HISTORIA CLINICA
LA HISTORIA CLINICA
Fecha de elaboración de la historia
mail
I.- FICHA DE 7.-Lugar de trabajo
IDENTIFICACION: 8.-Religión
1.-Nombre 9.-Nacionalidad
2.-Número de afiliación 10.-Raza
(IMSS, ISSSTE…)
11.-Fecha de nacimiento
3.-Sexo
[Link] sanguíneo y Rh
4.-Edad
13.-Tipo de Interrogatorio
5.-Estado civil
6.-Domicilio, teléfono, e-
HISTORIA CLINICA
II.- ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES
1.-Morbi-mortalidad de abuelos, padres, 2.-hermanos, cónyuge, hijos
y colaterales.
3.-Diabetes, Hipertensión, Cáncer, Cardiopatías, Tuberculosis
4.-Otros de acuerdo al padecimiento y al paciente: Ej.
endocrinológicos, luéticos, hematológicos, reumatológicos, obesidad,
asma bronquial, nefropatías, epilepsia, glaucoma, psiquiátricos,
malformaciones, hepatopatías, etc..
5.-Integración familiar.
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III.- ANTECEDENTES PERSONALES NO
PATOLOGICOS
1.-Origen
2.-Residencia
3.-Escolaridad
4.-Higiene habitacional
5.-Higiene personal, Descanso, Sueño
6.-Ocupación anterior (si aplica) y actual
7.-Alimentación: calidad, cantidad.
8.-Ejercicio, Pasatiempos, Hobbies.
9.-Inmunizaciones
IIIbis.- ANTECEDENTES PEDIATRICOS: en caso de que sea aplicable.
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IV.- ANTECEDENTES 4.-Antecedentes transfusionales
PERSONALES 5.-Antecedentes alérgicos
PATOLOGICOS
1.-Enfermedades de manejo médico:
a. comunes en la infancia 6.-Antecedentes gineco-obstétricos: menarca,
ritmo, VSA, GESTA, PARA, ABORTOS,
b. las que requirieron hospitalización o CESAREAS, FUR o menopausia. Periodo
guardar cama o tratamiento prolongado, protogenésico. Periodo intergénesico. Grupo
c. crónicas: anotar manejo médico rh (rhogam). Método anti-conceptivo.
Citología exfoliativa cervical, (fecha).
d. Toxicomanías: alcoholismo, tabaquismo , Displasia cervical. Historia de leucorrea,
otras cervico-vaginitis tx,, parejas sexuales,
enfermedades de transmisión sexual,
2.-Antecedentes quirúrgicos. lactancia, autoexploracion mamaria,
mamografia, terapia hormonal de reemplazo.
3.-Antecedentes traumáticos
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V.- PADECIMIENTO ACTUAL
1.-Motivo de la consulta: principales síntomas (enumeración) o motivo
yatrotrópico
2.-Cuadro clínico inicial: fecha de inicio, causa aparente, descripción y análisis
de los síntomas.
3.-Evolución de cada uno de los síntomas
4.-Estado actual de los síntomas
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VI.- INTERROGATORIO POR 6.-Genital
APARATOS Y SISTEMAS
7.-Hemático y linfático
1.-Órganos de los sentidos: ojos,
oídos, nariz y senos paranasales, 8.-Endócrino
boca y garganta 9.-Nervioso
2.-Digestivo 10.-Músculo-esquelético
3.-Respiratorio 11.-Piel, mucosas y anexos
4.-Circulatorio: factores cardiacos y
12.-Síntomas generales: fiebre,
vascular periférico
pérdida de peso, anorexia, astenia,
5.-Urinario adinamia.
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VII.- ESTUDIOS PREVIOS (enumeración y fecha):
1) laboratorio, 2) imagenología, 3) otros.
VIII.- DIAGNOSTICOS PREVIOS
IX.- TERAPEUTICA EMPLEADA
(medicamentos, dosis diaria y total, resultados obtenidos).
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X.- EXPLORACION FISICA
Somatometría y signos: peso real, peso ideal, peso habitual, estatura, pulso, T.A.,
Temperatura, Respiraciones.
Inspección general: sexo, edad aparente, constitución, conformación, integridad, posición,
actitud, facies, coloración, marcha, movimientos anormales, estado de la conciencia y
afectivo
Cabeza
Cuello
Tórax
Abdomen
Exploración rectal
Órganos genitales, exploración vaginal
Columna vertebral
Extremidades
XI.- Nombre del alumno y firma.
BIBLIOGRAFIA
NORMA OFICIAL MEXICANA
NOM-004-SSA3-2012 DEL EXPEDIENTE CLINICO
GRACIAS
