EPISTAXIS
Dr. Omar Escobar Miranda
OTORRINOLARINGOLOGO
EPISTAXIS
El término de epistaxis deriva de "epi" que significa
sobre y de "taxis" que es sínonimo de fluir, correr gota
a gota.
Se presenta en forma frecuente. Aproximadamente el
60% de la población adulta ha presentado por lo menos
un episodio de sangrado nasal.
Cede espontáneamente (90%) y en esos pacientes no
tiene repercusión hemodinámica.
EPISTAXIS
La hemorragia nasal , no debe ser considerado un signo
sin importancia, fundamentalmente por dos razones:
1) Potencialmente puede ser grave, por el riesgo de
muerte secundario a los problemas hemodinámicos
asociados y la posibilidad de aspiración.
2) Puede corresponder a un signo clínico de un
importante problema médico sistémico o quirúrgico.
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IRRIGACION ANATOMICA DE LA FOSA NASAL:
Dos sistemas carotídeos: interno y externo, así como
una red venosa desarrollada.
De la arteria carótida externa la irrigación depende
fundamentalmente de la arteria maxilar interna a través
de sus ramas:
EPISTAXIS
a) la artería esfenopalatina: Se divide en dos ramas
importantes, una arteria medial o nasopalatina (tabique)
y otra lateral (pared lateral de la fosa nasal) y
b) la arteria palatina descendente o superior.
Contribuyendo a la irrigación del tabiqu e.
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De la arteria carótida interna la irrigación proviene de las
arterias etmoidales anterior y posterior, ramas de la
arteria oftálmica.
Si dividimos las fosas nasales tenemos que. La irrigación
del tabique está dada fundamentalmente
La arteria esfenopalatina, a través de la arteria
nasopalatina: aporta la mayor irrigación a la región
posterior del tabique.
Las arterias etmoidal anterior y posterior: irrigan la
porción superior del tabique.
EPISTAXIS
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El plexo de Kiesselbach o área de Little: plexo arterial
localizado en la región anterior e inferior del tabique,
que está constituído por la anastómosis de ramas
provenientes de:
Arteria nasopalatina, arterias etmoidales anterior y
posterior, ramo incisivo de la arteria palatina
descendente y ramos septales de la arteria labial
superior (arteria facial)
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La vascularización de la pared lateral de la fosa nasal
está dada por:
-La rama lateral de la arteria esfenopalatina: irriga la
región posterior e inferior de esta pared.
-Las arterias etmoidales anterior y posterior: irrigan la
región superior e inferior de esta pared
EPISTAXIS
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ETIOLOGIA:
Las causas que pueden producir una epistaxis son diversas
pudiendo clasificarse en locales y sistémicas.
El 90% de las epistaxis provienen de la zona de Kiesselbach por ser
una zona donde la mucosa nasal es muy delgada y está
directamente unida al cartílago subyacente y por tanto es poco
elástica, además está sometida a sobrecargas mecánicas y
funcionales (contacto del aire).
EPISTAXIS
EPISTAXIS
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Debe plantearse el diagnóstico diferencial con todas aquellas
hemorragias no originadas en la fosa nasal pero que sí pueden
exteriorizarse a través de ella:
- Tumores rinofaríngeos, orofaríngeos y laríngeos.
- Hemorragias broncopulmonares
- Várices esofágicas sangrantes
- Hemorragias vasculares cerebrales
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CLASIFICACION
ANTERIOR:
Muy frecuente (90% de las epistaxis), la zona hemorrágica por
excelencia es el plexo de Kiesselbac
La hemorragia proviene de la región anterior de la fosa nasal y la
mayoría de las veces es identificable el sitio de hemorragia
Generalmente es de cuantía leve o moderada.
Más frecuente en pacientes jóvenes y niños.
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POSTERIOR:
Poco frecuente (10% de las epistaxis)
La hemorragia proviene de la región posterior de la fosa nasal. Por
razones anatómicas y por la cuantía de la hemorragia el sitio
sangrante no puede identificarse.
Generalmente es de magnitud severa por lo cual el paciente
presenta hemorragia profusa a través de la narina y por orofaringe
o boca.
Más frecuente en pacientes mayores o de edad avanzada y con
enfermedad subyacente
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EVALUACION Y TRATAMIENTO
Que la epistaxis es un SIGNO y no un diagnóstico.
Es importante calmar al paciente (y por supuesto que el médico
debe estar tranquilo).
La correcta evaluación del paciente debe incluir:
- Anamnesis completa
- Examen físico completo haciendo énfasis en:
- Evaluación de la vía aérea .
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Condiciones para un adecuado Examen endonasal:
A. Equipamiento correcto:
- Fuente de luz adecuada (espejo frontal y lámpara, o
frontoluz)
- Espéculo nasal
- Pinza bayoneta
- Lidocaína 2%
- Algodón
- Aspiración si es posible
B. Paciente:
- Sentado, levemente inclinado hacia adelante, con la
boca abierta y recipiente bajo la mandíbula
.
EPISTAXIS
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C. Examinador:
- Tranquilo
- Uso de delantal y guantes clínicos
- Sentado y visión a la altura de la nariz del paciente
- Efectuar adecuada inspección de la fosa endonasal,
remover coágulos y realizar el menor trauma y
manipulación posible.
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TRATAMIENTO EPISTAXIS ANTERIOR:
Muchas epistaxis anteriores se resuelven
espontáneamente o con la presión digital ocluyendo la
fosa nasal.
El tratamiento de la epistaxis anterior es ambulatorio.
Cuando una epistaxis anterior no cede puede plantearse
de acuerdo a la cuantía del sangrado lo siguiente:
Cauterización química del punto sangrante con perla de
nitrato de plata.
EPISTAXIS
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La cauterización exige ciertos cuidados:
- Debe efectuarse bajo inspección adecuada.
- No debe realizarse en pacientes con sangrado profuso
- Anestesiar previamente la mucosa con lidocaina 2%.
-
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El mango que sostiene la perla debe ser largo y fino para no
cauterizar zonas adyacentes (no sirven barras cortas de nitrato de
plata).
- Siempre debe efectuarse la neutralización con solución fisiológica
o agua.
- La zona cauterizada debe ser precisa, puntiforme (para evitar
sinequias) y no debe cauterizarse la mucosa en forma prolongada
y/o simultáneamente en ambos lados del tabique (riesgo de
perforación septal).
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En aquellos pacientes en los cuales:
No puede identificarse el sitio de hemorragia, poseen compromiso
extenso de la mucosa (inflamatorio y/o traumático), presencia de
tumor o que persiste el sangrado pese a la cauterización, se
efectúa:
Taponamiento nasal anterior. Debe considerarse:
- Anestesiar la mucosa nasal con tórundas de algodón embebidas
en lidocaina al 2%.
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-Utilizar torundas de algodón alargadas (7-10 cm.) impregnadas con
lubricante (ej. pomada de cloramfenicol) las que se disponen en
sentido anteroposterior desde superior a inferior o viceversa. No
deben colocarse de anterior a posterior.
Recordar que la fosa nasal es angosta, profunda y dolorosa.
- mantener taponamiento entre 2 - 3 días.
El taponamiento debe ser retirado completamente y debe
inspeccionarse la fosa nasal en forma cuidadosa.
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Existen otras alternativas, aparte del algodón, para
efectuar un taponamiento nasal como son:
- Gasa vaselinada
- "Merocel" (esponjas comprimidas).
- "Oxicel", "Surgicel" (material absorbible derivado de
celulosa).
- "Gelfoam" o gela (esponja de gelatina absorbile).
EPISTAXIS
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TRATAMIENTO EPISTAXIS POSTERIOR
El manejo de la epistaxis posterior incluye:
- Cohibir hemorragia
- Hospitalización
- Reposo absoluto, semisentado
- Oxigenoterapia: el taponamiento nasal posterior puede ocasionar
una disminución de la PAO2 y un aumento de la PACO2 que en los
pacientes de edad puede ser de riesgo
- Hidratación adecuada
- Antibiótico terapia
- Manejo de la presión arterial
- Analgésicos
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Las posibilidades para cohibir la epistaxis posterior
incluyen:
1. Taponamiento nasal posterior clásico
2. Sonda Foley
3. Balón para taponamiento posterior
El objetivo de ellos es crear una presión a nivel
retrocoanal sobre la cual se apoya o ejerce presión el
taponamiento nasal anterior lo cual permitirá la
detención del sangrado
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Taponamiento nasal posterior clásico (Bellocq):
Los pasos a seguir en la colocación adecuada del
taponamiento son:
- Explicar el procedimiento al paciente y tranquilizarlo.
- Anestesiar la mucosa nasal y oro faríngea con lidocaína 2%.
- Disponer de taponamiento nasal posterior confeccionado en
base a una gasa enrollada sobre si misma y que posee un hilo
o lino doble y con dos cabos: uno largo y otro corto.
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- Introducir una guía (sonda, catéter) a través de la narina
ipsilateral a la hemorragia hasta observarlo en la oro faringe,
traccionarlo por boca.
- Amarrar el taponamiento nasal por su cabo largo, traccionar la
guía desde la narina e insertar el taponamiento en la rinofaringe,
quedando el cabo corto colgando en la oro faringe.
- Efectuar el taponamiento nasal anterior.
- Fijar el taponamiento posterior.
- Retirar el taponamiento entre 5 - 7 días, por boca, traccionando el
extremo corto del taponamiento.
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Sonda Foley
- Anestesiar la fosa nasal con lidocaina 2%.
- Introducir por la fosa nasal sangrante una sonda Foley
lubricada (para adulto es útil una Nº 14 o 16) hasta la
rinofaringe.
- Inflar el balón con 10 -15 cc de agua
- Fijación: el peso de la sonda Foley dificulta la fijación por lo
cual existe tendencia de ésta a bajar hacia la orofaringe. Debe
evitarse una úlcera de decúbito en la columela y ala nasal.
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Ventaja del procedimiento: fácil de colocar y retirar,
barato.
Desventaja del procedimiento: riesgo de necrosis por
excesiva presión del balón, más difícil de mantener una
fijación estable, úlcera de columela y ala nasamás
frecuente.
“Siempre que se coloca un taponamiento posterior debe
realizarse un taponamiento anterior”
EPISTAXIS
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3. Balón para taponamiento posterior (Ej.
"Nasostat"," Naso-Blymp", "Epistat"):
Son sondas parecidas a la sonda Foley pero de menor
tamaño y diseñadas para la fosa nasal.
Ventaja del procedimiento: fácil de colocar
Desventaja del procedimiento: no están disponibles en
todos los establecimientos de atención hospitalaria, caros.
En estos casos existen otras alternativas terapéuticas que
son:
1. Ligadura vascular
2. Angiografía y embolización arterial selectiva.
3. Cauterización posterior endoscópica o microquirúrgica.
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LIGADURA ARTERIAL:
Dependiendo del probable sitio de hemorragia las arterias posibles
de ligar son:
1. Arteria maxilar interna: se liga en su ubicación en la fosa
pterigomaxilar a través de un abordaje transantral (seno maxilar).
Se efectúa una incisión a nivel del vestíbulo bucal superior, se tallan
ventanas antrales en su pared anterior y posterior hasta abordar la
fosa pterigopalatina.
2. Arteria etmoidal anterior y posterior: se aborda la región
medial de la órbita ligándolas en su paso desde la órbita a
etmoides, antes que atraviesen la lámina papirácea.
3. Arteria carótida externa: se efectúa un abordaje cervical,
ligándola por encima de la emergencia de la arteria lingual.
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ANGIOGRAFIA Y EMBOLIZACION ARTERIAL SELECTIVA:
Consiste en la introducción de un medio de contraste al sistema
arterial que permite visualizar la red vascular e identificar el sitio
sangrante y/o la lesión. La embolización puede efectuarse con
diferentes materiales (alcohol polivilínico, duramadre, gela, etc.).
Debe estudiarse la irrigación nasal completa, es decir, la
vascularización proveniente de los sistemas carotídeos externo e
interno.
Está indicado fundamentalmente en el estudio y/o tratamiento de:
epistaxis que no ceden con tratamientos habituales (taponamiento
nasal, ligadura arterial), tumores vasculares (angiofibroma juvenil,
hemangioma), malformaciones arteriovenosas, traumatismos con
rotura de arteria y/o formación de pseudoaneurisma.
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CAUTERIZACION POSTERIOR ENDOSCOPICA O
MICROQUIRURGICA:
Se efectúa cauterización eléctrica del vaso sangrante
inspeccionando la fosa nasal con un endoscopio rígido o
bajo visión microscópica. Puede hacerse bajo anestesia
local o general. Su mayor ventaja descrita es que el
paciente no necesita de taponamiento posterior.
Constituye un procedimiento usado relativamente
reciente en los servicios donde se dispone del
instrumental adecuado.
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