funcionamiento de las entidades del sector;

Que; la Ley Orgánica de Salud en el artículo 4, prescribe que la Autoridad Sanitaria Nacional es el Ministerio de
Salud Pública, entidad a la que corresponde el ejercicio de las funciones de rectoría en salud; así como la
responsabilidad de la aplicación, control y vigilancia del cumplimiento de dicha Ley; siendo las normas que
dicte para su plena vigencia obligatorias;

Que; la Ley Ibidem, en el auículo 6, señala que es responsabilidad del Ministerio de Salud Pública
(...)“34. Cumplir y hacer cumplir esta Ley, los reglamentos y otras disposiciones legales y técnicas
relacionadas con la salud”;

Que; con Acuerdo Ministerial No. 00004520 de 13 de noviembre de 2013, se emite el Estatuto
Orgánico Sustitutivo de Gestión Organizacional por Proceso del Ministerio de Salud Pública mismo que
establece que la “Dirección Nacional de Normatización tiene como misión: “Desarrollar y definir
todas las normas, manuales, protocolos, guías y otras normativas relacionadas a la gestión de la
salud, a fin de que el Ministerio ejerza la rectoría sobre el Sistema Nacional de Salud, garantizando la
calidad y excelencia en los servicios; y, asegurando la actualización, inclusión y socialización de la
normativa entre los actores involucrados”;

Que; es necesario asistir a los prestadores de salud del Sistema Nacional de Salud, en la toma de decisiones
acerca del diagnóstico y tratamiento de la anemia en el embarazo, mediante una guía desarrollada de manera
sistemática a ser aplicada dentro de dicho Sistema; y,

Que; mediante memorando Nro. MSP-DNN-2014-0081-M de fecha 14 de enero de 2014, la Directora Nacional
de Normatización encargada, solicitó la elaboración del presente Acuerdo ministerial.

Av República de El Salvador 36-64 y Suecia

Telf.: (593 2) 3 814400
[Link]
 Ministerio
de Salud Pública
EN EJERCICIO DE LAS ATRIBUCIONES LEGALES CONCEDIDAS POR LOS ARTICULOS 151 Y 154,
NUMERAL 1 DE LA CONSTITUCIÓN DE LA REPÚBLICA DEL ECUADOR Y POR EL ARTÍCULO 17
DEL ESTATUTO DEL RÉGIMEN JURÍDICO Y ADMINISTRATIVO DE LA PUNCIÓN EJECUTIVA

ACUERDA:

Art.1 Aprobar y autorizar la publicación de la Guía de Práctica Clínica “DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA

ANEMIA EN EL EMBARAZO”, adaptada por el Ministerio de Salud Pública e instituciones que
conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo la coordinación de la Dirección Nacional de Normalización y
de expertos en la materia.

Art.2.- Disponer que la Guía de Práctica Clínica “DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA ANEMIA EN EL

EMBARAZO”, sea aplicada a nivel nacional, corno una normativa de carácter obligatorio para el
Sistema Nacional de Salud (Red Pública Integral de Salud y Red Complementaria).

Art.3.- Publicar la citada Guía de Práctica Clínica en la página web del Ministerio de Salud Pública.

Art.4.- De la ejecución del presente Acuerdo Ministerial, que entrará en vigencia a partir de la fecha de su
suscripción, sin perjuicio de su publicación en el Registro Oficial, encárguese a la Subsecretaria Nacional de
Provisión de Servicio5 de Salud.

DADO EN EL DISTRITO METROPOLITANO DE QUITO, a §* b b J!(

Cari nce
MINISTRA D UD PUBLICA

Area Cargo

Abro bado Viceministerio de Gobemanza Víceministro

Dr. Miguel Malo y Vigilancia de la Salud
Subsecretaria Nacional de Subsecretaria
Dra. Vetó nica Espinosa Go bernanza dp la Salud
Públ ica.
Subsecretaria Nacional de Subsecretario
Dr And rés Corral Provís ión de Serv icios de (E)
Sal ud
$o lioitnda y Dra Gabriela Aguínaga Direeción Nacional de Directora
apto bado NormatimciÓn NaPJOndl ( E)
Adaptada Dr. Wil frido León
Di. FabfiGio Gonzá lez DifeGG Ió n Nacional de Equipo de
Dr. Guillermo Normalización redacción y
Firenmayor autores
Dra Ximena Raza
Revisado Dra Elisa Jaramillo Coordinación General de Coordinadora
Asesoría Jurídica General
Abg. Isabel Ledesma Directora
Direcrión Nacional de NaoionH

Dra. Sonia Bramales Di recció n Nacional de Directora

Medicamentos e Insumos Nacional
Estratég icos

Av. República de El Salvador 36-6 y Suecia

Telf. : (593 2) 3 8J 4A00
[Link]
Autoridades
Mgs. Carina Vance Mafla, Ministra de Salud Pública
Dr. Miguel Malo, Viceministro de Gobernanza y Vigilancia de la Salud
Dra. Verónica Espinosa, Subsecretaria Nacional de Gobernanza de la Salud
Pública Dra. Gabriela Aguinaga, Directora Nacional de Normatización, MSP

Edición general
Dirección Nacional de Normatización, MSP

Equipo de redacción y autores

Dr. Wilfrido León, Médico Ginecólogo, Consultor UNFPA
Dr. Fabricio González-Andrade, Investigador Senior Programa Prometeo
SENESCYT Dra. Gabriela Aguinaga, Médica Salubrista, Directora Nacional de
Normatización, MSP Dr. Guillermo Fuenmayor, Asesor de la Unidad de Nutrición,
MSP
Dra. Saskia Villamarín, Médico Ginecólogo, Equipo consultor
UNFPA Dr. Stiward Velasco, Médico Ginecólogo, Equipo
consultor UNFPA
Dra. Ximena Raza,Coordinadora, Dirección Nacional de
Normatización, MSP
Dra. Flor Cuadrado, Unidad de Nutrición, MSP

Equipo de revisión y validación:

Dr. Alfredo Jijón-Letort, Médico Ginecólogo, PUCE,
Quito Dr. Eduardo Yépez, Médico Ginecólogo,
Consultor UNFPA
Dr. Leonardo Crespo, Médico Ginecólogo, Hospital FF. AA. HG-1,
Quito Dr. Alex Cañar, Médico Ginecólogo, IESS, Quito
Dr. Andrés Calle, Médico Ginecólogo, HCAM,
Quito Dra. Belén Nieto, Médico Ginecóloga
HGOIA, Quito Dr. Luis Nacevilla, Médico
Ginecólogo, HGOIA, Quito
Dr. Fausto Viteri, Médico Ginecólogo, HGOIA,
MSP, Quito
Dr. Antonio Domínguez, Coordinador del Postgrado de Ginecología PUCE, Quito
Dr. Nelson Chérrez, Federación Ecuatoriana Sociedades Gineo-Obstetricia,
FESGO Dr. José Páez, Médico Hematólogo, HCAM, Quito
Dra. Susana Guijarro, Analista Técnica, Dirección Nacional de Normatización, MSP
Dra. Ana Lucía Martínez, Analista Técnica, Dirección Nacional de Normatización,
MSP Dra. Irlanda Ordóñez, Analista Técnica, Dirección Nacional de Normatización,
MSP Dra. Magaly Estrada, Analista Técnica, Dirección Nacional de Normatización,
MSP Dra. Magdalena Alcocer, Dirección de Gestión de Riesgos, MSP
Dra. Alejandra Cascante, Dirección de Red de Hospitales,
MSP Dra. Lucy Barba, Dirección de Salud Intercultural,
MSP, Quito Dra. Mónica Cañas, UEMIAI, MSP, Quito
Dra. Silvia Álvarez, Dirección Nacional de Medicamentos,
MSP, Quito
Dr. Itamar Rodríguez, Dirección Nacional de Atención del
 Contenido
s

1. Descripción general de la 7
guía
2. Preguntas que responde esta 8
GPC
3. 9
Introducción
4. 9
Justificación
5. Evidencia y grados de 1
recomendaciones 0
6. Objetivo 1
general 1
7. Objetivos 1
específicos 1
8. Historia natural de la enfermedad y 1
pronóstico 1
9. Clasificación y epidemiología de la anemia en el 1
embarazo 3
1
10. Definiciones 5
11. Evidencias y 1
recomendaciones 5
12. Criterios de referencia y 2
contrarreferencia 4
13. Monitoreo de 2
calidad 4
14. 2
Glosario 5
15. 2
Abreviaturas 6
16. 2
Referencias 7
17. 2
Anexos 8
 Diagnóstico y tratamiento de la anemia en el embarazo. Guía de Práctica Clínica

1. Descripción de esta
guíaTítulo Diagnóstico y tratamiento de la anemia en el embarazo
Esta GPC está dirigida al amplio grupo de profesionales involucrados en
la atención directa de la salud sexual y la salud reproductiva, embarazo,
Profesionales
parto y puerperio tales como: médicos generales, obstetrices, médicos
de la
familiares, especialistas en ginecología y obstetricia. Su uso es de
salud
utilidad para el manejo multidisciplinario de todo el equipo de salud.
Clasificación de
la O99.0 Anemia que complica el embarazo, el parto y el puerperio
enfermeda
d, CIE-
10
Categoría de Primer nivel de atención diagnóstico y tratamiento y, acciones específicas
la GPC en
segundo y tercer nivel
Médicos generales, obstetrices, médicos familiares, especialistas en
Usuarios
ginecología y obstetricia, personal de salud en formación, autoridades de
potenciales
las instituciones de salud, autoridades de la salud pública, estudiantes
de esta
de las carreras en ciencias de la salud y todo el personal relacionado con
GPC
la atención médica.

Organización Ministerio de Salud Pública del Ecuador, Dirección Nacional de

desarrolladora Normatización.
Fondo de Población de Naciones Unidas (UNFPA)
Población blanco Pacientes embarazadas

Fuente de Ministerio de Salud Pública del Ecuador, Dirección Nacional de

financiamiento Normatización.
Fondo de Población de Naciones Unidas (UNFPA)
Intervenciones
y acciones Diagnóstico y tratamiento de la anemia del embarazo
consideradas
Esta guía fue elaborada mediante la metodología ADAPTE, a partir de:
National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE).
Antenatal care. Routine care for the healthy pregnant
woman. National Collaborating Centre for Women’s and Children’s
Health. Commissioned by the National Institute for Health and
Metodología Clinical Excellence. 2nd edition. London: RCOG Press; March
2008.
Los contenidos fueron actualizados a partir de la evidencia publicada
en el período 2008-2014, con énfasis en el uso de revisiones
sistemáticas y ensayos clínicos controlados aleatorizados. El proceso de
adaptación incluyó la revisión por pares de la guía para su adaptación
al contexto nacional y reuniones de consenso.

Validación del protocolo de búsqueda y GPC para adaptarse.

Validación Método de validación de la GPC: revisión por pares (peer-
review). Validación: Dirección Nacional de Normatización.
Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia
Conflicto de
de conflicto de interés en relación a la información, objetivos y propósitos7
interés
de la presente Guía de Práctica Clínica.
Diagnóstico y tratamiento de la anemia en el embarazo. Guía de Práctica Clínica

2. Preguntas que responde esta GPC

1. ¿Se debe manejar diferentes definiciones de anemia según el trimestre de la

gestación
en el cual se ha detecto?

2. ¿Qué pruebas de laboratorio se deben realizar en el diagnóstico?

3. ¿Es más conveniente la suplementación universal de hierro en el embarazo?

4. ¿Es útil la suplementación universal de hierro para embarazadas no anémicas?

5. ¿Cuándo se debe realizar la suplementación selectiva de hierro en el embarazo?

6. ¿Cuáles son las ventajas de las diferentes rutas de administración del hierro?

7. ¿Qué precauciones de seguimiento se deben tener en el manejo del parto y

posparto de una mujer con anemia?

Clasificación de la enfermedad, CIE- 10

099.0 Anemia que complica el embarazo, el parto y el puerperio

8
 Diagnóstico y tratamiento de la anemia en el embarazo. Guía de Práctica Clínica

[Link]ón

De acuerdo a la información publicada en la Encuesta Nacional en Salud y

Nutrición (ENSANUT-ECU 2011-2013), la prevalencia de anemia en mujeres en edad
reproductiva es del 15% a escala nacional. De acuerdo a la información suministrada
por los puestos centinela de la Unidad de Nutrición del MSP del año 2012, el 46,9% de
las mujeres embarazadas en Ecuador presenta anemia. Por esto, es política pública
de salud suplementar a todas las mujeres embarazadas con 60 mg de hierro elemental
a partir de hierro polimaltosado, y con 400 µg de ácido fólico, durante todo el embarazo
y tres meses posparto.

La anemia, niveles de hemoglobina de ≤11 g/dL, según la definición de la OMS, es una

de las principales causas de discapacidad en el mundo 1 y, por lo tanto, uno de los
problemas de salud pública más graves a escala mundial. La prevalencia de anemia en
el embarazo varía considerablemente debido a diferencias en las condiciones
socioeconómicas, los estilos de vida y las conductas de búsqueda de la salud entre las
diferentes culturas.2-4

La anemia afecta a casi la mitad de todas las embarazadas en el mundo; al 52% de

las embarazadas de los países en vías de desarrollo y al 23% de las embarazadas de
los países desarrollados. 1-5 Los principales factores de riesgo para desarrollar anemia
por deficiencia de hierro son: bajo aporte de hierro, pérdidas sanguíneas crónicas a
diferentes niveles, síndromes de mala absorción y, períodos de vida en que las
necesidades de hierro son especialmente altas.

La anemia ferropénica es la primera causa de deficiencia nutricional que afecta a las

mujeres embarazadas. 1-4 Es un hecho que las mujeres con anemia por deficiencia de
hierro tienen niños prematuros o con bajo peso al nacer con una frecuencia
significativamente mayor. También está documentado que la baja reserva de hierro
antes del embarazo aumenta la posibilidad de padecer anemia durante el mismo,
menor tolerancia para realizar actividades físicas, mayor susceptibilidad a desarrollar
infecciones y, como consecuencia, una pobre interacción con sus hijos cuando estos
han nacido. Por esto la anemia materna continúa siendo causa de un número
considerable de morbimortalidad perinatal. 5-8

Optimizar la atención de la salud para prevenir y tratar a las mujeres con anemia
en el embarazo es un paso necesario hacia la consecución de los objetivos de
desarrollo nacional e internacional (Objetivos de Desarrollo del Milenio-2015) planteados
en el Plan Nacional de Reducción Acelerada de la Muerte Materna y Neonatal.8

[Link]ón

La presente guía está elaborada con las mejores prácticas clínicas y

recomendaciones disponibles para el manejo de la anemia en el embarazo. El
Ministerio de Salud Pública como rector del Sistema Nacional de Salud la ha
diseñado como parte de una propuesta metodológica compuesta por un set de
instrumentos:
9
Diagnóstico y tratamiento de la anemia en el embarazo. Guía de Práctica Clínica

- Guía de Práctica Clínica

- Guía de bolsillo
- Guía para el ciudadano
- Manual de procedimientos

El Modelo de Atención Integral en Salud (MAIS) propone un fortalecimiento del primer

nivel de atención como puerta de entrada al Sistema de Salud, basado en atención
integral, con continuidad y con un enfoque familiar, comunitario e individual. La
especificidad del primer nivel de atención será explícita en el set de instrumentos
asistenciales en salud, las acciones que deban realizarse en los niveles superiores se
mencionarán según su especificidad teniendo en cuenta la realidad y los principios de
accesibilidad, calidad y eficiencia consagrados en la Constitución y el Sistema Nacional
de Salud.

Los estudios identificados en la búsqueda de información fueron revisados para

identificar los datos más apropiados para ayudar a responder las preguntas clínicas y
asegurar que las recomendaciones estén basadas en la mejor evidencia disponible.

La búsqueda de información se realizó en metabuscadores de GPC; sumarios de la

evidencia, síntesis de la evidencia en salud sexual y reproductiva: Biblioteca Cochrane y
Biblioteca de salud reproductiva de la OMS, estudios en PubMed y sistemas de alerta
bibliográfica. Se sometió a evaluación con instrumento AGREE II a todas las guías
seleccionadas. 9-11

5. Evidencias y grados de recomendaciones

En este documento, el lector encontrará al margen derecho de las páginas la calidad

de la evidencia y/o el grado de fuerza de las diferentes recomendaciones presentadas.
Debido a que las GPC presentan diferentes sistemas de gradación de la calidad de la
evidencia y de la fuerza de las recomendaciones, los lectores encontrarán
recomendaciones sustentadas por evidencia calificada. Para obtener mayor información,
revise el Anexo al final de esta guía.

El símbolo  representa un consejo de buena práctica clínica sobre el cual el grupo

de expertos acuerda. Por lo general son aspectos prácticos sobre los que se quiere
hacer énfasis y para los cuales probablemente no existe suficiente evidencia científica
que los sustente. Estos aspectos de buena práctica clínica no son una alternativa a
las recomendaciones basadas en la evidencia científica sino que deben considerarse
únicamente cuando no existe otra manera de destacar dicho aspecto.

La escala utilizada para la gradación de la evidencia y recomendaciones de estos

estudios fue la escala Shekelle modificada. Cuando la evidencia y recomendación
fueron gradadas por el grupo elaborador, se colocó en corchetes la escala utilizada
después del número o letra del nivel de evidencia y recomendación.

10
 Diagnóstico y tratamiento de la anemia en el embarazo. Guía de Práctica Clínica

Símbolos empleados en esta

GPC
Evidencia E

Recomendación R

Punto de buena Práctica 

[Link] general

Presentar la mejor evidencia médica disponible para proveer una aproximación

razonable a la prevención, diagnóstico, evaluación y tratamiento de la anemia en el
embarazo que contribuya en forma temprana y adecuada a disminuir la morbimortalidad
materna y perinatal vinculada a esta patología.

[Link] específicos

1. Definir anemia según el trimestre del embarazo.

2. Determinar la conveniencia de administrar suplementación universal o selectiva
de hierro.
3. Conocer las conveniencias de las diferentes rutas de administración del hierro.
4. Tomar precauciones para el manejo del parto y posparto de una mujer con
anemia.

8. Historia natural de la enfermedad y pronóstico.

La anemia ferropénica es un problema de salud pública en países desarrollados

y subdesarrollados con consecuencias graves en la salud y en el desarrollo social y
económico. Puede ocurrir en todas las etapas de la vida, pero tiene mayor
impacto en mujeres embarazadas, con tasas de prevalencia que oscilan entre el 35%
y el 75%. 1,3,6

A pesar de que los datos locales del país sobre la anemia ferropénica posparto son
aún insuficientes; se puede suponer que la tasa sería similar a la de la prevalencia
durante el embarazo que es de 46,9% con anemia. Existe evidencia de que la anemia
ferropénica es común en mujeres de bajos ingresos aún en países con muchos
recursos.1-3 Las repercusiones de la anemia en el embarazo están relacionadas con
todas las patologías obstétricas, pero con mayor probabilidad al riesgo de peso bajo del
recién nacido, parto pretérmino y aumento de la mortalidad perinatal. Es posible que se
asocie con depresión posparto y con resultados más bajos en las pruebas de
estimulación mental y psicomotriz en los recién nacidos. 1-5,6

La anemia por deficiencia de hierro se define por valores anormales de los resultados
de laboratorio, aumento de las concentraciones de hemoglobina mayores de 1 g/dL
después
11
Diagnóstico y tratamiento de la anemia en el embarazo. Guía de Práctica Clínica

de tratamiento con hierro o ausencia de hierro almacenado en la médula ósea. El

espectro de la deficiencia de hierro varía desde la pérdida hasta la eritropoyesis
deficiente, cuando el transporte, almacenamiento y el hierro funcional son bajos.12

La medición de las concentraciones séricas de hemoglobina y hematocrito son la

prueba primaria para identificar anemia, pero no es específica para la identificación de
la deficiencia de hierro. 2,4-6 Los resultados de las pruebas de laboratorio característicos
de la anemia por deficiencia de hierro son: anemia microcítica hipocrómica,
almacenamiento deficiente de hierro, concentraciones plasmáticas bajas de hierro,
capacidad elevada de fijación de hierro, concentraciones de ferritina bajas y elevadas
de protoporfirina eritrocitaria libre. 2,4-6

La medición de la concentración de ferritina tiene la más alta sensibilidad y especificidad

para el diagnóstico de deficiencia de hierro en pacientes anémicas. Las concentraciones
menores de 10 a 15 μg/L confirman la anemia por deficiencia de hierro. 4-6

Se requiere que la prevención y el tratamiento mantenga las reservas recomendadas y

de ingesta diaria de hierro para que no perjudique al feto y neonato.12,13 Durante el
embarazo, se requiere más hierro porque el volumen sanguíneo se expande hasta 50%
(1000 mL) y el total de la masa eritrocitaria, alrededor de 25% (300 mL) en el
embarazo único.13 La cantidad total de hierro corporal está determinada por la ingestión,
pérdida y almacenamiento.

El volumen plasmático en el embarazo normal aumenta de un 25%-80% y la masa

eritroide muestra un incremento de 180-250 mL (10%-20% arriba de lo normal) entre
quienes no reciben hierro suplementario. Cuando lo reciben, el aumento medio es
de 350-450 mL (aproximadamente el 30% en la masa eritroide normal). 2,4-6

Más de la mitad de las mujeres embarazadas en países de bajos ingresos sufren de

anemia y deficiencia de hierro. Esta es la causa más frecuente de anemia en el
embarazo. 3 En el embarazo se requiere hierro adicional para el feto, la placenta y el
incremento en el volumen sanguíneo materno. Este alcanza una cantidad aproximada
de 1000 mg de hierro (masa eritrocitaria 500 mg, hierro fetal 290 mg, pérdidas
fisiológicas 240 mg y hierro placentario 20 mg) durante todo el embarazo. Los
requerimientos durante el primer trimestre son relativamente pequeños, de 0,8 mg
por día, pero se elevan considerablemente durante el segundo y tercer trimestres hasta
6,3 mg por día.3

Parte de este requerimiento incrementado puede ser satisfecho por los depósitos de
hierro y por un incremento adaptativo en el porcentaje de hierro absorbido. Sin
embargo, cuando los depósitos de hierro están bajos o inexistentes y hay bajo aporte
o baja absorción del hierro dietario, como sucede a menudo en el caso de países en
desarrollo, es necesaria la suplementación de hierro.3

La anemia en el embarazo se asocia con un mayor riesgo de resultados maternos,

fetales y perinatales adversos: mayor prevalencia de trastornos hipertensivos
gestacionales y hemorragia posparto, restricción de crecimiento intrauterino y muerte
fetal son más frecuentes en los embarazos de mujeres anémicas. 5,6-13

12
 Diagnóstico y tratamiento de la anemia en el embarazo. Guía de Práctica Clínica

El adecuado conocimiento de la patología hace que todas las mujeres anémicas

embarazadas con estos riesgos excesivos puedan reducirlos cuando la madre
mantiene un control preconcepcional y prenatal precoz para suplementación preventiva
o terapéutica. 2,6-12.

9. Clasificación y epidemiología de la anemia en el

embarazo.
Es una verdadera disminución en el contaje de eritrocitos y tiene
Anemia
importancia perinatal. Involucra un aumento de la destrucción del eritrocito,
absoluta Tabla 1. Clasificación de la anemia según la causa
disminución del volumen corpuscular o disminución de la producción de
eritrocitos.
Es un evento fisiológico que ocurre durante el embarazo normal, no hay
verdadera
Anemia
reducción de la masa celular.
relativa
El ejemplo más común es la disminución observable en el contenido de Hb y
contaje de eritrocitos por aumento del volumen plasmático en el segundo
trimestre
Fuente: Guidelines del embarazo,
and Protocols aún en la Iron
Advisory Committee. gestante con depósitos
Deficiency de hierro
- Investigation normales. The
and Management.
Bri- tish Columbia Medical Association and the Medical Services Commission. Canada, June 2010.
Disponible en: [Link]
Elaboración: autores

Tabla 2. Clasificación de la anemia según la severidad clínica4-6

Descripción del problema por parámetros
Clasificación por severidad
de reducción de hemoglobina
Anemia severa < 7,0 g/dL
Anemia moderada 7,1 –10,0 g/dL
Anemia leve 10,1- 10,9 g/dL
Fuente: 20
Elaboración: autores

Tabla 3. Clasificación de la anemia según la morfología

celular Clasificación morfológica de la anemia
- Anemia por deficiencia de hierro
Anemia microcítica - Hemoglobinopatías: talasemias
(VCM < 80 fl) - Anemia secundaria a enfermedad crónica
- Anemia sideroblástica

- Anemias hemolíticas
- Aplasia medular
Anemia normocítica
- Invasión medular
(VCM 80 -100 fl)
- Anemia secundaria a enfermedad crónica
- Sangrado agudo

13
Diagnóstico y tratamiento de la anemia en el embarazo. Guía de Práctica Clínica

- Anemias megaloblásticas
- Anemias aplásicas
- Hematológicas - Anemias hemolíticas
- Síndromes mielodisplásicos
Anemia macrocítica
(VCM > 100 fl) - Abuso en el consumo
de alcohol
- No hematológicas - Hepatopatías crónicas
- Hipotiroidismo
- Hipoxia crónica

Fuentes: WHO, Guideline: Daily iron and folic acid supplementation in pregnant women.
Geneva.
World Health Organization.
2012 Elaboración: autores
Anemia: aproximación diagnóstica

IR < 2% IR > 2%

Baja producción Aumento de

de producción o pérdida
eritrocitos de eritrocitos

LDH
VC VCM VC sangrado
M Bilirrubina
M medio
alto haptoglobina
bajo
Hemorragia
Microcítica Normocítica Macrocítica aguda
Hemólisis reciente
IR = índice reticulocitario

El recuento de reticulocitos mide la producción de eritrocitos, lo que es importante en

la evaluación de una anemia. El recuento de reticulocitos se afecta por la vida media
de los reticulocitos y la intensidad de la anemia por lo que se usa el índice
reticulocitario que corrige los valores según la intensidad de la anemia. La vida media
de los reticulocitos varía de un día con hematocrito normal, a 2,5 días con hematocrito
del 15%. Para calcular el índice reticulocitario se utiliza la siguiente fórmula:

IR = % reticulocitos x (Hcto paciente/Hcto normal)

Factor de corrección
Hcto: hematocrito
normal IR: índice
reticulocitario
Factor de corrección
según Hcto: 45% =1,
25% = 2; 35% =1,5;
15% = 2,5. Se
considera un
14 regenerativo
índice
mayor o igual a 3.
 Diagnóstico y tratamiento de la anemia en el embarazo. Guía de Práctica Clínica

10. Definiciones
Las definiciones de anemia que se usarán en esta GPC son las usadas por la OMS y
otras
agencias que coinciden en sus conceptos. 2,4-6
Anemia en el embarazo
Hemoglobina (Hb) con valores menores a 11 g/dL (Hcto < 33%) en el primer y
tercer tri- mestre, o hemoglobina (Hb) con valores menores <10,5 g/L (Hcto < 32%) E-1b
en el segundo trimestre.
Anemia posparto
E-2b
Hemoglobina (Hb) con valor < 10 g/dL
Anemia en mujeres NO embarazadas
E
Hemoglobina (Hb) con valor < 12 g/dL o Hcto < 36%

La utilización del valor de hematocrito solo se realizará en lugares donde no se

pueda determinar la hemoglobina, ya que el hematocrito puede estar alterado por
factores como hemodilución, entre otros.

11. Evidencias y recomendaciones

Diagnóstico de anemia en el embarazo por tamizaje en control
prenatal
Dentro del abordaje integral que se realiza a toda paciente que acude a control prenatal
precoz se debe priorizar la detección de anemia por su conocida y elevada prevalencia.
Si el control prenatal se inicia más tarde se aplican los mismos criterios. 4-6 Los
síntomas y signos clínicos de la anemia son inespecíficos hasta que la anemia es
severa. Fatiga es el síntoma más común. Las embarazadas pueden además tener
sudoración, cefalea, palpitaciones, frialdad de piel, disnea e irritabilidad. Raramente se
desarrolla pica (preferencia por elementos no alimenticios como hielo o polvo ricos en
contenido de hierro). 2, 4-6

Lo inespecíficos de estos síntomas obligan al tamizaje de laboratorio. 2,4-6 Los

grupos desarrolladores de guías encuentran que, para países en desarrollo como el
nuestro,
Se debese deben seguir
determinar lasHbsiguientes
nivel de en sangrerecomendaciones
para detección debasadas en <11g/dL)
anemia (Hb la mejoraevidencia
disponible:
toda mujer embarazada al comienzo de la gestación y a las 28 semanas. Esto daría R-B
suficiente tiempo para tratar la anemia si es detectada.

Se debe solicitar siempre una biometría sanguínea completa en la semana 28. E-1a

El nivel de ferritina sérica es el parámetro más útil y de fácil acceso para evaluar la
deficiencia de hierro. Los niveles inferiores a 15 mg/L de hierro son diagnósticos
E-2a
establecidos de deficiencia. Un nivel por debajo de 30 mg/L en el embarazo es
indicación de tratamiento. Para un diagnóstico más fiable se debe combinar ferritina
sérica con hierro sérico.

15
Diagnóstico y tratamiento de la anemia en el embarazo. Guía de Práctica Clínica

La detección rutinaria de anemia con ferritina sérica NO se recomienda en general.

Puede ser útil para los centros de especialidad o atención selectiva de prevalencia E-2b
mujeres de riesgo.

La ferritina sérica debe ser valorada antes de iniciar hierro en pacientes con
E-1b
hemoglobinopatía conocida.
Se debe considerar una prueba de tratamiento de hierro por vía oral, como prueba
de
E-1b
diagnóstico de primera línea para la anemia normocítica o microcítica. Un aumento
de la Hb debe ser demostrado en dos semanas, de lo contrario se requieren más
pruebas adicionales.
El reconocimiento precoz de la deficiencia de hierro en el período prenatal seguido
E-1a
de
terapia con hierro puede reducir la necesidad de transfusiones de sangre posteriores.
Flujograma de diagnóstico de la anemia en el
embarazo
Mujer embarazada

1er trimestre y 3er 2do trimestre

Hb y
trimestre <10,5g/dL y 32%
Hcto
< a 11g/dL y 33%

¿Deficiencia
de hierro?

Confirma con:

Microcitosis
Hipocromia Hierro
sérico
Capacidad de unión a
Fe Nivel de Ferritina
% de saturación de
Fuente y Elaboración:
transferrina
autores

16
 Diagnóstico y tratamiento de la anemia en el embarazo. Guía de Práctica Clínica

Suplementación rutinaria de hierro en la prevención de anemia en

el embarazo
Todas las patologías obstétricas pueden estar relacionadas en mayor o menor grado y
ello ha hecho que existan pocas dudas acerca de los beneficios de suplementar con
hierro a las embarazadas en cuanto al incremento de Hb y ferritina. Se presentan las
recomendaciones y evidencias al respecto.

Todas las mujeres deben ser asesorada sobre la dieta en el embarazo, incluyendo
detalles de las fuentes de alimentos ricos en hierro y los factores que pueden inhibir
E-1a
o promover la absorción de hierro y por qué mantener reservas adecuadas de
hierro durante el embarazo es importante. 2,4-6

Los cambios en la dieta por sí solos no son suficientes para corregir la anemia
por deficiencia de hierro y los suplementos de hierro son necesarios. Las sales
E-1a
ferrosas de hierro son la preparación de elección. La dosis oral para la anemia por
deficiencia de hierro debe ser de 100-200 mg de hierro elemental diario. 2,4-7

Hay evidencia suficiente para recomendar la suplementación universal con hierro en

las embarazadas no anémicas, sobre todo en países con prevalencia de anemia E
mayor al 40% como es el caso de Ecuador. 6, 21,22
Las mujeres que toman suplementos de hierro diarios tienen menos probabilidades
de tener niños con peso bajo al nacer. Para los recién nacidos cuyas madres
E
recibieron hierro durante el embarazo, el peso al nacer fue mayor en 30,81 g. No
hubo efecto significativo sobre el parto prematuro o la muerte neonatal. 21, 22

La suplementación diaria de hierro reduce el riesgo de anemia materna en un

embarazo a término en un 70%, y deficiencia de hierro en un 57%. Las mujeres que E
recibieron hierro tuvieron un aumento de la Hb de 8,88 mg/L versus aquellas que no
lo recibieron. 21,22
Se debe advertir a la embarazada no anémica de los efectos adversos y de los
E-1 a
resultados
no beneficiosos ni perjudiciales. 2
En mujeres no anémicas con mayor riesgo de agotamiento de hierro, la ferritina
sérica debería ser revisada. Si la ferritina es <30mg/L, 65 mg de hierro elemental E-1b
una vez al día debería ser ofrecido. 6-7
La suplementación universal con hierro a las embarazadas no anémicas debe
R-A
suspenderse si los niveles de Hb son mayores a 13 g/dL. 4
En mujeres no anémicas, repetir Hb y ferritina sérica después de ocho semanas
E-2b
de
tratamiento para confirmar la respuesta.4
La embarazada con hemoglobinopatía conocida debe tener ferritina sérica comprobada
E-1b
y si es <30mg/L se debe administrar hierro terapéutico. 4,6,7
En países con un alto porcentaje de mujeres embarazadas con déficit de los
depósitos de hierro, elevada prevalencia de anemia y un control prenatal deficitario,
R-A
no se considera oportuno modificar la práctica de suplementación universal con hierro
a las embarazadas no anémicas. 2,4-6

17
Diagnóstico y tratamiento de la anemia en el embarazo. Guía de Práctica Clínica

¿Cuáles son los micronutrientes importantes durante el

embarazo?
El folato está disponible en forma sintética como ácido fólico, es una vitamina del
complejo B, participa en la elaboración de neurotransmisores y su particular
importancia durante el embarazo es que sintetiza ADN en las células. La deficiencia
de folatos en el embarazo puede repercutir en casos severos de anemia E
megaloblástica; de igual manera puede ocurrir en las primeras semanas luego del
parto.
Se ha demostrado que el ácido fólico reduce el riesgo de defectos del tubo neural
E
(DTN) si se consume por lo menos 12 semanas antes del embarazo.
Se recomienda el consumo de alimentos que contiene folatos como: aguacate,
banano, espárragos, frutas, hojas verdes, arvejas, fréjol seco, menudencia de pollo, 🗸/R
hígado de pollo, garbanzo, haba tostada, harina de soya, harina de trigo fortificada.
Una mujer en edad fértil con déficit de ácido fólico y que se embaraza, tiene mayor
riesgo de que su niño/niña presente defectos en el cierre del tubo neural, así como
(anencefalia, espina bífida, mielo-meningo y encefalocele), labio hendido, paladar E
hendido y otros defectos, debido a lo cual se debe suplementar a las mujeres en
edad fértil que deciden embarazarse.

Mujeres con antecedentes familiares de diabetes, epilepsia, obesidad, de defectos del

tubo neural o un embarazo anterior con defectos del tubo neural, puede requerir más
E
de 0.4 mg (400 mcg) de ácido fólico por día al menos 3 meses antes de la
concepción y durante las primeras 10 a 12 semanas de embarazo, y deben consumir
5 mg de ácido fólico.

Para incrementar la absorción del hierro de origen vegetal (leguminosas granos

secos, lenteja, garbanzo, arveja, fréjol, soya) se recomienda el consumo simultáneo
con alimentos que contengan vitamina C, por ejemplo guayaba, frutillas, moras;
cítricos como limón, naranja, mandarina, toronja; vegetales: tomate, pimiento, brócoli,
R
col morada, papas con cáscara.
Ejemplos:
a)arroz con menestra de lenteja y limonada;
b)arroz con ensalada de col morada aderezada con limón.

Para mayor detalle refiérase a la Guía de Práctica Clínica (GPC) de Alimentación y

nutrición de la mujer gestante y de la madre en período de lactancia.

18
 Diagnóstico y tratamiento de la anemia en el embarazo. Guía de Práctica Clínica

Flujograma de tratamiento de anemia ferropénica en el

embarazo
Biometría
hemática
Hemoglobina
Hematocrito
Morfología
Ferritina

Primera
Tercer trimestre
consulta
Primer
trimestre Determinar si es anemia
ferropénica o tiene causas
subyacentes.
Recomendación dietética general

Anemia Anemia moderada

Hb normal leve Hb a severa
<11g/dL Hb <10.5g/dL

Hierro profiláctico Hierro terapéutico oral Hierro terapéutico

parenteral

Suplementación selectiva de hierro en el tratamiento de anemia en

el embarazo

A toda embarazada con anemia se le debe ofrecer suplemento de hierro

E-1b
terapéutico, a menos que se conozca que tienen una hemoglobinopatía. 2, 4-7

El reconocimiento precoz de la deficiencia de hierro en el período prenatal seguido

E-1a
de
terapia con hierro puede reducir la necesidad de transfusiones de sangre posterior. 2,4-6,14

El tratamiento con hierro oral en la embarazada anémica mejora los índices

hematimétricos (anemia del segundo trimestre, niveles de Hb, ferritina y hierro sérico)
y más aún con el agregado de vitamina A. Los estudios no mostraron diferencias E-1b
significativas con respecto a los efectos adversos. No se han estudiado resultados
clínicos maternos, fetales, ni neonatales. 1-2,4-6

19
Diagnóstico y tratamiento de la anemia en el embarazo. Guía de Práctica Clínica

La suplementación selectiva en comparación con la de rutina mostró un incremento

de la probabilidad de cesárea y de transfusión de sangre posparto pero menor E-1b
número de muertes perinatales. 2-6
Hay insuficiente evidencia para recomendar el reemplazo de la suplementación con
E-1b
hierro
y ácido fólico solo, por múltiples micronutrientes.13
30 mg de hierro elemental son iguales a 150 mg de sulfato ferroso heptadhiratado, 90
E-1a
mg de fumarato ferroso o 250 mg de gluconato ferroso.
Si una mujer clínicamente es diagnosticada con anemia debe ser tratada con 120 mg
de R-A
hierro elemental y 400 µg de ácido fólico hasta que su concentración de Hb vuelva
a la normalidad.
Tabla 4. Esquema sugerido para suplementación diaria de hierro más ácido fólico en
mujeres embarazadas

Composición de Hierro: 30 a 60 mg de hierro elemental

la Ácido fólico : 400 μg (0,4 mg)
suplementación
Frecuencia Un suplemento diario

Durante todo el embarazo, la suplementación con

Duración
hierro más ácido fólico debería inicial, lo más
temprano posible
Grupo objetivo Todas las embarazadas: adolescentes y adultas

Lugar Toda la población

Fuentes: WHO. Guideline: Daily iron and folic acid supplementation in pregnant women. Geneva. World
Health
Organization. 2012
Elaboración:
autores

Vía de administración del hierro en el tratamiento de anemia

en el embarazo
La concentración de hemoglobina debe aumentar en aproximadamente 2 g/L
durante tres a cuatro semanas. Sin embargo, el grado de aumento en Hb que se
puede lograr con suplementos de hierro dependerá del estado de la Hb y el hierro
en el inicio de la suplementación, pérdidas en curso, absorción de hierro y otras
factores que contribuyen a la anemia, como otras deficiencias de micronutrientes,
infecciones y la insuficiencia renal. 2,4-6

El cumplimiento y la intolerancia de los preparados de hierro orales pueden limitar la

eficacia. Las sales de hierro pueden causar irritación gástrica y hasta un tercio de los
pacientes puede limitar las dosis por los efectos secundarios, como náuseas y dolor
epigástrico. 14

20
 Diagnóstico y tratamiento de la anemia en el embarazo. Guía de Práctica Clínica

Se recomienda tratamiento con hierro por vía oral, a toda embarazada con diagnóstico
de
anemia (Hb<11 g/dL) en cualquier momento del embarazo, para corrección de los
E-1a
índices hematimétricos, aun cuando son necesarios nuevos estudios locales, de
buena calidad, que muestren los efectos clínicos del tratamiento. Se debería tener en
cuenta la preferencia de la paciente luego de ser informada de los probables
beneficios y potenciales efectos adversos del tratamiento con hierro. 2,4-6
Las mujeres deben ser asesoradas sobre cómo tomar suplementos de hierro por vía
oral correctamente. Este debería ser con estómago vacío, una hora antes de las
E-1a
comidas, con una fuente de vitamina C (ácido ascórbico), tal como zumo de naranja
para maximizar la absorción. Otros medicamentos o antiácidos no deben tomarse a la
misma hora. 7-13
Siempre que se suministran comprimidos de hierro, mantenerlos fuera del alcance de
R-A
los
niños. 7-13
No hay diferencias entre el suministro de hierro oral de liberación controlada versus
hierro oral común con respecto a efectos secundarios como náuseas, vómitos, R-A
constipación y cólicos abdominales. 12-13
Deben ser utilizadas para reducir las náuseas y el malestar epigástrico las
preparaciones con un contenido inferior de hierro, o con recubiertas entéricas o E-1a
formas de liberación lenta. 12-13
Se debe valorar la eficacia, seguridad y conveniencia de los tipos de hierro oral
R-A
paraTabla 5. Diferencias entre las sales de hierro y el complejo de hierro
anemia en embarazadas según cuadro a continuación.
polimaltosado Sales de hierro Complejo de
(sulfato, fumarato, etc). hierro
polimaltosado
Eficacia Alta Alta
Manchas en los dientes Sí No
Seguridad Riesgo de sobredosificación Muy buena
Náuseas, dolor
Tolerancia gastrointestinal Ocasionales
abdominal, llenura, dolor
epigástrico
Difusión activa
Absorción Difusión pasiva no controlada
fisiológicamente controlada
Presente, mayor con café, té,
Baja (se puede
Interacción con alimentos harina de soya, maíz,
recomendar con
vegetales, pesados.
estómago lleno)
Mariscos
Interacción
Fuente Antibióticos, antiácidos No
con y elaboración:
autores
medicamentos

21
Diagnóstico y tratamiento de la anemia en el embarazo. Guía de Práctica Clínica

El hierro parenteral debe ser considerado a partir del segundo trimestre y período
posparto en mujeres con anemia por deficiencia de hierro que no responden o que E-1a
son intolerantes al hierro oral. 2,4-6,15-17
Cuando se indica tratamiento con hierro por vía no oral, la vía de elección sería
la intramuscular en la combinación (Fe-sorbitol-ácido cítrico) dado que esta tiene R-A
menos riesgo de trombosis que el tratamiento intravenoso. 4,15-17
La dosis de hierro parenteral debe calcularse sobre la base de peso preembarazo,
E-1b
con el objetivo de mantener Hb 11g/dL. 4,15-17
La elección de la preparación de hierro parenteral debe basarse en las
instalaciones locales, teniendo en cuenta no solo los costos de los medicamentos, R-A
sino también las instalaciones y el personal necesarios para la administración.4,15-17
El hierro intravenoso produce menos náuseas y vómitos que el hierro oral de
E-1b
liberación controlada. No hay diferencias en cuanto a constipación, diarrea y cólicos
abdominales. 4,15-17
El suministro de hierro intravenoso es más efectivo que el hierro oral común
para el aumento de la Hb a las (36 semanas) y en el momento del parto y
postparto, con menos efectos secundarios (náuseas, vómitos y constipación).
Tampoco se encontraron diferencias significativas en el Apgar <7 a los cinco E-1b
minutos, cesáreas, parto operatorio vaginal, hemorragia posparto, peso al
nacimiento. No pudieron estimarse resultantes como mortalidad materna, mortalidad
neonatal, prematurez y bajo peso al nacer. 4,15-17
Se observa una disminución de cefaleas con la administración de Fe-Sorbitol-ácido
cítrico intramuscular versus dextran intramuscular. No se observan diferencias en E-1b
cuanto a náuseas, vómitos, escalofríos, prurito y dolor en el sitio de inyección. 4,15-17
Se observa menos cefalea y dolor en el sitio de inyección con la
E-1b
administración intravenosa.16,17
El hierro intravenoso con hidrocortisona tiene menor riesgo de trombosis venosa que
el hierro intravenoso, solo, aunque no hay datos que respondan si esta intervención E-1b
altera la efectividad de la terapia con hierro. 16-17
Todos los centros deben realizar la auditoría de la utilización de la terapia con
hierro intravenoso retroalimentación de los resultados y el cambio de la práctica E-1a
cuando sea necesario. 5,16-17
El hierro de administración parenteral debe adaptarse individualmente según el
déficit de hierro total que se calcula con la siguiente fórmula: Déficit de hierro total
(mg) = peso corporal (kg) x (Hb ideal – Hb real) x 0,24 + 500 mg
La Hb debe expresarse en g/L, no en g/dL para el 🗸/R
cálculo. Hb ideal en embarazada: 130 g/L
Hierro de reserva = 500 mg
Factor 0,24 = 0,0034 x 0,07 x 1000
Para la infusión práctica de hierro sacarosa parenteral se debe considerar:
- Dosis máxima recomendada a infundir en un día: 300 mg (3 ampollas) 🗸/R
- Dosis máxima recomendada a aplicar en una semana: 500 mg
La velocidad de infusión debe realizarse de la siguiente manera
práctica: 100 mg de hierro sacarosa en 100 cc de SS 0,9% pasar
🗸/R
en una hora 200 mg de hierro sacarosa en 200 cc de SS 0,9%
pasar en dos horas 300 mg de hierro sacarosa en 300 cc de SS
0,9% pasar en tres horas
22
 Diagnóstico y tratamiento de la anemia en el embarazo. Guía de Práctica Clínica

Seguimiento al tratamiento de anemia en el embarazo

Las preocupaciones acerca de la seguridad de los partos de las mujeres anémicas,
la posibilidad de sangrado posparto con los altos costos que implica y la disponibilidad
escasa de donantes de sangre y hemoderivados han promovido un mayor estudio de
las prácticas de transfusión de sangre y atención del parto. 4,15-17

Los peligros potenciales de la transfusión son numerosos, pero más comúnmente se

derivan de los errores clínicos y de laboratorio. La hemorragia obstétrica masiva es
ampliamente reconocida como una causa importante de morbilidad y mortalidad y
requiere el uso del sistema de la sangre y componentes como parte de una gestión
apropiada.
Se debe repetir la prueba de Hb en dos semanas después de comenzar el
tratamiento para anemia establecida, para evaluar el cumplimiento, la administración E-1b
correcta y la respuesta al tratamiento. 4,15-17
Una vez que la concentración de hemoglobina está en el rango normal, la
suplementación debe continuarse durante tres meses y hasta por lo menos seis E-1 a
semanas después del parto para reponer las reservas de hierro. 4,15-17
Las mujeres que siguen anémicas en el momento del parto pueden requerir
precauciones
adicionales para el parto que incluyen un entorno hospitalario para
asegurar: vía intravenosa disponible E-2b
tipificación de grupo sanguíneo
manejo activo de la tercera etapa del trabajo de
parto planes para hacer frente a una hemorragia
posparto
En mujeres sin anemia con deficiencia de hierro se debe ofrecer 60 mg de hierro
elemental diarios, con una repetición de Hb y la prueba de la ferritina sérica E-1b
después de ocho semanas.
En la hemorragia obstétrica masiva, la sangre y sus componentes deben utilizarse
de acuerdo a las indicaciones de la GPC. Transfusión de sangre y sus E-1 a
conponentes. Esisten otros métodos alternativos de recuperación sanguínea como
el rescate celular transoperatorio, con el fin de reducir el uso de sangre donada. 4,15-17
Los centros obstétricos deben contar con guías para la transfusión de sangre y
hemoderivados en mujeres que no estén sangrando activamente, lo cual debe hacerse E-1 a
en base de un estudio individual de cada paciente.3,15,16
La decisión de transfundir mujeres en el período posparto debe basarse en la
evaluación cuidadosa incluyendo si existe o no riesgo de sangrado, compromiso
E-1 a
cardíaco o síntomas que requieren atención urgente, considerando tratamiento oral o
parenteral con hierro como una alternativa.3,15,16
Las mujeres que recibieron transfusión de glóbulos rojos deben recibir información
completa sobre la indicación para la transfusión y alternativas disponibles. El E-1 a
consentimiento debe ser buscado y documentado en la historia clínica.3,15,16
El reconocimiento precoz de la deficiencia de hierro en el período prenatal seguido
E-1 a
de
terapia con hierro puede reducir la necesidad de transfusiones de sangre posterior.3-4,14

23
Diagnóstico y tratamiento de la anemia en el embarazo. Guía de Práctica Clínica

Para parto hospitalario, el corte sugerido de Hb es <10g/dL y <9,5g/dL para parto en

E-2b
una
unidad liderada por obstetra. 4-6,15
Mujeres posparto con pérdida de sangre estimada > 500 mL anemia, sin corregir
detectado en el período prenatal o síntomas indicativos de anemia después del E-1b
nacimiento deben tener Hb comprobado dentro de las 48 horas. 4,14
Las mujeres que están hemodinámicamente estables, asintomáticas o
ligeramente sintomáticas, con Hb <10,0g/dL deben recibir hierro elemental 100-200 mg
E-1b
al día durante tres meses con repetición de Hb y ferritina al final de la terapia para
asegurarse de que la Hb y las reservas de hierro están repletadas. 4-6
Se debe asegurar insumos anticonceptivos para garantizar la salud materna en el
🗸/R
puerperio y el espaciamiento adecuado hasta estabilización de Hb. 6

12. Criterios de referencia y

contrareferencia
Referir la paciente a centros con adecuada complejidad y capacidad resolutiva, una
vez que se ha establecido el diagnóstico permite tomar decisiones de especialidad 🗸/R
acertadas y oportunas. 19
Si la respuesta a la sustitución de hierro por vía oral es pobre, causas
concomitantes que pueden contribuir a la anemia, tales como deficiencia de folato E-1 a
o de anemia crónica, deben ser excluidos y la paciente debe remitirse para atención
secundaria.
Se debe considerar la referencia si existen importantes
síntomas y/o anemia grave (Hb <7g/dL) o se trata una gestación avanzada (>34 R-B
sema- nas) o si hay falta de respuesta a un ensayo de hierro oral.
Toda paciente en el puerperio debe egresar con plan de manejo preciso indicado
por el gineco-obstetra o por la severidad por el internista o hematólogo con 🗸/R
indicaciones de seguimiento en cuanto a terapéutica y controles de laboratorio.

13. Monitoreo de calidad

El estándar e indicador de proceso de control prenatal (% de mujeres embarazadas en
cuyo control prenatal, en cualquier semana de gestación, se le realizaron y registraron
actividades seleccionadas según la Norma) es el principal para el monitoreo de
cumplimiento indirecto de esta GPC. 20

24
 Diagnóstico y tratamiento de la anemia en el embarazo. Guía de Práctica Clínica

14. Glosario

Anemia por deficiencia de hierro: es la disminución de la hemoglobina y el

hematocrito
ocasionado por deficiencia de hierro.

Biometría hemática: también denominado Hemograma, es uno de los estudios de

rutina de mayor importancia, que permite evaluar los índices eritrocitarios. El
hematocrito casi siempre se ordena como parte de un conteo sanguíneo completo
(hemograma).

Contenido corpuscular medio de Hemoglobina (HCM): indica la cantidad

promedio de hemoglobina contenida en 1 glóbulo rojo. El valor normal del índice HCM
varía entre 30 y 35 picogramos/glóbulo rojo.

Contrarreferencia: es la devolución del paciente del nivel superior al inferior que lo

envió, con la debida información en el formulario correspondiente.

Ferritina sérica: proteína encargada de almacenar el hierro.

Hematocrito: examen de sangre que mide el porcentaje del volumen de toda la sangre
que está compuesta de glóbulos rojos. Esta medición depende del número de glóbulos
rojos y de su tamaño.

Hemoglobina corpuscular media (CHCM): indica la cantidad de hemoglobina

contenida
en 100 mL de glóbulos rojos. El valor normal del índice CHCM varía entre 28 y 32
g/100 mL.

Hemoglobina: es una proteína en los glóbulos rojos que transporta oxígeno. Un

examen
sanguíneo puede determinar qué tanta hemoglobina existe en la sangre.

Hierro hem: se trata de un hierro que participa en la estructura del grupo hemo o
hierro unido a porfirina y, por tanto, se encuentra formando parte de la hemoglobina,
mioglobina y diversas enzimas, como citocromos, etc. Es debido a su presencia en estos
componentes, por lo que solo se encuentra en alimentos de origen animal, constituyendo
el 40% del hierro total.

Hierro no hem: aparece en un grupo importante de enzimas relacionadas con el

metabolismo oxidativo. Entre estos compuestos encontramos metaloflavo proteínas,
acotinasa, enzimas del ciclo de los ácidos tricarboxílicos, fosfoenolpiruvato carboxikinasa
(vía gluconeogénica) y ribonucleótido reductasa (enzima requerida para la síntesis del
DNA). La forma no hemo (forma férrica) se encuentra en alimentos de origen animal
(junto al hierro hemo) en una proporción del 60% del total, y en los de origen vegetal
en donde es la única forma existente.

Índice de masa corporal: (IMC) peso en kilogramos dividido por el cuadrado de la

estatura en metros. 25
Prenatal: período durante el embarazo que precede al nacimiento.
Diagnóstico y tratamiento de la anemia en el embarazo. Guía de Práctica Clínica

Prevalencia: la proporción de individuos de una población que padecen la enfermedad.

Referencia: es el proceso estructurado de envío de un paciente (con información por

escrito) de un nivel de sistema de salud a otro superior en tecnicidad y competencia. El
nivel superior puede ser el inmediato superior o no.

Restricción del crecimiento intrauterino: crecimiento fetal por debajo de la percentil

10 en una curva de crecimiento intrauterino seleccionada.

Rescate celular: recuperación de la sangre extravasada en el transoperatorio y

posoperatorio por medio de aspiración, filtrado, lavado y recuperación en bolsa para
su transfusión o reinfusión al mismo paciente.

Reticulocitos: son glóbulos rojos que no han alcanzado su total madurez. Los mismos
se encuentran en niveles elevados en el plasma sanguíneo por causa de algunas anemias,
cuando el organismo incrementa la producción de glóbulos rojos y los envía al torrente
sanguíneo antes de que sean maduros.

Volumen corpuscular medio (VCM): es un índice sanguíneo que permite medir el

tamaño promedio de los glóbulos rojos. Un resultado normal indica un índice de 80m3 a
95 m³.

15. Abreviaturas.
ACOG: Colegio Americano de Ginecología y
Obstetricia AGREE: Appraisal of Guidelines Research
and Evaluation Amp: ampolla
CHCM: concentración de hemoglobina corpuscular
media CIE 10: Clasificación internacional de
Enfermedades Comp: comprimidos
g/h: gramos por hora
GPC: Guía de Práctica Clínica
IM: intramuscular
IMC: índice de masa corporal
IV: vía intravenosa
L: litro
mg: miligramos
mL: mililitro
MSP: Ministerio de Salud Pública del
Ecuador. OMS: Organización Mundial de la
Salud UNFPA: Fondo de Población de
Naciones Unidas VCM: volumen
corpuscular medio
VO: vía oral
mg: microgramo
g/dL: gramos por decilitro
Mg/L: microgramo por litro

26
 Diagnóstico y tratamiento de la anemia en el embarazo. Guía de Práctica Clínica

16. Referencias:

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anemia. Int J Gynaecol Obstet. 2008 Apr; 101 (1): 67-73.
15. Bhandal N, Russell R. Intravenous versus oral iron therapy for postpartum
anaemia. BJOG. 2006 Nov; 113 (11): 1248-52.
16. Broche DE, Gay C, Armand-Branger S, Grangeasse L, Terzibachian JJ. [Acute
postpartum anaemia. Clinical practice and interest of intravenous iron]. Gynecol
Obstet Fertil. 2004 Jul-Aug; 32 (7-8): 613-9.
Diagnóstico y tratamiento de la anemia en el embarazo. Guía de Práctica Clínica

2010; 60 (6a): 345-53.

18. Alfirevic Z, Blum J, Walraven G, Weeks A, Winikoff B. Prevention of
postpartum
hemorrhage with misoprostol. Int J Gynaecol Obstet. 2007 Dec; 99 Suppl 2: S198-201.
19. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Practice Bulletin No.
95: anemia in pregnancy. Obstet Gynecol. 2008 Jul; 112 (1): 201-7.
20. World Health Organization. Prevention and management of severe anaemia in
pregnancy: report of a technical working group. Geneva: WHO; 1994.
21. Milman N. Prepartum anaemia: prevention and treatment. Ann Hematol.
2008 Dec;87(12):949-59.
22. Peña-Rosas JP, De-Regil LM, Dowswell T, Viteri FE. Daily oral iron
supplementation
during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Dec 12; 12: CD004736.

17. Anexos
Anexo 1
Nivel de evidencia y grado de recomendación
El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un grupo
de internistas y epidemiólogos clínicos, liderados por Gordon Guyatt, de la Escuela de
Medicina de la Universidad McMaster de Canadá. En palabras de David Sackett, la
MBE es la utilización consciente, explícita y juiciosa de la mejor evidencia clínica
disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes individuales.

Existen diferentes formas de gradar la evidencia en función del rigor científico del
diseño de los estudios pueden construirse escalas de clasificación jerárquica de la
evidencia, a partir de las cuales pueden establecerse recomendaciones respecto a la
adopción de un determinado procedimiento médico o intervención sanitaria. Aunque hay
diferentes escalas de gradación de la calidad de la evidencia científica, todas ellas son
muy similares entre sí.

La Escala Modificada de Shekelle y colaboradores clasifica la evidencia en

niveles (categorías) e indica el origen de las recomendaciones emitidas por medio del
grado de fuerza. Para establecer la categoría
Categoría
de la evidencia utiliza números de 1 a 4
Calidad de la evidencia
y las letras a y b (minúsculas). En la fuerza de recomendación letras mayúsculas de la
A a 1laaD. Evidencia para metaanálisis de los estudios clínicos aleatorios
1b Evidencia de por lo menos un estudio clínico controlado aleatorio
2a Evidencia de por lo menos un estudio controlado sin aleatoriedad
2b Al menos otro tipo de estudio cuasi experimental o estudios de cohorte
3 Evidencia de un estudio descriptivo no experimental, tal como estudios
comparativos, estudios de correlación, casos y controles y revisiones clínicas
Evidencia de comité de expertos, reportes, opiniones o experiencia clínica
4
de autoridades en la materia o ambas

28
 Diagnóstico y tratamiento de la anemia en el embarazo. Guía de Práctica Clínica

Categoría Fuerza de la recomendación

A Directamente basada en evidencia categoría 1
Directamente basada en evidencia categoría 2 o recomendaciones extrapoladas
B
de
evidencia 1
Directamente basada en evidencia categoría 3 o en recomendaciones
C
extrapoladas de evidencias categorías 1 o 2
Directamente basadas en evidencia categoría 5 o de recomendaciones
D
extrapoladas
Modificado de: Shekelle P, Wolfde
S, evidencias categoríasJ.2Clinical
Eccles M, Grimshaw y 3 guidelines. Developing guidelines. BMJ
1999 February 27; 318(7183):593-96.

Anexo 2.
Medicamentos avalados por esta GPC
Sal de hierro (fumarato, sulfato, citrato)
ATC B03AA07
Indicación Tratamiento de la anemia por deficiencia de hierro. Suplementación de
avalada en hierro en lactantes, embarazo y lactancia.
esta guía
Tableta (equivalente a 50 - 100 mg hierro elemental)
Forma
Jarabe (equivalente a 25 – 75 mg/5 mL de hierro elemental)
farmacéutica y
Solución oral (gotas) (equivalente a 25 mg/mL de hierro
concentración
elemental)

No produce efectos específicos sobre la eritropoyesis ni sobre las

anemias
no sideropénicas.
Mecanismo
Se ha informado que la absorción, es decir, la cantidad de
de
hierro incorporada en la hemoglobina es inversamente proporcional a la
acción
dosis. La cantidad de hierro absorbida es función directa de la
sideropenia (cuanto mayor es el déficit de hierro mayor será la
absorción). La absorción se realiza principalmente en el intestino
delgado (duodeno y yeyuno).

Cada tableta contiene 50 – 100 mg de hierro elemental.

Dosis Cada 5 mL de jarabe contiene 25 – 75 mg de hierro elemental. Cada
mL
de solución oral (Gotas) contiene 25 mg de hierro elemental
En alcoholismo activo o en remisión, hay incremento de los
depósitos hepáticos de hierro.
Asma, especialmente en formas inyectables, por riesgo de
reacciones alérgicas.
Precauciones Úlcera péptica puede agravarse con hierro oral.
Deterioro hepático e infecciones renales agudas, pueden
favorecer acumulación de hierro.
En pacientes que reciben transfusiones sanguíneas frecuentes,
puede haber sobrecarga de hierro.

29
Diagnóstico y tratamiento de la anemia en el embarazo. Guía de Práctica Clínica

Hipersensibilidad al hierro y a cualquiera de los componentes

del medicamento. anemias no causadas por deficiencias de hierro
(pe. Anemia hemolítica, anemia megaloblástica por carencia de
Contraindicaciones vitamina B12, trastornos de la eritropoyesis, hipoplasia medular).
Trastornos en el uso del hierro (anemia sideroblástica, talasemia,
anemia por plomo, porfiria cutánea tardía) o sobrecarga del mismo
(pe. hemocromatosis, hemosiderosis).
Frecuente: pigmentación negra de las heces, estreñimiento,
diarrea, náusea, vómito, dolor abdominal, pigmentación negruzca de
los dientes (transitoria, que se evita si se administra formas líquidas
Efectos adversos
acompañadas de un jugo ácido). Anorexia, flatulencia. Alteración del
sueño, irritabilidad, hiperactividad.
Raros: reacciones alérgicas con urticaria y prurito
Categoría A. Uso recomendado. La prevención primaria del
déficit de hierro consiste en la ingesta adecuada en la dieta de este
Uso en el mineral, dejando la terapia con suplementos orales de hierro para
embarazo casos de mayor riesgo, incluyendo los casos de dadores de sangre
crónicos y profilaxis en mujeres embarazadas.
Uso en la Recomendado
lactancia
Sal de hierro
ATC inyectable B03AC02
Tratamiento de la anemia por deficiencia de hierro. Profilaxis y
Indicación
tratamiento de anemia ferropénica, en casos de intolerancia oral o
avalada en
cuando la misma es inefectiva o impracticable.
esta guía
Forma
farmacéutica y Solución inyectable 100 mg
concentración
25 a 100 mg IM o IV hasta alcanzar la dosis total requerida, calculada
Dosis
sobre
la base de peso preembarazo, con el objetivo de mantener Hb 11,0 g/L
Disponer de epinefrina inyectable antes de administrar hierro
parenteral. En alcoholismo activo o en remisión, hay incremento de
los depósitos hepáticos de hierro.
Asma, especialmente en formas inyectables, por riesgo de
reacciones alérgicas.
Precauciones Úlcera péptica puede agravarse con hierro oral.
Deterioro hepático. Infecciones renales agudas, pueden
favorecer acumulación de hierro.
En pacientes que reciben transfusiones sanguíneas frecuente,
puede haber sobrecarga de hierro.

Hipersensibilidad al fármaco. Hemocromatosis o hemosiderosis.

Contraindicaciones Anemias de otro origen, tales como anemia hemolítica o talasemia.
Porfiria cutánea tarda, que puede ser causada por exceso de hierro en
el hígado

30
 Diagnóstico y tratamiento de la anemia en el embarazo. Guía de Práctica Clínica

Frecuente: rubor facial, escalofrío, fiebre, disgeusia. Náusea,

vómito. Cefalea, mareo, diaforesis. Mialgia, artralgias.
Exantemas, prurito. Urticaria. Diarrea, dolor abdominal, dolor en el
sitio de la inyección. Pigmentación de la piel por deficiente técnica
en la administración IM o extravasación en administración IV.
Efectos adversos Poco frecuente: absceso estéril. Adenopatías, dolor torácico.
Malestar, astenia, desorientación, parestesias.
Raros: anafilaxia por administración IV o IM. Reacciones
anafilactoideas. Choque. Taquicardia, bradicardia, arritmias, paro
cardíaco. Síncope. Broncoespasmo, insuficiencia respiratoria.
Convulsiones. Artritis, artrosis, hemosiderosis.

Categoría C. En forma de hierro dextrán, atraviesa barrera placentaria

Uso en el y
embarazo es teratogénico en animales. No se han realizado estudios adecuados
que demuestren problemas.
Se considera segura su administración durante la lactancia, al
Uso en la lactancia
distribuirse escasamente en leche materna.

Ácido
ATC fólico B03BB01
Prevención de estados carenciales de ácido fólico en mujeres en
Indicación edad fértil que hayan planificado un embarazo, durante un mes
avalada en antes de la concepción y tres meses después de la misma, como
esta guía profilaxis de defectos del tubo neural
Forma
farmacéutica y Tableta 1 mg
concentración
Se recomienda la siguiente pauta de
Dosis
administración: 1 tableta diaria, administrada
antes de las comidas.
Precauciones Anemias de etiología no diagnosticada.
Hipersensibilidad al ácido fólico, anemia perniciosa, anemia
Contraindicaciones
megalolástica
por déficit de vitamina B12
Raros: reacciones alérgicas como broncoespasmo, fiebre, eritema,
Efectos adversos prurito y exantema. Náusea, dolor abdominal, flatulencia.
Alteraciones de los patrones del sueño.

Uso en el embarazo Categoría A. Uso recomendado

Se considera segura su administración durante la lactancia, en
Uso en la lactancia
dosis recomendadas, aunque se distribuye en la leche materna.

31
Diagnóstico y tratamiento de la anemia en el embarazo. Guía de Práctica Clínica

Complejo de hierro polimaltosado en combinación con ácido

fólico
ATC B03AD04
Tratamiento de la anemia por deficiencia de hierro y ácido fólico
Indicación
durante
avalada en
el embarazo.
esta guía
Suplementación de hierro en lactantes y lactancia.
Forma
farmacéutica/ Tableta/hierro 60 mg + ácido fólico 0,4 mg (400 Mg)
concentración

El complejo polimaltosado férrico es una sal de hierro estable en

presencia de jugo gástrico, no muestra tendencia a formar
compuestos insolubles con los alimentos o medicamentos, por lo que
el hierro que se proporciona es totalmente aprovechado por el
Mecanismo
organismo. El hierro polimaltosato es hierro en estado trivalente bajo
de
la forma de un complejo macromolecular orgánico de hidróxido de
acción
hierro (III) y maltodextrina (almidón parcialmente hidrolizado). Como
sucede con todos los suplementos de hierro, no produce efectos
específicos sobre la eritropoyesis ni sobre las anemias no
sideropénicas.

Dosis 1 tableta diaria

En alcoholismo activo o en remisión, hay incremento de los
depósitos hepáticos de hierro. Asma, especialmente en formas
inyectables, por riesgo de reacciones alérgicas. Úlcera péptica
Precauciones puede agravarse con hierro oral. Deterioro hepático e infecciones
renales agudas, pueden favorecer acumulación de hierro. El
tratamiento de anemia ferropénica deberá realizarse con sales de
hierro no combinadas con ácido fólico, pues disminuye la absorción
del hierro.

Hipersensibilidad a los componentes de la fórmula.

Contraindicaciones Antes de iniciar el tratamiento debe descartarse anemia perniciosa;
el ácido fólico puede enmascararla.
Frecuente: pigmentación negra de las heces, estreñimiento,
diarrea, náusea, vómito, dolor abdominal, pigmentación negruzca de
los dientes (transitoria, que se evita si se administra formas líquidas
Efectos adversos
acompañadas de un jugo ácido). Anorexia, flatulencia. Alteración del
sueño, irritabilidad, hiperactividad.
Raros: reacciones alérgicas con urticaria y prurito
Seguridad en
el Categoría A. Se recomienda su uso
embarazo
Seguridad
en Seguro
lactancia

32