FRACTURAS DE PILON
TIBIAL
Pardo Seco, Juan Pablo
C.O.T.
C.H.U.S.
Definición
Fracturas de epífisis distal de tibia que incluye
trazo articular en área de carga del tobillo.
Pilón (pestle, rammer) mortero, prensa
Generalidades
< 10% fracturas M.I.
Adultos jóvenes.
Otras lesiones 25-50%
Bilaterales 0-8%
Abiertas 15-25%
Sd. compartimentales y les. vasc 0-5%
Generalidades (II)
DIFICIL TRATAMIENTO.
Complicaciones lesión.
Frac. de astrágalo y calcáneo raras
Extensión proximal diafisaria (Maale y Seligson)
consolidac. + lenta sd. compartimental
Fracturas de tobillo
A. Rotacionales
Maleolares
Baja energía
Sin lesión de cartílago
Buen pronóstico
Fracturas de tobillo (II)
B. Sobrecarga axial
Alta energía tejidos blandos
Grave lesión articular
Conminuta
Cartílago
Peor pronóstico
Fract. de pilón. Clasif.
Rüedi y Allgöwer
I. NO desplazada, NO conminuta
II. Desplazada, NO conminuta
III. Desplazada, conminuta
Ovadia IV y V: extensión a metáf. y diáfisis
Poco específica, resultados solapados.
Frac. de pilón. Clasif. (II)
AO (Müller) 43
A. No articulares 1. < conminución
B. Articulares parciales 2.
3. > conminución
C. Articulares totales
A no fr. pilón, diafisarias
B1, B2 fr. rotacionales
Lesión de tej. blandos
- Tscherne y Goetzen
1. Rozadura
2. Escoriación profunda
3. Arrancamiento subcut., gran daño muscular, sd.
compartimental, ruptura art.
¿y el edema?
Pero... confuso en desuso
no excluyentes
- Evaluar por separado tej. blandos y fractura
Tratamiento. Objetivos
EVITAR COMPLICACIONES
(proteger tejidos blandos)
Alineación
Articulación ¿artrosis? lesión inicial
Tratamiento. Generalidades
Fx simples sin qx ó reducc. cerrada
Fx complejas reducc. abierta.
Fx estallido artrodesis
Técnica planificación individual
tej. blandos (cobertura inmediata si
gran pérdida)
EXPERIENCIA DEL CIRUJANO
Tratamiento. Generalidades
RAFI era “gold standard” mejor superf. artic.
Complicaciones (50%) Dehiscencia
Infección (20%)
Consolidación anormal (18%)
90´s
AMPUTACION (6%)
Reduc. cerrada + Fijador externo + Fijac. int. limitada
Artrosis Complicaciones
RAFI. Evitando complicaciones
Grandes aplazamientos (f.e.) + difícil
Implantes pequeños
No incisiones anteromediales + riesgo
Reducción indirecta - manipulación
RESULTADO: 0-5%
RAFI. Técnica
Rüedi y Allgöwer
1º Peroné
2º Superf. artic. de la Tibia
3º Injerto óseo autólogo
4º Placa
Rüedi y Allgöwer
1969
84 fracturas de pilón tibial
Muchas fx baja energía (rotacionales) mínima
impactación y conminución artic.
74% buenos resultados.
RAFI. Técnica (II)
Peroné
> puente cutáneo (6-7
- Abordaje post-lat.
cm)
Maléolo posterior
- Complemento de f.e. ó RAFI (corrige posición y longitud)
- F.e. ¿indicado? sin fijac. peronea
Williams No muchas diferencias
> consolidac. angular
sin complic. de herida
RAFI. Técnica (III)
Tibia:
Incisión ppal. Incisiones percutáneas
Tornillos interfrag.
interfrag Tenazas de reducción
Separador esquelético
VER FOCO ARTIC.
Recuperar longitud Fijador externo
Ventana (línea de fx ant.)
RAFI. Técnica (IV)
Tibia:
• Parte ant-lat. tubérc. Chaput unido a peroné por ligg.
sindesmóticos ant. guía a la que luego unir el resto
de fragg.
• Fijación temporal con A.K.
• Astrágalo como molde
1 (trébol, en T) ó 2 (1/3 caña, LC-
• Placa DCP 3,5 mm)
De pequeños fragmentos
Interna o anterior
RAFI. Técnica (IV)
Comprobación Rx Congruencia artic.
Alineación
Longitud
Se cierra cáps. ant.
No se cierra fascia tibial ant. (sd. compart.)
Cierre de herida si no hay demasiada
tensión
RAFI. Postoperatorio.
Férula de yeso
Retirar drenajes 8 días
Carga parcial
2-3 sem.
Ortesis PTB
2-3 meses
Carga completa
Fijac. ext. extensible
Rápido y fácil
Inocuo, no aumenta les. tej. blandos
Inmediato tras la lesión
Temporal o definitivo
Unico o complemento
Fijac. ext. extensible (II)
Estabiliza longitud tracción para RAFI
Superf. artic FI percut. o mini-abordaje
¿mejor resultado?
Rígido o articulado
técnica difícil
> complicaciones (leves)
Hidroxiapatita infección en diáfisis
(Manca) aflojamiento clavos
Fijac. ext. tibia-tibia (híbrido)
Curación fx: 75-81%
Complicaciones 13% (infec. tibial distal)
Fx artic. simple o...
... previa reduc. tibial distal en fx complejas
2 cm hueso grandes abordajes ¿indicado?
Segmento distal
estable
Transición a tto definitivo
- Definit. 1as 6-8h fx simples con mín. les.
7-14 días (Sirkin)
- F.e. a RAFI
25-50 días (Patterson)
- F.e. a f.e.+abordaje limit. 6 días
- F.e. puente a f.e. tibia-tibia 6 semanas (Manca)
edema (pliegues), ampollas
conminución
- Factores
dificultad TAC
agresividad del abordaje
técnica a aplicar
Injerto óseo
Placas (disecc. se pierde vasc.)
Necesario con Impactación articular
Defecto metafisario
Con fijac. ext. tibia-tibia ¿?
Anglen
5/32 7 pseudoartrosis
Con fijac. ext. extensible
Marsh
14/49 1 pseudoartrosis
F.e.: < disección metaf. < necesidad (<10%)
Fracturas abiertas
Emergencia desbridamiento
irrigación
estabilización
Fijación externa estabil. peroné long.
Reconstrucc. superf. artic. a través de la herida con
tornillos canulados (< riesgo que en disecc.)
Injerto y fijac. interna en 6 sem. tej. blandos sin
riesgo
Evolución
1-3 años para mejoría max. y activ. diaria (trabajo)
50% dolor Marsh
2 años 33% artrosis grave
3-27% artrodesis
“...las fx de pilón tibial tienen un duradero efecto
negativo en la función del tobillo, trabajo, ocio y
calidad de vida relacionada con la salud...” Marsh
Complicaciones
5% global
Pseudoartrosis:
0-22% en RAFI > disecc.
Infección y dehiscencia
Hasta el 67% con placas precozmente
Largos aplazam. (f.e. temporal)
incidencia Reducc. indirecta o percutánea
FI con pequeños implantes
F.E. definitivo
0-10%
Artrosis
El “otro” gran factor px
Gran incidencia en la calidad de vida
Artrosis en Rx no implica malos resultados
subjetivos (fact. ajenos a la les.)
Artrodesis según clínica, no según Rx (5% Rüedi
y Allgöwer, 13% con f.e. Marsh)
Severa en 1ºs 6 meses ¿infección?
Artrosis (II)
Les. por sobrecarga axial les. cartílago,
irreversible, por buena que sea la reducción
“No hay evidencia de que una mejor reducción
articular lleve a un mejor resultado”
Wyrsch / DeCoster / Etter
“La severidad del daño articular es el ppal.
determinante del resultado”
American Orthopaedic Association (2001)
Estudio Wyrsch
Estudio prospectivo aleatorizado (1996)
Complicaciones
RAFI: 18 casos F.E.: 20 casos
28 reoper. en 7 casos 5 reoper. en 4 casos
6 colgajo 1 colgajo
5 osteomielitis 1 pérdida de reducc.
3 amputación 1 infecc. de material
1 infecc. de material
Estudio Wyrsch (II)
Tiempo medio de consolidación:
RAFI: 14 semanas
F.E.: 15 semanas
Resultado radiográfico:
RAFI: 11 artrosis / 0 malalineación
F.E.: 15 artrosis / 4 malalineación
Subtipos 2 y 3: todos con interlínea
Estudio Wyrsch (III)
Resultado clínico: no diferencias significativas.
80% casos alguna pérdida de movilidad de tobillo
48% en estudio Rüedi y Allgöwer
80% en estudio Bourne (RAFI)
La pérdida de movilidad (10% de flexión y 10%
extensión) no se considera factor inhabilitante
Conclusiones
Lo más importante: evitar complicaciones de tej.
blandos.
Debe tratarlas el cirujano más
EXPERIMENTADO disponible.
“...limited internal fixation combined with use of
an external fixator is equally effective and safer
method of treatment for most fractures of the
tibial platfond” Wyrsch
