Trabajo de parto: presentación

cefálica de vértice
 Comprende 4 períodos:

- Primer período (periodo de dilatación)

Abarca desde el inicio del trabajo de parto (TdP) hasta la dilatación completa.
- Segundo periodo (período expulsivo)
Abarca desde la dilatación completa hasta el nacimiento del producto.
- Tercer período (período de alumbramiento)
Abarca desde el nacimiento del producto hasta la expulsión de la placenta y membranas ovulares.
- Cuarto período (puerperio inmediato)
Comprende las dos primeras horas del puerperio inmediato.
Pródromos del parto:

Signos y síntomas que se presentan antes del inicio del

parto y que anuncian la proximidad del parto.

a) Descenso del fondo uterino

b) Aumento del flujo vaginal y reacciones vasomotoras
c) Intensificación de contracciones
d) Eliminación de los limos
 a) Descenso del fondo uterino

- Aligeramiento o acomodamiento
prepartum, ocurre 2 semanas antes del
inicio de parto en primigrávidas.
- En multíparas ocurre al momento del TdP.
- Produce alivio de la dificultad respiratoria,
polaquiuria y parestesias.
b) Aumento del flujo vaginal y reacciones vasomotoras
por reacciones hormonales

c) Intensificación de las Contracciones

de Braxton Hicks, que aumentan la intensidad y frecuencia.

d) eliminación de limos
A consecuencia del tapón mucoso de Kristeller
- Primer periodo (período de dilatación)
I. Duración
 Comienza cuando las contracciones uterinas producen el borramiento y dilatación cervical
y termina con la dilatación máxima (10 cm).
 En nulíparas dura de 10-12 horas y en multíparas de 5 – 6 horas.

II. Características
 Frecuencia: 3 - 5 /10 minutos
 Duración: 40-60 segundos
 Intensidad: 30-50 mmHg
III. Fisiología de la dilatación

Formación de la bolsa
Borramiento Dilatación cervical
de las aguas
• Reducción de la • Tracción de las • Por la presión del
longitud del canal fibras del cuerpo LA contra las
cervical uterino en su membranas
• El cérvix adelgaza disposición espiral. coriónica y
de 3-4 cm hasta amniótica
volverse fino como • Protege a la cavidad
papel. ovular del ascenso
• Nulípara el de gérmenes y al
borramiento precede feto de la
a la dilatación compresión.
IV. Fases del periodo de dilatación

a) Fase latente
 Es la mas larga, dilatación lenta
- Termina cuando la dilatación alcanza 2,8-3 cm.
- Sensible a factores externos
b) Fase activa
- Rápida dilatación, culmina cuando la dilatación es máxima (10 cm)
- Tiene 3 subfases: Aceleración, declive máximo y desaceleración.
V. Valoración del progreso del parto

- Parto Disfuncional: ambas velocidades no

Velocidad promedio de dilatación
evolucionan.
en fase activa:
- Descenso prolongado: velocidad menor - Nulíparas: 1,2 cm/hora
1cm/hora en nulíparas y menor de 2cm/hora - Multíparas: 2 cm/hora
multíparas.
- Detención del descenso: No hay progreso
durante 1 hora o más en nulíparas o media
hora o más en multíparas.
- Causas: DFP y posiciones anormales del
Velocidad promedio del descenso
producto
de la presentación en fase activa:
- Nulíparas: 1 cm/hora
- Multíparas: 2cm/hora
VI. Rotura de membranas

R. Tempestiva R. Precoz R. Tardía R. Prematura

Parto normal, de
Antes del inicio del
manera
TdP, se utilizan
espontánea
Primer periodo, métodos
cuando la Ocurre en confirmatorios:
dilatación es antes de la
periodo - pH de LA
completa (10 dilatación
expulsivo (prueba de la
cm) o casi completa
nitracina)
completa. - Helechización
Permanecer - P. citológica y
acostada, TV y cloruro de
LCF. pinacionol.
VI. Características del LA

Verdoso (puré de arvejas) Rojo (borra de vino)

Presencia de meconio, refleja la Muerte fetal desde hace
existencia de SFA o presentación
podálica. horas o días

Pronóstico
fetal

Rojo vivo Olor fétido

Desgarro de algún vaso Presencia de cuadro
umbilical infeccioso
- Segundo periodo (expulsivo)

I. DURACIÓN
- Comienza cuando la dilatación es completa y culmina con la expulsión del RN.
- Nulíparas: hasta 2 horas (promedio 50 minutos)
- Multíparas: hasta 30 minutos

II. FISIOLOGÍA
- Contracciones de acción expulsiva
- Frecuencia: 5/10 minutos
- Duración: 30-40 segundos
- Intensidad: hasta 50 mm Hg
Útero ovoideo (relajado)
Durante la contracción adopta contornos
cilíndricos, > diámetro longitudinal y <
transverso y AP.

Compresión rectosigmoides y estructuras

nerviosas pélvicas conllevan a la
contracción involuntaria del diafragma y
músculos abdominales.
La vagina se distiende y la cabeza del feto se observa al final de la vulva con cada contracción, y retrocede hasta la
coronación(aparición de eminencias parietales)
El occipucio pasó por debajo del arco púbico y se produce extensión de la cabeza). De manera espontánea se produce la
rotación externa. Se espera la próxima contracción para la expulsión del resto del niño.
Tercer periodo (alumbramiento)

I. DURACIÓN
Inicia con el nacimiento del niño y culmina con la expulsión de la placenta y membranas
ovulares
Las contracciones cesan por un plazo breve, reaparecen con intensidad y frecuencia similar a
las del periodo expulsivo. Suele tardar 5 a 30 minutos después del nacimiento.
II. FISIOLOGÍA
Las contracciones uterinas cumplen 2 funciones:
- Desprendimiento, descenso y expulsión de la placenta y membranas ovulares.
- Impedir hemorragia y mantener el tono del útero
 a) DESPRENDIMIENTO PLACENTARIO

- Retracción del útero luego de contraerse lo que disminuye el área de implantación de la placenta
- Desgarro de la decidua esponjosa y vasos seccionados
- Separación completa de la placenta manifestada por la salida de un volumen moderado de sangre
- Contracciones producen su descenso advertida por la presencia del cordón fuera de la vulva.

B) CONTROL DE LA HEMORRAGIA
Sitio de implantación y las contracciones (acción de fibras musculares espirales) que actúan como ligaduras
para el control del sangrado. La hemorragia fisiológica es de 300-500 ml , dependiendo de la modalidad de
alumbramiento.
III. Modalidades de alumbramiento

SCHULTZE DUNCAN
Más común (80%) Sólo en el 20%

Desprendimiento en zona central (paraguas Desprendimiento en borde lateral. Mayor

invertido) pérdida sanguínea.

Hematoma retroplacentario, explusión por Hemorragia durante todo el periodo de

cara fetal desprendimiento, expulsión por cara
materna.
 Mecanismos del parto

 Conjunto de movimientos pasivos a los que es sometido el feto por acción de las contracciones
uterinas y presiones para travesar la pelvis materna a través de los estrechos. En presentación
cefálica de vértice.
1) Descenso
2) Encajamiento
3) Flexión
4) Rotación interna
5) Extensión
6) Rotación externa
7) Expulsión
1er tiempo: acomodación y orientación

Proceso de adaptación de la cabeza fetal a la forma del estrecho superiior.

a) Modifica su posición
Sutura sagital ocupa uno de los diámetros oblicuos, antes en posición transversa.
En el 80% la cabeza ingresa en OIIA (Diámetro OI tiene unos milímetros mas que el
derecho)
B) Modifica su actitud
Cabeza encuentra resistencias del cervix , paredes y suelo pélvico (efecto de palanca) sobre
la articulación accípito-atloidea, provocando la flexión de la cabeza. El diámetro occípito-
frontal (12cm) es sustituido por el suboccípito bregmático (9.5 cm).
 2do tiempo: descenso y encaje
- Desciende siguiendo el mismo diámetro oblicuo del primer estrecho. De forma sinclítica o asinclítica.
- Encajamiento cuando la parte mas declive de la cabeza fetal (occipucio) alcanza el nivel de las espinas
ciáticas.

• Sutura sagital desciende ocupando el eje pélvico.

Sinclitismo • Equidista de la sínfisis y del promontorio.

• Sutura sagital no coincide con eje pélvico.

• Anterior: S. sagital mas próxima al promontorio.

Asinclitismo • Posterior: S. sagital más cerca de la sínfisis.

3er tiempo: rotación interna

- Cabeza cambia de posición para hacer coincidir su diámetro mayor con el eje mayor del estrecho
inferior.
- Rota la cabeza 45 grados y la sutura sagital se coloca en dirección anteroposterior, de manera que el
occipital fetal se orienta hacia la sínfisis.
- Posición izquierda: la cabeza que descendía en OIIA, rota 45 grados y se orienta en OIA.
- Posición derecha: la cabeza que descendía en OIDA gira hasta colocarse en OIA.
- Se inicia el primer tiempo del parto de los hombros, se acomodan y orientan en el estrecho superior,
ubicando su diámetro biacromial en el otro diámetro oblicuo que ocupó la cabeza.
 4to tiempo: extensión(deflexión)

- Mecanismo mediante el cual la cabeza fetal modifica su actitud para atravesar

el estrecho inferior y abandonar el canal del parto.
- El retroceso de la cabeza fetal se produce cuando cesa la contracción hasta
alcanzar el estrecho inferior, cuando el occipucio se coloca detrás de la
sínfisis(aparición de eminencias parietales).
- Occipucio funciona a modo de bisagra y se completa la extensión con el
movimiento de cornada, con la aparición de la frente, nariz, boca y mentón.
- Los hombros cumplen el descenso y encaje en la cavidad pélvica.
 5to tiempo: rotación externa

- Cambio en la posición de la cabeza de forma espontánea, hasta alcanzar la posición transversa.

La cara del feto mira hacia el muslo materno del lado opuesto al de su posición.
- Posición izquierda: Muslo derecho de la madre
- Posición derecha: muslo izquierdo de la madre
- Hombros realizan su rotación interna para adecuar su diámetro mayor (biacromial) al
anteroposterior de la pelvis.

6TO TIEMPO: EXPULSIÓN

- Aparición del hombro anterior y poco después el hombro posterior.
- El resto del niño nace por flexión lateral, continuación del canal de parto.
- Un chorro de LA teñido de sangre se expulsa.
ASISTENCIA DEL PARTO
 ASISTENCIA DEL PARTO

Se ha dividido en 4 periodos, cuya información debe ser registrada en el partograma:

Admisión: Servicio de emergencia
TdP
Riesgo obstétrico y fetal
Asistencia del periodo de dilatación: Servicio obstétrico
Controles maternos: EG, SV, BHE
Controles obstétricos. Dilatación, borramiento, estado de las membranas, dinámica uterina, descenso de la presentación.
Control de bienestar fetal: FCF, cambios transitorios de la FCF
Asistencia del periodo expulsivo
Asistencia del periodo de alumbramiento
 ADMISION DE LA PARTURIENTA

características tdP verdadero Tdp falso

Localización Espalda y abdomen Mayor en

hipogastrio
ANAMNESIS : Intensidad Aumentan estables
gradualmente
Contracciones uterinas: momento de inicio, frecuencia,
Intervalo entre Se acortan son largos
duración, intensidad, evolución, etc.
dolores
Relación con Aumenta al No aumenta
deambulación caminar
Efectos de No anula dolor Anula dolor
analgesia
Cambios en cervix Borramiento y Sin cambios
dilatación
 Exploración física

Ex. General
Ex. De abdomen: Maniobras de Leopold, altura uterina y los latidos fetales.
TV: cérvix y la integridad de las MO

 Diagnóstico de TdP

CU con regularidad, > a 2 en 10 min, que duran 25-30seg y de buena intensidad

Cuello uterino borrado total o parcialmente
Dilatación progresiva
Rotura de membranas


 ADMISION
 EXPLORACION FISICA
EXAMEN FISICO

Examen general Exploración abdominal Tacto vaginal

externa aséptico

Maniobras de Leopold
Altura uterina
Ubicación de latidos
cardiacos fetales
MANIOBRAS DE LEOPOLD

Situación y
presentación

Posición

Presentación
 TACTO VAGINAL
Cérvix Membranas Presentación Características de
la pelvis
Grado de Íntegra. Tipo de Estrecha
borramiento presentación.
Normal
Dilatación Rota Altura de
presentación
Consistencia
Rígido, Variedad de
Mediano posición
Blando)

Posición con
respecto al eje
de la vagina
Anterior
Medio
Posterior
 TACTO VAGINAL

Examen vaginal para determinar la diagonal conjugada > 11, 5 cm.

 Labor de Parto y Parto Normal
PUNTAJE PELVIANO DE BISHOP

 Cifra que resume las condiciones cervicales y el estado del

descenso de la presentación fetal

Parámetro 0 1 2 3
Dilatación Cerrado 1 – 2 cm 3 – 4 cm > 4cm

Longitud P > 2 cm P = 1 – 2 cm P < 1cm Borrado

M > 3 cm M = 3 cm M < 3 cm
Consistencia Rígido Mediano Blando
Posición Posterior Central Anterior
Encajamiento Libre Insinuada Fija Encajada

Interpretación: > 9 : buenas condiciones

7-9 : regulares condiciones
<7 : malas condiciones
 Labor de Parto y Parto Normal
PUNTAJE PELVIANO DE
BISHOP

 Importancia

Expresa numéricamente las condiciones de madurez cervical

durante las ultimas semanas del embarazo y al inicio del
parto

Permite decidir la posibilidad de inducir el parto en un caso

determinado
ASISTENCIA DEL PERÍODO DE
DILATACION
 ASISTENCIA DEL PERIODO DE DILATACION

Preparación de la parturienta

 Partograma con curva de alerta del CLAP

 Vestimenta
 Vía EV permeable con (Cloruro de Sodio al 0,9 %
 Aporte calórico (evitar suspensión de alimentos)
 Higiene corporal
 Preparación preliminar del periné
 Preparación psicofísica
 Fomentar la presencia del esposo o un familiar
 Posición de la parturienta:

La deambulación acorta la duración de dilatación en un 25 %, se recomienda: caminar, estar de pie

o sentada.

Posición decúbito lateral izquierda, favorece irrigación y evita efecto Poseiro y sindrome de VCI
 Controles maternos:
Estado de hidratación
Función vesical
Signos vitales
 Controles obstétricos:
Dinámica uterina
Exploración abdominal
Exploración genital: partes blandas, cérvix, bolsas de aguas, presentación fetal,
características de la pelvis y su adecuación con el feto.
 Cambios transitorios de la FCF:
Aceleraciones, desaceleraciones
 Periodo de dilatación Periodo expulsivo

Frecuencia 3 – 5 c/ 10 min 5 - 10 c/ 10 min

Duración 30 – 40 seg 40 – 60 seg

Intensidad ++ o +++ +++ o ++++

PATRONES NORMALES DE EVOLUCIÓN DE
tdP

Primíparas multíparas

Dilatación 1,2 cm /hr 2 cm /hr

Velocidad
Descenso 1 cm / hr 2 cm / hr

Dilatación 8 – 12 hr 6 – 8 hr

Expulsivo Max: 2 hr Max: 1 hr

Duración

Alumbramiento máximo de 30 min Max 30 min

ASISTENCIA DEL PERÍODO
EXPULSIVO
 Como norma Nulípara: dilatación completa
hasta 10 cm
general trasladar a
Multípara: dilatación
sala de expulsivo
máxima (10cm)

Síntoma confiable de inicio del Deseos de pujar

segundo período

Por compresión de cabeza

fetal sobre los N. pélvicos y
el rectosigmoides
1.- PREPARACIÓN DE LA PARTURIENTA

Posición (elegir la
más cómoda:
Prohibir la sentada,
deambulación semisentada,
cunclillas, DL)
CLAP (litotomía)

Antisepsia Técnica de los

Vulvoperineal pujos
 TÉCNICA DE LOS PUJOS

La mujer pujará con todas sus fuerzas, como si se tratara de una defecación difícil,
en el momento que la contracción alcance su máxima intensidad (acmé).

En el momento de pujar (estando en posición de litotomía) flexionará los muslos

sobre su abdomen y las piernas sobre ellos, y se tomará de ambas regiones poplíteas
para aumentar la efectividad del esfuerzo.

Mientras puja debe seguir la técnica respiratoria: inspirará profundamente al

iniciarse la contracción, retendrá el aliento en el acmé de la misma y, en lugar de
expulsar el aire, lo retendrá, pujando mientras mantiene el mentón pegado al pecho.

En el intervalo entre las contracciones descansará y practicará la respiración

jadeante.
 INSTRUMENTAL NECESARIO PARA LA
ATENCIÓN DEL PARTO NORMAL

1. Torundas y gasas medianas y pequeñas

2. Sonda vesical

3. Tijeras quirúrgicas

4. Pinzas de Kocher (minimo 3)

5. Portaagujas largo

6. Material de sutura (catgut crómico 0 y 00)

7. Campos estériles

8. Guantes estériles

9. Equipo de revisión posparto: 2 valvas de Doyen, 2 pinzas tipo Foster, pinzas de

disección, portaagujas.
 Antisepsia
Vulvoperineal
Evacuación vesical
2.- CONTROLES MATERNOS Y
FETALES

• CFV c/15min, manteniendo Calambres en las piernas,

venoclisis permeable, en
prevención de cualquier en parte por la
CONTROLES eventualidad y para permitir la compresión de N.
MATERNOS administración de cualquier fco pélvicos, se alivia
que se considere necesario cambiando de posición o
masajes.

• Control de dinámica uterina c/15 min, Estas variaciones no

FCF c/5 min entre contracciones. Es tienen repercusión
CONTROLES frecuente que se presente bradicardias patológica si la FCF
de importancia cuando desciende la supera los 100 o 110
OBSTÉTRICO presentación con recuperación cuando
S Y FETALES madre deja de pujar latidos/min, pero cifras
menores son signo de
SFA
3.- ASISTENCIA DEL Lo más probable: membranas rotas
EXPULSIVO Si no: practicar RAM

DESPRENDIMIENTO DE LA CABEZA

DESPRENDIMIENTO DE LOS
HOMBROS

DESPRENDIMIENTO DEL TRONCO Y

LAS EXTREMIDADES
 DESPRENDIMIENTO DE LA CABEZA La principal función del
asistente: PROTEGER EL
Se inicia cuando la cabeza se hace visible a PERINÉ, para evitar desgarros
través de la vulva. El obstetra se coloca a la vaginales o del suelo pélvico
derecha de la mujer con:

MANO IZQUIERDA: sobre la parte

saliente de la cabeza, presionándola
firmemente para mantenerla flexionada

MANO DERECHA: Se coloca provista de

un apósito sobre el periné, abarcándolo
entre el dedo pulgar de un lado y los demás
dedos del otro, sosteniendo la cabeza para
retardar su descenso y ayudar a mantenerla
en flexión. Al mismo tiempo, se acercan
hacia el rafe perineal los tejidos laterales del
periné como si quisiera fruncirlos, con lo
cual disminuye la tensión
La protrusión de la Infiltración La anestesia se
cabeza anestésica. distribuye en toda
es cada vez más la región.
evidente.
 Labor de Parto y Parto Normal

La anestesia se aplica Se espera a que la cabeza

en el introito vaginal. complete el descenso.
Se introducen los dedos Salida de la cabeza, protegiendo el
índice y medio para periné para evitar desgarros. Con
proteger al feto la mano que se protege el periné, se
libera la cara del feto del introito
 Comprobación de si existe una
Cede la presión de la mano vuelta del cordón alrededor
izquierda para dejar salir la del cuello.
cabeza mientras que la mano
derecha deprime el periné.
Se produce la rotación
externa de la cabeza:
el feto "mira" la pierna Se completa la
derecha de la madre. rotación externa
de la cabeza
 DESPRENDIMIENTO DE LOS La rotación externa (restitución)
HOMBROS de la cabeza indica que el
diámetro biacromial ha girado y se
Los hombros no deben hacerse salir ha acomodado a la forma del
inmediatamente después de la rotación estrecho inferior pélvico, siendo
externa. APTO para la salida
Si no hay evidencia de SF, esperar a las
siguientes contracciones (sin pujo materno)

DESPRENDIMIENTO DE HOMBROS EN DOS

TIEMPOS
PRIMER TIEMPO: (hombro SEGUNDO TIEMPO: (hombro
anterior) con ambas manos se posterior) se eleva la cabeza en
sostiene la cabeza fetal de los dirección de la sínfisis, hasta que
parietales anterior y posterior, y se se compruebe la salida del hombro
tracciona suavemente hacia abajo, posterior.
en dirección al coxis materno,
hasta que aparezca el hombro
anterior debajo de la sínfisis.
La tracción debe ser SUAVE Y SIN SACUDIDAS (para evitar desgarros), y se hará sólo en
dirección del eje vertical del niño, ya que si se aplica oblicuamente se doblaría el cuello,
provocando una extensión excesiva del plexo braquial, lo que puede dar origen a la
PARALISIS ERB en el RN.

Nunca debe engancharse un dedo en la axila del feto para extraer un hombro, para extraer un
hombro, pues puede provocar lesiones en el plexo braquial, hematoma cervical o fractura de
clavícula.
 DESPRENDIMIENTO DEL TRONCO Y Luego de la salida de los
LAS EXTREMIDADES hombros, se recomienda pasar el
dedo índice por detrás de la axila
para poder dominar mejor al niño
El resto del bebé, al ser menos voluminoso que los
segmentos ya desprendidos, se expulsa con mucha
facilidad, por lo que se debe tener precaución a fin
de contener al feto y así evitar que sea expulsado Se hace SALIR PRIMERO la cadera
con brusquedad anterior por debajo de la sínfisis del
pubis, lo que se consigue bajando el
tronco; después se desliza la cadera
posterior a lo largo del periné
A medida que el niño es expulsado, la mano del levantando el tronco
obstetra se desliza por el dorso del bebé, estando
apoyada la cabeza de éste sobre la mano libre de
aquél, de modo que al final el RN es sujetado de
los tobillos y de la nuca

Luego del nacimiento se expulsa un chorro de LA, por lo general

teñido de sangre.
Pinzamiento y sección del cordón Se observarán estrictamente las normas
de asepsia

Se coloca una pinza de Kocher a 2 o 3 cm de la

inserción umbilical, y otra pinza a la misma
distancia en dirección a la placenta. Se corta entre ambas con una tijera y se
procede a la ligadura, usando pinza
plastica o hilo grueso estéril; se hace
Se retira la pinza y se pincela el muñón con un un nudo de cirujano ajustándolo bien.
antiséptico protegiéndolo con un apósito.

El momento en el que se debe pinzar el cordón es todavía motivo de controversia. En

general, se recomienda esperar hasta las pulsaciones del cordón umbilical desaparezcan.

Se cortará el cordón umbilical inmediatamente en los casos de SF, prematuridad y en

la incompatibilidad Rh.
ASISTENCIA DEL PERÍODO DE
ALUMBRAMIENTO
Período Placentario es uno de los Objetivo: EVITAR toda pérdida
más peligrosos del parto, pues excesiva de sangre para prevenir que
complicaciones tales como la se retengan ciertos restos
hemorragia pueden aparecer con la placentarios o membranas.
rapidez alarmante y convertir un
parto normal en una gran
emergencia.
Adoptar una actitud expectante,
permitiendo la expulsión espontanea
de la placenta, que debe ocurrir entre
CONTROLES MATERNOS DURANTE los 5 y 30 min del expulsivo (después
EL ALUMBRAMIENTO de los 30 min se habla de retención de
placenta)
PA y pulso
Sangrado Vaginal
Características de las mucosas
Signos de desprendimiento placentario

Durante este periodo se tratará de diagnosticar precozmente la palidez, taquicardia o

hipotensión que pudieran indicar hemorragia.
 Provocar una brusca contracción del útero,
1) PROFILAXIS facilitando la expulsión de la placenta e
MEDICAMENTOSA impidiendo la hemorragia al obliterar
mecánicamente los senos venosos

OXITOCINA: 10 UI IM
METILERGONOVINA: (alcaloides del
inmediatamente después del parto
cornezuelo del centeno) 0.2 mg IM

En las presentaciones cefálicas, y siempre que se haya descartado la existencia de un

segundo gemelo, el ocitócico debe administrarse inmediatamente después del nacimiento
del niño, o en el momento en que se inicia el desprendimiento del hombro anterior.

Riesgo a retención placentaria si se administra el oxitócico DESPUÉS de completado el

nacimiento pues podría ocasionar una oclusión prematura del cuello uterino.
RECOMIENDAN cuando este saliendo el hombro anterior, ya que el resto del cuerpo
impedirá que ocurra la oclusión.

En presentaciones podálicas, el oxitocico debe administrarse únicamente DESPUÉS de la

salida de la cabeza.
 Indican que la placenta está
2) SIGNOS DE desprendida y ha caído al
DESPRENDIMIENTO segmento uterino inferior.
PLACENTARIO
Reaparición del dolor y de las contracciones
Salida de sangre por los genitales
Descenso del útero después de haber ascendido por el
ombligo
Ausencia de ascenso del cordón al elevar el útero
(signo de Kustner)
Falta de sensación al palpar el fondo uterino por el
abdomen mientras se tracciona el cordón (signo del
pescador)

SIGNOS Inmediatamente después del nacimiento y antes del

UTERINOS desprendimiento de la placenta el fondo del útero se
sitúa a nivel del ombligo.

El cuerpo uterino es semiesférico y se halla en la

línea media
 después de que la placenta cae al segmento
SIGNO DE
inferior, el cuerpo del útero es empujado hacia
SCHROEDER
arriba por el hematoma retroplacentario, unos 5
– 6 cm por arriba del ombligo

Por lo general el cuerpo también va hacia la derecha y

sus dos paredes se adosan (disminuye diámetro
transverso y su forma se torna angulosa con bordes
bien marcados y de consistencia dura)

DESCENSO DEL Cuando la placenta cae a la vagina o se expulsa,

ÚTERO el útero desciende unos 4cm por debajo del
ombligo, adoptando una forma globulosa de
Situación definitiva, solo variará consistencia leñosa: GLOBO DE SEGURIDAD
por patológicamente o por DE PINARD
proceso evolutivo del puerperio
SIGNOS DEL Placenta cae en el segmento inferior
CORDÓN
SIGNO DE KUSTNER SIGNO DE AHFELD

Al desplazar el útero hacia arriba el A medida que progresa el

cordón se mantiene inmovil (si el desprendimiento la pinza colocada en
cordón también ascendiente es porque el cordón también desciende
la placenta aún no se ha desprendido
 Sangrado fisiológico de 300 a 500 ml (más
SANGRADO
abundante en multíparas que en nulíparas) El
VAGINAL
momento de la hemorragia coincide con el del
desprendimiento, pero su manifestación externa
varía con el mecanismo de desprendimiento

DUNCAN

SCHULTZE Hemorragia desde el momento

que se inicia el desprendimiento
Hemorragia después de la de los bordes placentarios, aún
expulsión de la placenta (sangre antes de la expulsión
del hematoma retroplacentario)
3) TRACCIÓN DEL Una vez que se constatan los signos del
desprendimiento de la placenta se procede
CORDON a extraerla

Con una mano se ejerce ligera presión sobre el fondo uterino y con la otra se realiza una
tracción firme pero cuidadosa del cordón.
Se recibe la placenta a la salida para impedir que caiga por su propio peso, con lo que
evita el tironeamiento de las membranas y, con ello, su desgarramiento y su
desprendimiento incompleto. Para evitar esto TORCERLA SOBRE SU EJE

Nunca deberá realizarse la tracción del cordón sin antes no se ha constatado el

desprendimiento, pues hay riesgo de INVERSIÓN UTERINA o RETENCION de restos.

Terminada la expulsion, se vigilara, en primer lugar, el globo de seguridad de Pinard,

signo de garantia para la hemostasia perfecta. Luego, se procede al examen de la placenta
y membranas y a la revisión del canal del parto.

Se recomienda también la aplicación de oxitocicos, no solo como medida profilactica para

prevenir el sangrado sino también con el objeto de acelerar el proceso de involución
uterina.
REVISIÓN DEL CANAL DEL Inmediatamente concluido el
PARTO alumbramiento se realiza un exhaustivo
examen del cérvix, vagina, vulva y periné,
buscando laceraciones, desgarros u otras
lesiones, para proceder a su tratamiento
4) EXAMEN
PLACENTARIO
POSTPARTO No solo para confirmar su integridad sino
de descartar la existencia de cualquier
patología. Debe incluir:

CARACTERÍSTICAS GENERALES:

Forma:discoidal, reniforme, zonaria, fenestrada

Lóbulos accesorios: bi, tri, multilobulados

Aspecto general
Cara Fetal se examina teniendo la placenta elevada y sujetándola por el cordón

CORDÓN:

Inserción (central, excentrica)

Número de vasos (2 arterias 1 vena)
Distribución de los vasos sobre la superficie fetal de la placenta (dispersa, marginal)
Anormalidades (quistes, nudos, etc)

BORDE DE PLACENTA: Se examina para comprobar que no existen vasos

desgarrados, lo que ocurre cuando se deja en el útero una placenta accesoria

Placas de fibrosis

Teselación (pavimentación)

Disposiión del anillo fibroso (placenta circunvalada)

Integridad de las membranas ovulares (amnios, placa corial, corion)

Cara Materna Se limpia de coágulos y se efectúa un ligero moldeamiento
concéntrico desde la periferia para observar:

COTILEDONES: 8 a 12, integridad, adaptación de unos cotiledones a otros, presencia

de cotiledones accesorios

PUNTOS SANGRANTES

MEMBRANA DE NITABUCH

CALCIFICACIONES

PLACAS DE FIBROSIS

INFARTOS (blancos y rojos)

Episiotomía

La episiotomía es una incisión de las partes pudendas. La perineotomía es la incisión del

perineo. Sin embargo, en el lenguaje común, el término episiotomía suele usarse como
sinónimo de perineotomía, una práctica que se sigue aquí. La incisión puede practicarse en
la línea media para la episiotomía media o es posible empezar en la línea media pero
dirigirse hacia fuera y abajo en dirección opuesta del recto, lo que constituye una
episiotomía mediolateral.
Procedimiento descrito por primera vez por Ould una enfermera obstétrica de Dublin en
1742, actualmente existen discrepancias en su aplicación y no existe consentimiento
informado del paciente; se aplica en USA en el 62.5 %, en Europa 30 % a excepción de
Dinamarca con el 56%. La OMS indica que la evidencia solo sostiene un 5-20%, es decir
que solo es necesario en 1 de 5 partos
Propósitos de la episiotomía
Aunque es todavía un procedimiento obstétrico frecuente, el uso de la episiotomía ha disminuido
de manera notoria en los últimos 25 años. Weber y Meyn (2002) utilizaron la National Hospital
Discharge Survey para analizar el uso de la episiotomía entre 1979 y 1997 en Estados Unidos.
Alrededor de 65% de las mujeres que tuvieron un parto por vía vaginal en 1979 se sometió a la
episiotomía, en comparación con 39% en 1997. Para 2003, la tasa se había reducido hasta cerca de
18% (Martin et al., 2005). Durante el decenio de 1970, era práctica común efectuar una
episiotomía en casi toda mujer que tenía su primer parto. Los motivos de su aceptación incluyeron
la sustitución de una incisión quirúrgica recta, que era más fácil de reparar, por la laceración
irregular observada desde otros puntos de vista. Las creencias largamente sostenidas de que el
dolor posoperatorio es menor y la cicatrización mejor con una episiotomía, en comparación con
un desgarro, parecían infundadas (Larsson et al., 1991).
Otro beneficio que se citaba con frecuencia, pero que no estaba comprobado para la práctica regular de
la episiotomía, era que prevenía las complicaciones relacionadas con el piso pélvico, es decir, los
defectos de soporte de la pared vaginal y la incontinencia.
Sin embargo, distintos estudios de observación y con asignación al azar demostraron que la
episiotomía sistemática se vinculaba con aumento de la incidencia de desgarros del esfínter anal y el
recto (Angioli, 2000; Eason, 2000; Nager y Helliwell, 2001; Rodríguez, et al., 2008).
Carroli y Mignini (2009) revisaron el registro de estudios clínicos del Cochrane Pregnancy and
Childbirth Group y encontraron tasas más bajas de traumatismo perineal posterior, reparación
quirúrgica y complicaciones de la cicatrización en el grupo con uso restringido. De manera alternativa,
la incidencia de traumatismo del perineo anterior fue menor en el grupo con aplicación sistemática.
Con estos hallazgos se comprendió que la episiotomía no protegía al cuerpo perineal y contribuía a la
incontinencia del esfínter anal al elevar el riesgo de desgarro de tercer y cuarto grados. Signorello et al.
(2000) notificaron un incremento de cuatro a seis veces de la incontinencia fecal y de gases intestinales
en mujeres con episiotomía, en comparación con un grupo en el que el parto había ocurrido con el
perineo intacto. Incluso al compararse con los desgarros espontáneos, la episiotomía triplicó el riesgo de
incontinencia fecal y duplicó el que se relacionaba con gases intestinales. La episiotomía sin extensión
no redujo este riesgo. A pesar de la reparación de extensiones de tercer grado, 30 a 40% de las mujeres
padece incontinencia anal a largo plazo (Gjessing et al., 1998; Poen et al., 1998). Por último, Alperin et
al. (2008) informaron en fecha reciente que la episiotomía realizada para el primer nacimiento
incrementaba cinco veces el riesgo de desgarro de segundo grado durante el segundo parto. Por todas
estas razones, el American College of Obstetricians and Gynecologists (2006) concluyó que el uso
restringido de la episiotomía era preferible que el sistemático. Los autores sostienen que el
procedimiento debe aplicarse de manera selectiva bajo indicaciones apropiadas. Éstas incluyen
indicaciones fetales tales como distrofia de hombros y producto pélvico, aplicación de fórceps o
extractor al vacío, posiciones occipitoposteriores y casos en los que pueda ocurrir la rotura del perineo si
no se practica una episiotomía.
Momento de la episiotomía
Si se efectúa en un momento innecesariamente temprano, la
hemorragia puede ser considerable entre la incisión y el
nacimiento. Si se realiza muy tarde, no se evitan las
laceraciones. De manera característica, la episiotomía se
lleva a cabo cuando es visible un diámetro de 3 a 4 cm de la
cabeza durante una contracción.
Cuando se utiliza durante el parto con fórceps, la mayor
parte de los obstetras practica la episiotomía tras la
aplicación de las hojas.
Episiotomía media o mediolateral
Las diferencias entre estos dos tipos de episiotomía. Excepto
por la cuestión importante de la extensión de los desgarros de
tercer y cuarto grados, es preferible la episiotomía media.
Anthony et al. (1994) presentaron datos de la Dutch National
Obstetric Database, provenientes de más de 43 000 partos.
Encontraron una reducción de más de cuatro veces de los
desgarros perineales graves tras la episiotomía mediolateral en
comparación con las tasas vinculadas con la incisión en la línea
media. La selección apropiada de casos puede reducir al
mínimo esta desventaja. Por ejemplo, Kudish et al. (2006)
recomendaron no utilizar la episiotomía media durante el parto
vaginal instrumentado debido al incremento de la incidencia de
desgarros del esfínter anal.
Reparación de la episiotomía
De manera característica, la reparación de la episiotomía se difiere hasta que la placenta se expulsa. Esta
disposición permite no distraer la atención en cuanto a los signos del desprendimiento placentario y
alumbramiento. Una ventaja adicional es que la reparación de la episiotomía no se interrumpe o altera por la
necesidad obvia del alumbramiento, en especial si se debe efectuar la extracción manual de la placenta. La
desventaja principal es la persistencia de la pérdida hemática hasta que se termina la reparación.
Técnica.
Existen muchas formas de cerrar la incisión de una episiotomía, pero la hemostasia y la reparación anatómica
sin suturas excesivas son esenciales para tener éxito en cualquiera de ellas. La analgesia adecuada es
imperativa y Sanders et al. (2002) enfatizaron que las mujeres en quienes no se aplica analgesia regional
pueden experimentar grados intensos del dolor durante la sutura del perineo. Mornar y Perlow (2008)
demostraron que las agujas atraumáticas son apropiadas y reducen la incidencia de lesiones por punción. El
material de sutura empleado las más de las veces es catgut crómico 2-0. También es común usar suturas de
derivados del ácido poliglicólico. La poliglactina de absorción rápida 910 (Vicryl Rapids, Ethicon) se absorbe
en el transcurso de 42 días. Las suturas continuas se vinculan con menos dolor perineal.
Reparación de desgarros de cuarto grado.
La técnica terminoterminal para la reparación de un desgarro de cuarto grado resulta esencial aproximar los
bordes desgarrados de la mucosa rectal con puntos que se colocan en la muscular del recto, con una separación
aproximada de 0.5 cm entre sí. Este plano muscular se cubre después con un plano de aponeurosis. Por último,
los extremos cortados del esfínter anal se aíslan, se aproximan y se suturan juntos mediante tres o cuatro puntos
separados. El resto de la reparación es igual que la de una episiotomía. La técnica de superposición es un
método alternativo de reparación del esfínter anal externo. A pesar de los resultados iniciales promisorios con
esta técnica, datos más recientes basados en un estudio clínico controlado y con asignación al zar no apoyan
que este método ofrezca resultados anatómicos o funcionales superiores en comparación con los de la técnica
tradicional terminoterminal (Fitzpatrick et al., 2000; Sultan et al., 1999). En consecuencia, debe concederse
más énfasis a la prevención de los desgarros del esfínter anal (Cunningham, 2008). Después de la reparación
deben prescribirse ablandadores de las heces durante una semana y evitarse los enemas. Se pueden suministrar
antibióticos profilácticos, como lo describieron Goldaber et al. (1993). Infortunadamente, no siempre se
asegura una función normal incluso con la reparación quirúrgica correcta y completa. Algunas mujeres pueden
experimentar incontinencia fecal continua por lesión de la inervación o la musculatura del piso pélvico
(Roberts et al., 1990).
Muchas gracias……..