TRAUMA DE TÓRAX

Dr. Arguello José Roberto

Residente de Cirugía General
Hospital Simón Bolívar Mariara
TRAUMA DE TÓRAX
• Daño infligido al cuerpo por una
TRAUMA energía ambiental superior a la
resistencia del cuerpo.
 Epidemiología
• La segunda causa de muerte tras un
traumatismo grave.

• INCIDENCIA: 25% de todos los fallecidos

por trauma grave
• En su mayoria por accidentes de transito.
 Trauma cerrado 4%, trauma penetrante
96%.

• MORTALIDAD: 3-10% (arma blanca) 14-

20% (arma de fuego).
• Si aislado 5 %
• Si asociado a TCE o abdominal 25 %
• Si coexisten TCE + TT + T abd. 40 %
• Picos de mortalidad: 50% primeros
minutos
20% primeras tres horas
30% muerte tardías.
 Epidemiología
Pared torácica Otras:
* fx. costales * rotura esofágica
* torax inestable * lesiones diafragmáticas
* fx. esternal
50% 5%

20%

25% Les. cardiovasculares

* contusión cardíaca
Lesiones pulmonares * rotura aórtica
* rotura / taponamiento cardíaco
* contusión pulmonar
* hemotórax
* neumotórax
* rotura tráqueo-bronquial
 FISIOPATOLOGIA

TRAUMA

HIPOXIA HIPERCAPNIA ACIDOSIS

Mala Hipoperfusion
Hipovolemia ventilación acumulo de
Alteración Disminución acido láctico
V/Q conciencia elevación CO2
 Arma blanca, arma
de fuego, esquirlas
óseas empalamiento.
Directo

Aplastamiento
sepultamiento
Mecanismo lesional

Accidente en la vía
publica, caídas desde
Indirecto gran altura.
Lesiones por onda de
choque o explosión
TRAUMA DE TÓRAX
Condiciones que amenazan la vida

Neumotórax a tensión

Neumotórax abierto

Tórax Inestable

Hemotorax masivo

Taponamiento Cardiaco

Obstrucción de la vía aérea

 Lesiones que amenazan la vida
relativamente

Rotura de
Rotura de aorta Rotura del esofago
diafragma

Contusion Contusion Rotura del arbol

miocardica pulmonar traqueobronquial
EVALUACIÓN INICIAL

Vía aérea con control de la

Oír la Observar el columna cervical.
respiración tórax

Ventilación y oxigenación

Palpar el Examinar el Tratamiento del shock y

pulso cuello
control de la hemorragia.

Rápida valoración
neurológica.
Presión
Auscultación
arterial
Exposición total del paciente
con control de la hipotermia.
Maniobras de reanimacion y estabilización
inicial

Ventilación adecuada

Restaurar la circulación

Estabilizar el tórax

Cubrir heridas

Aliviar el neumotórax a
tensión
Restaurar el volumen
sanguíneo

Pericardiocentesis
 Valoración
secundaria

Revaloración de las
lesiones sospechadas

Otras lesiones:
Exámenes
“potencialmente”
complementarios
letales:

contusión cardiaca
RX, TC, Eco, etc (cerrada)
lesión traumática de
aorta

Contusion pulmonar
rotura
traqueobronquial
 LESIONES
ESPECÍFICAS
 Traumatismo de tórax cerrado
• Producido por compresión severa del tórax.
• Aumento de la presión intratoracica, y del

Asfixia sistema venoso central de la VCS, cierre de

glotis, que provoca flujo sanguíneo

traumática
retrogrado hacia la cabeza y el cuello.

• Presencia de aire en el tejido celular

subcutáneo.

Enfisema • Se puede acompañar de traumatismos

penetrantes, lesiones traqueo bronquiales,

subcutáneo
lesiones esofágicas, aumento de la presión
intratoràcica.
 Traumatismo de tórax cerrado
Tratamiento Diagnostico

 En la asfixia  Rx simple
traumática: elevar la  Esofagografia
cabeza 300 realizar la  TAC
limpieza pulmonar
adecuada y tratar las
lesiones asociadas.
 En el enfisema, el
tratamiento básico es
reabsorber el aire.
Traumatismo de tórax penetrante

 Heridas por arma

blanca (de baja Neumotórax
velocidad)
Hemotorax
 Heridas por arma de
Parénquima
fuego: baja pulmonar
velocidad(menos de Taponamiento
cardiaco
400m/seg.)
Perforación
 Alta velocidad (mas de esofágica
660m/seg.) Lesión del
diafragma
 Heridas por escopeta.
 Neumotórax

El neumotórax se define
como la presencia de aire
libre en el espacio pleural,
con el consecuente colapso
del parénquima pulmonar.

Se clasifica en:
IATROGENICO,
TRAUMATICO Y
ESPONTANEO
 NEUMOTÓRAX NEUMOTÓRAX NEUMOTÓRAX
IATROGÉNICO TRAUMÁTICO ESPONTANEO
• Por maniobras • Presencia o no de • Primario: Bulla
diagnosticas o Herida penetrante. enfisematosa
terapéuticas
• Cursa con • Secundario:
• Catéter central hemorragias. asociado a
patologías
• Biopsia pleural • Fx. Costal. pulmonares

• Toracocentesis • Ruptura de • (TB, Asma, EPOC,

tráquea o esófago. Fibrosis quísticas,
• PAF. Neoplasias
• Herida en tórax Primarias)
abierta.
CLASIFICACIÓN DEL NEUMOTÓRAX EN
GRADOS

Pequeño menos Moderado entre Grande más del

10% el 10 y 60% 60%
Neumotórax a tension

Se crea una entrada de aire

unidireccional hacia el
espacio pleural.

El pulmón afectado se
colapsa y desplazamiento del
mediastino hacia el lado sano

Produce angulacion de las

venas cavas con disminución
del retorno venoso que
afectara al miocardio.
 NTX a tensión
Probables
Diagnóstico
 Disnea grave - muy grave clínico
 Agitación, sensación de muerte
 Dolor toracico
 Shock intratable / colapso
 Taquicardia
 Pulso débil y rápido – bradicardia
 Hipotensión grave

Menos probables
 Distensión yugular – ausente en hipovolemia
 Percusión timpánica
 Enfisema SC
 Desviación traqueal hacia el lado sano
 Cianosis (tardía)
NTX a tensión

Diagnóstico
Manejo resolución
inmediata

Drenaje
ABC, O2,
inmediato
vía IV,
• Con aguja
monitor • Tubo torácico
ECG
Descompresión
Torácica

2ª Costilla

2º Espacio intercostal

3ª Costilla

Pleura parietal

Pleura Visceral
Descompresión
Torácica

2º Espacio intercostal

3ª Costilla
 Neumotórax abierto

Defectos en la pared toracica

Insuficiencia respiratoria Enfisema subcutaneo
provocan una lesion aspirante.
 Neumotórax abierto
MANEJO

Válvula Unidireccional (Parche

Diafragmático)

1. Durante la inspiración no se
produce entrada de aire
2. A la exhalación se produce
salida de aire por la herida
 Neumotórax traumático simple
Es consecuencia de la
entrada de aire en el
espacio pleural, en forma
auto limitadas, tanto en los
traumatismos abiertos o
cerrados del tórax.

Fracturas, luxaciones de la
columna torácica, y la mala
colocación de vías centrales.
TUBO TORACCICO
5ª Costilla

5º Espacio intercostal

6ª Costilla

Pleura parietal

Pleura Visceral
TUBO TORACCICO
5ª Costilla

5º Espacio intercostal

6ª Costilla

Pleura parietal

Pleura Visceral
 HEMOTORAX
La presencia de sangre en el espacio
pleural en un paciente
traumatizado puede ser secundaria a:

Lesión parénquima Lesión grandes vasos

pulmonar

Lesión vasos hilio Vasos intercostales

pulmonar

Lesión cardiaca Arteria torácica interna

 HEMOTORAX MASIVO

El Dx es clinico y
radiológico.
Disminución de las cuerdas
disnea
vocales y murmullo
vesicular, matidez a la
percusión.
Inestabilidad Inconsiente o
hemodinamica agitado

Matidez a
la taquicardia
percusion
 200 cc: se
Menos de 200 cc: pierde al
No se visualizan ángulo
costofrénico.

500 cc: 200 - 250 cc: por

Alcanza la cada espacio
cúpula intercostal que
diafragmática. cubra.
• La acumulación de El manejo consiste en el
1500 cc de sangre en manejo del choque,
el espacio pleural al descompresión del espacio
momento del paso pleural con un tubo de
del tubo o un toracostomia, recogiendo el
drenaje mayor de sangrado en bolsas de
200 cc de 2 a 4
horas, es la
transfusión para volver a
recomendación del colocar la sangre en el espacio
ATLS para intravascular, y luego de
denominar un una estabilización rápida se
hemotórax como lleva a cirugía.
masivo.
DRENAJE TORÁCICO
TORACOSTOMIA

Con la pinza hemostásica, abriéndola y cerrándola,

se avanza a través del espacio intercostal y se
perfora la pleura, entrando así a la cavidad torácica.

Se introduce un dedo a través del tracto creado con la

pinza hemostásica, con el objeto de palpar y comprobar
que no hay adherencia del pulmón a la pleura parietal.
TORACOSTOMIA
Se toma el tubo con un pinza hemostásica grande
y se lo introduce hasta la cavidad pleural. Se retira
la pinza y se avanza manualmente el tubo para
asegurar que todos los orificios quedan dentro de
la cavidad pleural.

Ubicado el tubo en la posición intrapleural adecuada, se

procede a fijarlo, atando las suturas previamente
colocadas, teniendo en cuenta que la atadura quede
suficientemente apretada para producir identación de la
pared externa del tubo, pero evitando que la luz sea
ocluida, aún parcialmente.
 Indicaciones de toracotomia

drenaje inicial > 1500 ml (Hemotorax

masivo)

drenaje persistente > 300 ml/h durante

4 horas.

hemotórax creciente en RX

Pacientes con shock persistente y

hemotorax
 Tto Hemotorax

Hemotórax

Grado 1 Grado 2 Grado 3

Manejo Coservador Toracocentesis Toracotomía

Rx 6hrs. Si nuevo derrame o toracocentesis

Normal= salida >500cc Toracostomía
LESIONES DE LA PARED
TORÁCICA
 Tórax inestable
• Se caracteriza por el
movimiento paradojico de una
porcion de la pared del torax por
fracturas costales multiples(+ 3)
y cuando las costillas estan rotas
en varios sitios.
 Causas:
 Trauma cerrado (accid.
tráfico)
 Otras: aplastamiento ,
laborales, agresiones.
 Tórax Inestable

 Lateral
 Anterior
(separación
esternal)
 Posterior
Manejo
 Estabilizacion externa:
1. Presion manual suave y firme.
2. Aplicar bolsa de arena a un
lado de la zaona lesionada
3. Colocar al pcte. Con el lado
lesionado hacia abajo
 Estabilizacion interna
1. Intubacion endotraqueal para
2. Ventilacion mecanica con
presion positiva, que permite
la expansion pulmonar.
 Fx. esternón
 infrecuente: 5-8% en TT cerrado
 altísima energía
 Trauma frontal directo por:
◦ Deceleración: volante
◦ Otros objetos

 Altísima energía - Sospeche lesiones graves:

◦ Desgarro aorta torácica
◦ Rotura traqueo-bronquial
◦ Rotura diafragmática
Contusión pulmonar
◦ Tórax inestable
Contusión /taponamiento
◦ Trauma cardíaco cardíacos
Contusión pulmonar
La contusión producirá una lesión local con
hemorragia intersticial, alveolar y lesiones de
edema pulmonar local.

Aumento de la permeabilidad de la
membrana alveolo-capilar.

Liberación de sustancias mediadoras y la

activación de las diferentes cascadas
enzimáticas, citokinas, etc..

Aparición de un síndrome de distres

respiratorio del adulto.
TRAUMA

CARDIACO
Trauma cardiovascular

Contusión cardíaca

Disección/rotura
Taponamiento
aórtica
 DISECCIÓN/RUPTURA
AÓRTICA
 Causas:
 Accid. Tráfico, precipitados, aplastamiento torácico,
patadas de animales
 Lesiones por explosion, accidentes deportivos
 Presente en 1 de cada 6 fallecidos
 85% de forma instantánea
 10-15% sobrevive al traslado
 1/3 en 6 h
 1/3 en 24 h
 1/3 en 3 ó más días
 Disección/rotura aórtica
• Manejo
– ABC, O2 a alto flujo
– Realizar una ventana
pericardica
– Transporte a Centro de
Trauma
• Dotado de cirugía
vascular
• Los resultados son
pobres en general
CONTUSIÓN DEL MIOCARDIO
 Es una lesión común no
sospechada que lleva a la
muerte en TT cerrado.
 Hematoma intramural
 Pericarditis
 Dx: clinico, Rx, ECG,
Ecocardigrama, enzimas
cardiacas.
 CONTUSIÓN MIOCARDÍCA

Manejo
Pcte. Estable,
 ABC, O a alto flujo
2 si alteraciones
ECG se le
 Líquidos IV puede dar el
alta.
 Monitor ECG
 Arritmias: tratamiento
estándar
 ECG x 12 si posible
 Vasopresores en Si hay dolor,
alteraciones
hipotensión ECG el pcte.
Debe ser
 Transporte a Centro de internado y
Trauma monitoreado
2 veces al dia.
TAPONAMIENTO CARDÍACO

Ocupación aguda de la
cavidad pericárdica,
debida a trauma
cardíaco penetrante
por arma blanca o bala.

El resultado inmediato
es hipotensión si el
grado de compresión
cardíaca es
significativa.
ACUMULO DE SANGRE EN
TAPONAMIENTO
EL PERICARDIO
CARDÍACO

DEL VOLUMEN SISTOLICO

COMPENSADOR DE LA
PRESION AURICULA
DERECHA ACIDOSIS
METABOLICA

DEL LLENADO DIASTOLICO

VENTRICULAR DERECHO
ISQUEMIA
HIPOTENSION MIOCARDICA
DESPLAZAMIENTO DEL
TABIQUE A LA IZQUIERDA

DEL LLENADO GASTO

VENTRICULAR IZQUIERDO CARDIACO
 Taponamiento cardíaco

• ABC, O2 a alto flujo

• Restaurar volumen
intravascular
Manejo • Toracotomia inmediata:
descompresion pericardica
• Reparar la lesion
• Toracotomia y drenaje
Pericardiocentesis
Perforación esofágica

Puede ocurrir
debido a lesión
por bala o
arma blanca.

También
puede ser
iatrogénica por
instrumentos.
 PERFORACIÓN ESOFÁGICA

Cuadro clínico Complicaciones

 Perforación esófago  Mediastinitis

cervical  Taquicardia
1. Disfagia  Choque
2. Dolor  Enfisema subcutáneo
3. Edema local
hasta el cuello
 Esófago torácico puede  Neumomedistino
producir:
 Fiebre Diagnostico
 Dolor torácico Esofagografia
Endoscopia
 Neumomediastino Deglucion de hypaque
 Derrame pleural
Rotura del diafragma
 Es mas frecuente en el
lado izquierdo, de
origen penetrante.
 Cuadro clinico: dolor
disnea, abdomen
escafoide y se
auscultan ruidos
intestinales en torax
 Tto. Cirugia
LESIONES DE LA TRÁQUEA Y LOS
BRONQUIOS
 Puede ser ocasionado por
trauma cerrado
toracocervical o por
herida penetrante.
 El tratamiento se centra
al control de la vía aérea.
 Succión traqueo
bronquial
 Intubación endotraqueal