UNIVERSIDAD NACIONAL

FEDERICO VILLARREAL

FACULTAD DE MEDICINA
HIPOLITO UNANUE

 TEMA: FARMACOLOGIA DE LA
DIABETES MELLITUS

 DOCENTE
 TOMÁS GARGUREVICH SÁNCHEZ
 2021
La DM2 es cada vez más común y la ECV es la
principal causa de muerte en esta población

• A nivel mundial, 424,9 millones de personas viven • La DM2 casi duplica el riesgo de muerte2
con diabetes1

Riesgo relativo de mortalidad por

1,85 todas las causas

Riesgo relativo de
1,76 mortalidad CV

1 1,5 2,0

• La ECV es la principal causa de muerte en la

• Aumentará a 628,6 millones para elRepresenta
20451 2 millones de personas.
población con DM22,3
La diabetes más común es la DM2 (85-95%)1

1. El atlas de la diabetes de la IDF, 2017 Octava edición. http://www.diabetesatlas.org/resources/2017-

atlas.html
2. Nwaneri et ál. Br J Diabetes Vasc Dis 2013;13:192–207. 3. Morrish et ál. Diabetologia 2001;44 (suppl.
2):S14–21.

6
Muchos pacientes con DM no alcanzan las metas cardiovasculares

90 De 2007 a 2010, el 81.2% de

los pacientes no logró el objetivo
80
ABC compuesto1
Pacientes que alcanzan

70 * *
60
el objetivo (%)

†
†
50 * †
*
* *
40 *
*
30
20
* *
10 *
*
0 HbA1c < 7.0% BP BP LDL En estatinas HbA1c <7.0%,
(<53 mmol/mol) <130/80 mmHg <140/90 mmHg <100 mg/dl BP <130/80 mmHg
(2.6 mmol/l) y LDL <100 mg/dl
(2.6 mmol/l)

1988–1994 1999–2002 2003–2006 2007–2010

*p<0.01; †p<0.05, cada uno vs. 2007–2010
ABC: A = hemoglobina glucosilada, B = presión sanguínea, C = colesterol LDL; LDL, lipoproteínas de baja
densidad

1. Carroll M D et al, JAMA 2012;308:1545; 2. Casagrande SS et al. Diabetes Care 2013;36:2271.

7
La DM2 es un factor de riesgo importante e independiente
para las complicaciones microvasculares y macrovasculares

Macrovascular Microvascular

1. Organización Mundial de la Salud http://www.who.int/diabetes/action_online/basics/en/index3.html

2. http://www.heart.org/HEARTORG/Caregiver/Resources/WhatisCardiovascularDisease/What-is-
Cardiovascular-Disease_UCM_301852_Article.jsp

8
Evolución de los agentes para el tratamiento de la DM2

Inhibidores Inhibidores de
de DPP-4 SGLT-2

← Agentes hipoglucemiantes previos →Nuevos agentes para el tratamiento

de la DM2
1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010 2012 2013

Producción Agonistas del receptor de

de insulinas Se produce la GLP-1
Insulina
de acción insulina humana Glimepirida:
degludec
lenta recombinante tercera generación
de SU
Primer uso
de SU Insulina glargina
Segunda generación disponible2
Introducción de la de
metformina SU disponible Introducción de tres nuevas clases:
inhibidores de la α-glucosidasa, meglitinidas y
1. Información de prescripción de AVANDIA US. 2. Información de seguridad de la FDA.
TZD
3. Rosenson et ál. Am Heart J. 2012;164:672–80.
 CLASIFICACIÓN DE LOS H.O.

INSULINO SENSIBILIZADORES INSULINO TROPICOS

BIGUANIDAS: METFORMINA  SULFONILUREAS:
GLIBENCLMIDA , GLICAZIDA,
CLORPRPAMIDA, TOLZAMIDA,
TIAZOLIDINDIONAS O GLIMEPIRIDE. TOLBUTAMIDA
GLITAZONAS: PIOGLITAZONAS Y
ROSIGLITAZONA
 MEGLITINIDAS: NATEGLINIDA,
RAPEGLINIDA

INHIBIDORES DE LA ABSORCIÓN DE GLUCOSA

INHIBIDORES DE LA ALFA GLUCOSIDASA

Medicamentos para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2.

1.-Aumentan la secreción de insulina independiente del nivel de glucosa.

•Sulfonilureas: primera generación (clorpropamida, tolbutamida).
•Segunda generación: glibenclamida, glicazida, glipizida, glimepirida.
Meglitinidas: repaglinida, nateglinida.
2.-Disminuyen la insulino-resistencia.
•Biguanidas: metformina.
•Tiazolidinedionas: pioglitazona, rosiglitazona.
3.-Disminuyen las excursiones de glucosa actuando en el tracto digestivo.
•Inhibidores de las alfa glucosidasas: acarbosa, miglitol.
•Secuestrador de ácidos biliares: colesevelam.
4.-Aumentan la secreción de insulina dependiente del nivel de glucosa y suprimen la
secreción de glucagón.
•Inhibidores de DPP4 (enzima dipeptildipeptidaza IV): sitagliptina, vildagliptina,
saxagliptina, linagliptin.
•Agonistas del receptor de GLP1 (glucagon-like peptide 1): exenatida, liraglutida.
•Análogos de amilina: pramlintida.
5.- Inulinas y análogos de insulina.
•Insulina basal: insulina NPH.
•Insulina prandial: insulina cristalina.
•Análogos basales: glargina, detemir.
•Análogos prandiales: lyspro, aspart, glulisina.
 A SSS
R EEA
EAA SS
I L UU RRR EEAA S
NN I L
I LLUUU RR E
L F O
FOO NN I IILLU
SSUU LL FFOO NN
U L
SSSUUULL FFO
S
 CLASIFICACION DE LAS SU

DURACIÓN GENERACIÓN
 DURACIÓN CORTA:  PRIMERA GENERACIÓN:
 GLIBENCLAMIDA  CLORPORPAMIDA
 TOLBUTAMIDA  TOLAZAMIDA
 GLIPIZIDA  TOLBUTAMIDA
 GLICLAMIDA  SEGUNDA GENERACIÓN:
 DURACIÓN INTERMEDIA:  GLIBENCLAMIDA
 GLICAZIDA  GLIPIZIDA
 GLIBOMURIDA  GLICAZIDA
 DURACIÓN PROLONGADA:  TERCERA GENERACIÓN:
 CLOROPROPAMIDA  GLIMEPIRIDA
Sulfonilurea: mecanismo de acción

20

Reproducción de 1. Gore and McGuire. Eur Heart J 2011;32:1832–4.

 SU: INTERACCIONES

POTENCIA LA ACCION DE LA SU: DISMINUYEN LA ACCION DE LA SU:

ALCOHOL CORTICOIDES
ANTINFLAMATORIOS FUROSEMIDE Y TIAZIDAS
SALICILATOS FENILHIDANTOINA
FIBRATOS ACIDO NICOTINICO
IMAO INMUNODPERESORES
CUMARINICOS ESTROGENOS
 SU: INTERACCIONES

INDICACIONES DE LAS SU: CONTRAINDICACIONES DE LAS SU:

1.DM2 CON PESO CORPORAL DM1

NORMAL
Y NO CONTROLAN CON DIETA Y EMABARAZO
EJERCICIO
LACTANCIA
2.DM2 CON OBESIDAD QUE NO SE
CONTROLAN INSUFICIENCIA RENAL
CON DIETA Y METFORMINA O
PRESENTAN CONTRAINDICACIONES ALERGIAS A LAS SU
PARA EL USO DE MTEFORMINA
El metanálisis de los estudios de seguridad CV con SU (≥6 meses)
no encontró ninguna relación consistente con el riesgo de MACE 1

Primer autor (año) MH-OR (IC del 95 %) Cant. total de pacientes* Cant. total de
eventos*
Birkeland 1996 36 1
Chou 2008 452 3
Perriello 2006 283 9
Gerstein 2010 672 55
UKPDS 33 1998 3041 610
Hanefeld 2007 587 4
Seino 2010 400 4
Charbonnel 2005
Matthews 2005 630 14
Rubin 2008 1250 15
Home 2009 1805 46
Arechavaleta 2011 2222 312
va der Laar 2004 1035 4
Mazzone 2006 96 2
Riddle 1998 458 4
Giles 2010 145 2
Tolman 2009 300 26
Kahn 2006 2097 61
Goke 2010 4351 72
Garber 2009 858 13
Nissen 2008 495 13
Ristic 2007 543 24
Ferrannini 2009 262 5
Bakris 2006 2789 34
Gallwitz 2012 374 11
Jain 2006 1551 38
Johnston 1998 502 11
Nauck 2011
Seck 2010 272 4
Total 801 3
1172 4
29.783 1495

0,01 0,1 1 10 100

Favorece las SU Favorece los comparadores

• Estimación total de riesgo de MACE: RR 1,08 (IC del 95%: 0,86-1,36); p = 0,521
• Sin embargo, la mortalidad aumentó significativamente con las sulfonilureas (RR: 1,22 [1,01-1,49], p = 0,047)

*Combinación de los grupos SU + comparador. MACE: eventos CV mayores: muerte CV, IAM no fatal, ACV no
fatal. 28
1. Monami et al. Diabetes Obes Metab 2013;15:938–53.
Seguridad CV de las SU

 El estudio UGDP planteó inquietudes de seguridad con respecto a la tolbutamida

(exceso de muertes cardíacas vs. placebo)1
 En un metanálisis de 115 estudios controlados y aleatorizados, la estimación general
del riesgo de MACE de las SU vs. los comparadores no aumentó estadísticamente (RR
de 1,08, p = 0,52)4

No se puede establecer la seguridad CV de las SU hasta que

no se evalúe en un estudio de desenlace CV a largo plazo4

1. Meinert et ál. Diabetes 1970;19(suppl):789–830. 2. UKPDS Group. Lancet 1998;352:837–53.

3. Patel et ál. N Engl J Med 2008;358:2560–72. 4. 5. Monami et ál. Diabetes Obes Metab 2013;15:938–53. 29
Numerosos estudios observacionales sugieren un incremento
de riesgo cardiovascular con las sulfonilureas

Comparado con metformina diferentes sulfonilureas se asociaron a mayor

mortalidad en pacientes con o sin infarto previo en un registro danés. 1
Sin infarto previo (98.199 pc) Con infarto previo (9607)

La gliclazida podría tener menor impacto cardiovascular por su mayor selectividad sobre los
canales de K ATP sensibles pancreáticos
1. Schramm et al. Eur Heart J. 2011 Aug;32(15):1900-8.

30
Sulfonilurea y seguridad CV

• El incremento del riesgo cardiovascular con el uso de SU podría

deberse a un mayor riesgo de hipoglucemia o a la alteración de los
mecanismos de precondicionamiento isquémico por bloqueo de
canales de K+ ATP sensibles del miocardiocito con estos fármacos.

• La Gliclazida por su mayor afinidad a los canales de K+ ATP sensibles

pancreáticos y por su menor riesgo de hipoglucemia podrían ser más
seguras desde el punto de vista cardiovascular. 1

• El incremento del riesgo CV con SU se evidenció en estudios

observacionales y en el estudio UGDP2. Esta observación no es
consistente en otros ensayos clínicos randomizados.

1. Schramm et al. Eur Heart J. 2011 Aug;32(15):1900-8.

2. UGDP. Diabetes 1976 Dec;25(12):1129-53.

31
 A SSS
I D D A AA SS
I N N I I D
I D A
I T
I T I I N
I N I D
G LLL I T
I T I N
EEEGGLLIT
G
MMM EEG
MM
 L FA
A A
A S
S I D
LU
A G
E L
S D
R E
D O
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N H
I
 A SSS
IIDD AAA SS
A N NN IIDDD AA SSS
G U U AAA N N IIIDD A
AA SS
I G U A N I D
D
BBBIIIGGGUUUAAANNNIIIDDDAASA S
BBBIIIGGGUUUAAANNNI
BBBIIIGGGUUUA
BBBIIG
METFORMINA : MECANISMO DE
ACCION
Metformina: mecanismo de acción

Metformina1

Intestino Hígado Músculo esquelético

↑ Utilización de glucosa ↓ Gluconeogénesis ↑ Absorción de glucosa

↓ Glucogenólisis mediada por la insulina
↓ Oxidación de los ácidos ↑ Glucogénesis
grasos ↓ Oxidación de los ácidos
grasos

 Hiperglucemia
Además de sus efectos para disminuir la glucosa, es posible que la metformina tenga
efectos en el sistema CV, p. ej., mejora el perfil lipídico 2
47

Adaptación de 1. Bailey & Feher. Therapies for Diabetes 2004. 2. Batchuluun et ál. J Endocrinol Diabetes Obes
2014;2:1035.
 El estudio UKPDS 34 proporciona cierta evidencia de los efectos
CV positivos de la metformina en pacientes con sobrepeso

El riesgo de IM es 39% menor con metformina vs. la terapia Reducción significativa de IM sostenida durante
convencional de pacientes con obesidad 1,2 10 años de seguimiento3
Valores generales al final del estudio en 1997
Proporción de pacientes con eventos (%)

Infarto del miocardio Valores anuales durante el período de monitoreo posterior al

Convencional (n = 411; eventos = 73) estudio de 10 años
30 1,4
Intensivo (n = 951; eventos = 139) RR 0,611 RR 0,67
Metformina (n = 342; eventos = 39) p = 0,01 p = 0,005
1,2

HR (IC del 95%)

20
Metformina vs. 1,0
convencional 0,8
p = 0,01
10 0,6
0,4
0.4
1997 1999 2001 2003 2005 2007
0,0 N° de eventos:

0 3 6 9 12 15 Terapia convencional 73 83 92 106 118 126

Tiempo desde la aleatorización (años) Metformina 39 45 55 64 68 81

1. UKPDS 34. Lancet 1998;352:854–65. 2. http://www.medicines.org.uk/emc/medicine/23244/SPC. 48

3. Holman et ál. N Engl J Med 2008;359:1577–89.
UKPDS 34: Efectos CV de la metformina en adición a una SU

La metformina en adición a una SU en comparación con la SU sola estuvo relacionada con un

aumento del riesgo de muerte asociada con la diabetes y de la mortalidad por todas las causas

Riesgo relativo
(95% de IC)
Mediana de seguimiento 6,6 años RR Valor de p
Cualquier desenlace relacionado con la diabetes 1,04 0,78
Muerte relacionada con la diabetes* 1,96 0,039
Mortalidad por todas las causas* 1,60 0,041
Infarto de miocardio* 1,09 0,73
Accidente cerebrovascular* 1,21 0,61
Microvascular* 0,84 0,62

0.5 1,0 5
Favorece la Favorece
adición de la SU sola
metformina
*Interpretar con precaución debido a la pequeña cantidad de eventos. 49
UKPDS 34. Lancet 1998;352:854–65. SU: sulfonilurea
Numerosos estudios observacionales sugieren una reducción
del riesgo cardiovascular con el uso de metformina

El registro REACH1 observó una reducción de mortalidad cardiovascular

en pacientes con diabetes e infarto previo tratados con metformina

Sin embargo evidencias basadas en ensayos clínicos randomizados son escasas

1. Roussel et al. Arch Intern Med. 2010;170(21):1892-1899.

50
 A SSS
O NN AAA SS
A ZZ OO NN N A
A SSS
L IITTA A ZZZOOO NN AAA SS
T A N
GGGLLLIIITTTAAAZZZOOONNNAAASSSS
GGGLLLIIITTTAAAZZZOOONNNAA
GGGLLLIIITTTAAAZZZOO
GGGLLLIIITTA
GGL
Tiazolidinedionas (TZD; agonistas PPAR-γ):
mecanismo de acción

TZD

Músculo esquelético Adiposo Hígado

↑ Absorción de glucosa Activación de PPARγ ↓ Gluconeogénesis

Adipogénesis
↑ Absorción de ácidos grasos
↑ Lipogénesis
↑ Absorción de glucosa

 ↓ Ácidos grasos libres (AGL) en plasma

 Hiperglucemia
59

Adaptación de Bailey & Feher. Therapies for Diabetes 2004.

En 2007, distintos metanálisis sugerían efectos CV
diferentes de los medicamentos dentro de la clase de TZD

Metanálisis de la rosiglitazona 1 Metanálisis de la pioglitazona 2

IM
IM HR 0,81 (IC del 95%: 0,64-1,02)
OR 1,43 (IC del 95%: 1,03-1,98) p = 0,08
p = 0,03
Muerte CV Muerte
OR 1,64 (IC del 95%: 0,98-2,74) HR 0,92 (IC del 95%: 0,76-1,11)
p = 0,06 p = 0,38

0.5 1,0 2,0 0.5 1,0 2,0

Favorece la Favorece el control Favorece la Favorece el control
rosiglitazona pioglitazona

Ningún estudio clínico compara directamente los efectos CV de la pioglitazona y la rosiglitazona

1. Nissen & Wolski. N Engl J Med 2007;356:2457–71. 2. Lincoff et ál. JAMA 2007;298:1180–8. 60
Pioglitazona: diseño del estudio PROactive

Objetivo
Estudio específico del medicamento para determinar el efecto de la pioglitazona en la
morbilidad macrovascular y la mortalidad en pacientes con alto riesgo con DM2

Principales criterios de inclusión

1. Pacientes con DM2 y evidencia de enfermedad macrovascular
2. Edad 35 a 75 años
3. HbA1c >6,5%

Con o sin terapia de base

Pioglitazona versus Placebo
N = 5238; 34,5 meses de seguimiento en promedio
Desenlace primario: tiempo hasta el primer evento de mortalidad por todas las causas, IM no fatal,
accidente cerebrovascular, síndrome coronario agudo, intervención endovascular/quirúrgica en arteria coronaria/
miembros inferiores, amputacion por encima de tobillo
Desenlace secundario: momento hasta el primer caso de mortalidad por todas las causas,
IM no fatal, accidente cerebrovascular

Análisis estadístico • Se realizó el seguimiento del último paciente reclutado durante

• ≥760 pacientes con ≥1 desenlace hasta 30 meses

Dormandy et ál. Lancet 2005;366:1279–89.

 PROactive: la pioglitazona fue superior al placebo para el desenlace
secundario principal, pero no para el desenlace primario

Tiempo hasta el desenlace primario* Tiempo hasta la mortalidad por todas las causas,
25 25 IM no mortal, accidente cerebrovascular
Pioglitazona (514 eventos) Pioglitazona (301 eventos)
Proporción de eventos (%)

Proporción de eventos (%)

20 Placebo (572 eventos) 20 Placebo (358 eventos)

15 15

10 10

5 5

0 0
0 6 12 18 24 30 36 0 6 12 18 24 30 36
Tiempo desde la aleatorización (meses) Tiempo desde la aleatorización (meses)
HR 0,90 (IC del 95%: 0,80-1,02) HR 0,84 (IC del 95%: 0,72-0,98)
p = 0,095 p = 0,027

Hospitalización por insuficiencia cardíaca:

6% (149 de 2605) con pioglitazona en comparación con el 4% (108 de 2633) con placebo; p = 0,007

*Muerte por todas las causas, IM no fatal (incluso el IM asintomático), accidente cerebrovascular, síndrome coronario agudo, amputación de miembros inferiores,
revascularización coronaria o miembros inferiores.
Dormandy et ál. Lancet 2005;366:1279–89.
Rosiglitazona: diseño del estudio RECORD

Objetivo
Estudio específico del medicamento para comparar la morbilidad macrovascular y la mortalidad
de los pacientes con DM2 tratados con rosiglitazona + metformina/SU

Principales criterios de inclusión

1. Pacientes con DM2 con la dosis máxima tolerada de metformina o con monoterapia de SU
2. Edad 40 a 75 años
3. IMC ≥25,0 kg/m2

ABIERTO
ABIERTO
Rosiglitazona + metformina o versus Metformina + SU
Rosiglitazona + SU
N = 5238; 34,5 meses de seguimiento en promedio

Desenlace primario:
Tiempo hasta el primer evento de hospitalización o muerte cardiovascular

Análisis estadístico
• Margen de no inferioridad de 1,20 para el HR • Se realizó un seguimiento de 4000 participantes durante una
mediana de 6 años para una potencia del 99%
Home et ál. Lancet 2009;373:2125–35.
Rosiglitazona: los resultados del estudio RECORD
no muestran un incremento de muerte CV

Rosiglitazona Control activo HR IC del 95%

N = 2220 N = 2227
Desenlace primario
Muerte u hospitalización CV 321 323 0,99 0,85-1,16
Desenlace secundario
Muerte por todas las causas 136 157 0,86 0,68-1,08
Muerte CV 60 71 0,84 0,59-1,18
IM 64 56 1,14 0,80-1,63
Accidente cerebrovascular 46 63 0,72 0,49-1,06
Muerte CV, IM o accidente cerebrovascular 154 165 0,93 0,74-1,15

Insuficiencia cardíaca 61 29 2,10 1,35-3,27

• En 2013, el comité de la FDA votó a favor de reducir las restricciones de seguridad de la rosiglitazona3
• Sin embargo, no existen datos prospectivos a largo plazo sobre la seguridad CV, por lo que la polémica sigue abierta 4

1. Información de prescripción de AVANDIA US. 2. Home et ál. Lancet 2009;373:2125–35 .

3. Información de seguridad de la FDA. 4. Rosenson et ál. Am Heart J 2012;164:672–80.
Seguridad CV de las TZD

 Las TZD causan o empeoran la insuficiencia cardíaca en algunos pacientes 1

 Los metanálisis CV de 2007 sugirieron efectos diferentes en los desenlaces CV
 Los datos del estudio abierto RECORD sobre la rosiglitazona no mostraron incremento
en la muerte CV1
 La FDA disminuyó las restricciones de seguridad para la rosiglitazona después del
metanálisis de 20072, pero la polémica sobre la seguridad CV sigue abierta

“Dentro de la familia de PPAR, no existe un 'efecto de claase' y cada agente

debe considerarse único. La FDA ha ordenado que se evalúe cada agente
dentro de esta clase por separado de distintas formas, incluso con estudios
clínicos” 3

1. Información de prescripción de AVANDIA US. 2. Información de seguridad de la FDA.

3. Rosenson et ál. Am Heart J. 2012;164:672–80.
 I VIVV
P PPP I I V
I V
DD PPP P P I V
I V V
EESSS DDD PP P P P I I V
I V
O RRR EE SS DD PP P P P I V
I V V
I D D O O RR EEESSS D D D P P P P P I I V
I V
I B B I I D D OOO RR EE SS D D P P P P P I V
HH I I B
I B I I D
I D OO RRR EE S S D D P P P
N H B D
IIINN HHIIIBBIIIDDDOO RREESSS DO R E S D
IININNHHHIIBIBBIIIDDDOOORRREE
IININNHHHIIBIBBIIIDDDOO
IININNHHHIIBIBBI
IININNHH
IN
 P 111
G LLLPPP 11
SS GGG LL PP 111
T TA A A SS GG LLLPPP 11
I S
I S S T T AA SSS GG LL PP 111
O NNN I I S S TT AA SS GGG LL PP 1
GG OO N N I I S
I S TTA
TA A SS GG LL P
AAAGGOOONNNIISSSTTAASSS G
AAAGGGOOONNNIIISSSTTTAA
AAAGGGOOONNNIIS
AAAGGGOO
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 I I I
S S
I I S S GG G L
I I I
S S S G G LLTT 2
I I S S G G G L LLTTT 22
I I I
S S S G G L L T T 222
I I S S G G G L L L
T T T 22
I S G
IISSSGG LLTT2222 L T
GGLLLTLTTT222
T222
RAMs ISGLT2

CETOACIDOSIS DIABETICA: INFECCIONES GENITALES:

RARA; ES FRECUENTE EN DM1 MUJERES 10%

RECURRENTES

CARDIOVASCULARES: FRACTURASOSEAS:

-DEPLECION DE VOLUMEN: CANVAS

ANCIANOS Y SOCIA A DIURETICO

-AMPUTACIONES: CANVAS
 INDICACIONES DE LA
INSULINOTERAPIA
INDICACIONES RELATIVAS/
INDICACIONES ABSOLUTOS TRANSITORIAS
 DM1  DM2+DESNUTRICION
 EMBARAZO Y LACTANCIA  DM2 DESCOMPENSADA
 CETOACIDOSIS  ESTRÉS TRAUMATICO O
 ESTADO HIPEROSMOLAR NO INFECCIOSO
CETONICOS  PRE Y POST OPERATORIO
 ACIDOSIS LACTICA  CUANDO NO SE ALCANZA LOS
 PANCREACTOMIA TOTAL OBJETIVOS CON AO
 INSUFICIENCIA RENAL
AVANZADA
 CONSIDERACIONES
ESPECIALES
EN EL TRATAMIENTO
DE LA DM2
Actualización del tratamiento antidiabético en el paciente con
enfermedad cardiovascular