Leticia Moreno Caballero 1 , Raquel Navas

Campo 2 , Carlota María Bello Franco 1 , Juan

Ramón y Cajal Calvo 1 , Laura Sesé
Lacámara 1 , Miguel Costa Lorente1, María Pilar
Guiral Foz1, Jorge Romero Martínez1.

1. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.

Zaragoza.
2. Hospital Nuestra Señora d e Gracia.
Zaragoza.
1. OBJETIVO DOCENTE

o Repasar los conceptos básicos sobre

el Código Ictus.
o Revisar los de tomografía
protocolos la
computarizada (TC) la TCvaloración
realizada mediante simple, TC
y
perfusión y angio-TC.
o Describir y mostrar los hallazgos de
imagen más significativos que permiten
el diagnóstico.
 2. REVISIÓN DEL
TEMA
• El ictus o accidente cerebrovascular…

- Es un déficit neurológico agudo que se produce cuando

hay una rotura u obstrucción en un vaso
sanguíneo reduciéndose el flujo de sangre que llega al
cerebro.
- El correcto aporte de oxígeno y de glucosa son
fundamentales para el funcionamiento del tejido
cerebral y por ello, su interrupción puede ocasionar
alteraciones funcionales que provocan muerte celular
irreversible si no son intervenidas a tiempo.
Constituye uno de Segunda causa Una de las
los principales de mortalidad en patologías que
motivos de la población generan más
morbilidad y española. exploraciones
hospitalización. radiológicas en los
• La clínica... servicios de
- Arteria afectada urgencias en el
- Extensión de tejido lesionado mundo.

Localización de la oclusión arterial

Tiempo transcurrido desde el comienzo de los síntomas
hasta el inicio del tratamiento
 En consecuencia y debido a su gran importancia…

CÓDIGO
ICTUS
- Circuito de selección de pacientes y de
traslado urgente de los mismos.
- COORDINACIÓN
- Servicios de emergencias, centros de urgencias y
servicios intrahospitalarios.
- OBJETIVO
- Reducción del tiempo: Desplazamiento,
realización de exploraciones complementarias e
inicio del tratamiento.

• Con su puesta en marcha, el diagnóstico a través de

pruebas de imagen como la tomografía computarizada
(TC) y la resonancia magnética (RM); y el tratamiento
mediante fibrinolíticos endovenosos y la aparición de
técnicas intervencionistas terapéuticas endovasculares;
han evolucionado enormemente en los últimos años.
• La TC multimodal…

- Diagnóstico rápido del ictus isquémico

Disponibilidad
Velocidad de su realización

- Herramienta indispensable para la

valoración de los pacientes
como candidatos a tratamiento
fibrinolítico y/o endovascular.

• Exploración óptima:
- TC simple
- TC perfusión
- Angiografía mediante TC (angio-
TC)de troncos supraaórticos
(TSA) e intracraneal.
 Diagnóstico preciso
del infarto
isquémico

Existencia de
Extensión territorio
inicial salvable

Presencia de
oclusión vascular
y su localización
 TIEMPO TIEMPO TIEMPO
• CLAVE para su tratamiento.
• En pacientes con ictus de < 4,5h de evolución, la trombólisis
endovenosa con activador tisular del plasminógeno
recombinante (rt-PA) es de elección si se cumplen ciertos criterios
clínico-radiológicos:
- No identificación de hemorragia intracraneal en la TC simple.
-Síntomas indicativos de hemorragia subaracnoidea aunque la TC no
presente hallazgos.
- Ictus grave (criterios clínicos o de neuroimagen)
• Entre las 4,5h- 8h, en caso de que se visualice tejido recuperable
en los hallazgos radiológicos, hay dos opciones terapéuticas:
- Si el riesgo de sangrado es bajo y en las técnicas de imagen no
se aprecia un gran vaso* trombosado: rt-PA como tratamiento de
elección.
- Si hay mayor riesgo de sangrado y/o oclusión de un gran
vaso*: Terapia endovascular +/- rt-PA.
* Se considera gran vaso a la arteria carótida interna intracraneal o al segmento
M1 de la arteria cerebral media.
• El rt-PA es efectivo en las 3 primeras horas desde el comienzo
de la sintomatología. Sigue siéndolo hasta las 4,5 horas
de
evolución, pero asocia mayor riesgo de hemorragia. La opción
intervencionista, o terapia endovascular, puede ser efectiva
en pacientes seleccionados.
• En función de su etiología, se divide
en dos tipos:

-Ictus isquémico (80%): Reducción brusca del flujo

sanguíneo cerebral por oclusión arterial, la cual
provoca una alteración transitoria o definitiva del
funcionamiento de una o varias áreas cerebrales.

-Ictus hemorrágico (20%): Rotura de un vaso arterial.

DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO

La TC craneoencefálica es la técnica de
imagen de elección tanto para la valoración
inicial del ictus como para descartar otras
posibles causas de la sintomatología.

Su combinación junto con TC perfusión y

angio-TC permite objetivar la localización
de la oclusión arterial y la existencia de
potencial tejido cerebral recuperable.
1. TC craneoencefálico sin CIV
• Es imprescindible para la distinción
etiológica inicial, ya que permite
clasificar el ictus en:

- Hemorrágico: Se identifica como un área de

hiperdensidad que corresponde a la
hemorragia intraparenquimatosa. Es
consecuencia de la extravasación de contenido
sanguíneo al parénquima cerebral por pérdida de
continuidad de la pared de un vaso arterial
cerebral. Se asocia a un aumento de la presión
intracraneal (PIC), que junto al daño lesional
determina la gravedad del cuadro.
* La hemorragia intracraneal es una
contraindicación absoluta para el tratamiento
fibrinolítico.

- Isquémico: Se pueden visualizar signos precoces de

infarto:
• Borramiento de los surcos de la convexidad
• Hipodensidad de ganglios de la base y/o
parénquima (hipoperfusión y edema citotóxico).
• Signo de la arteria cerebral media hiperdensa
(indicativo de trombo a ese nivel).
• Asocian peor pronóstico:

- La pérdida de diferenciación entre sustancia gris y

sustancia blanca, así como la hipodensidad.
(Se correlacionan con mayor tiempo de evolución).
- La hipodensidad cortical precoz es altamente específica
de isquemia irreversible.

• Mayor volumen de tejido infartado Peor evolución

posterior y mayor riesgo de transformación
hemorrágica.

• No obstante, la TC craneal sin contraste puede tener una

limitada sensibilidad para la detección cambios muy
precoces, siendo normal en la mayoría de los pacientes
dentro de las primeras 2-3 horas del inicio de los
síntomas.

• Cuando se trata de un ictus en el territorio de la arteria

cerebral media, se utiliza la escala ASPECTS (Alberta
Stroke Program Early CT Score) para cuantificar la
extensión del territorio infartado.
 Escala
ASPECTS
Se divide el territorio de la arteria cerebral media en
10 áreas y se valora topográficamente el
grado/extensión de una lesión isquémica aguda.

Según la puntuación obtenida, se realiza o no

tratamiento fibrinolítico.
 M1

I
M2
IC

M3

Imagen axial de TC basal craneoencefálico para valoración

de la escala ASPECTS, corte inferior: Se divide el territorio
de la arteria cerebral media (ACM) en 10 áreas y se valora
topográficamente el grado/extensión de una lesión isquémica
aguda. Territorios superiores e inferiores de la ACM (M1-6),
caudado (C), lenticular (L), ínsula (I) y cápsula interna (IC).
 M4

M5

M6

Imagen axial de TC basal craneoencefálico para valoración

de la escala ASPECTS, corte superior: Se divide el territorio
de la arteria cerebral media (ACM) en 10 áreas y se valora
topográficamente el grado/extensión de una lesión isquémica
aguda. Territorios superiores e inferiores de la ACM (M1-6),
caudado (C), lenticular (L), ínsula (I) y cápsula interna (IC).
• Por cada área que presente signos
de isquemia aguda se restará 1 punto:

ASPECTS >7: Menor probabilidad

de transformación hemorrágica -> Fibrinolisis.
ASPECTS = o <7: Elevada probabilidad
de
transformación (más de 1/3 parte de
territorio afectado) -> NO fibrinolisis.

De esta manera, la puntuación de una TC

craneal sin signos de lesión isquémica
aguda es 10.
 M1

I
M2 IC

M3

Imagen axial de TC basal craneoencefálico: Se aprecia

hipodensidad en territorios de la arteria cerebral media
derecha M1, M2 y M3, así como a nivel de núcleo lenticular
(L), ínsula (I) y cápsula interna (IC) derechas; todo ello
sugestivo de isquemia de las áreas referidas. ASPECTS 4.
2. TC-Perfusión craneal
• OBJETIVO: Identificar el área central del infarto en la que
el tejido cerebral es irrecuperable y el área de
hipoperfusión o penumbra que rodea a esa zona central,
que corresponde a tejido cerebral en riesgo, en el que
todavía el daño cerebral no es definitivo.

MISMATC
H
• Monitorización del primer paso del bolo de contraste
yodado a través de la vascularización cerebral y
el correspondiente cálculo de mapas
hemodinámicos cuantitativos. Los parámetros estudiados
para la evaluación de la perfusión cerebral son los
siguientes:

-Tiempo de tránsito medio (TTM): Tiempo entre la entrada y salida

del contraste.
-Tiempo hasta el pico máximo (TTP): Intervalo de tiempo desde
el inicio de la inyección hasta el realce máximo.
-Flujo sanguíneo cerebral (FSC) – “cerebral blood flow”
(CBF): Volumen de sangre x unidad de tiempo x unidad cerebral.
El CBF normal en la sustancia gris es normalmente >70 mL/100g/min.
-Volumen sanguíneo cerebral (VSC) – “cerebral blood
volumen” (CBV): Volumen de sangre x unidad de masa cerebral. El
CBV normal es de aproximadamente 4-5 mL/100g. Se expresa por la
ecuación CBV
• Mediante algoritmos de postprocesado se
obtienen mapas paramétricos a color
cuya interpretación es la siguiente:
TTM FSC VSC TC sin CIV

Área de Normal Sin hallazgos

penunbra
Área de Hipoatenuación
osquemia
El estudio de perfusión muestra una extensa área de infarto
establecido (rojo) y penumbra (verde) en el territorio de la
arteria cerebral media (ACM) derecha, con un core mayor
del 50%.

Mismatch desfavorable.
Extensa zona de penumbra (verde) en el territorio de la ACM
derecha con mínimo core central (rojo).

Mismatch favorable.
Dos áreas de penumbra izquierdas, una frontal y otra parietal
(verdes) con core en su interior (rojo).

Mismatch aproximadamente del 50%, desfavorable.

Flujo sanguíneo cerebral (CBF)
disminuido en el territorio de la arteria
cerebral media (ACM) derecha (*).
Tiempo de tránsito medio
(MTT) aumentado en el
territorio de la ACM derecha
(cabeza de flecha).

Volumen sanguíneo cerebral (CBV)

aumentado en el territorio de la ACM
derecha (flecha).

Todo ello indicativo

de penumbra en el
área referida, con
leve o nulo core, al
no verse afectado el
volumen sanguíneo
cerebral.
• Prestar especial atención a las áreas de
falsa penumbra.

- Su detección es fundamental para evitar el

tratamiento inadecuado de pacientes con
una perfusión anómala o alterada sin
ictus isquémico.
- Se define como un territorio vascular alterado
que no se corresponde con la clínica.
Sus causas pueden ser…

• 1. Limitación al flujo cerebral:

- Resultado de la arterioesclerosis calcificada en la bifurcación
carotídea.
- La estenosis de la arteria carótida interna se asocia con una
disminución del flujo sanguíneo cerebral y un aumento del
tiempo al pico; menos perceptible cuando existe un
suministro sanguíneo colateral importante.
- Los mapas de perfusión pueden mostrar mayor volumen en la
distribución arterial en un hemisferio que en el otro.

• 2. Condiciones isquémicas no tratables con trombolisis:

-La presencia de un infarto crónico puede imitar la
isquemia aguda en imágenes de perfusión, la
correspondencia con la hipodensidad en el TC basal permite su
identificación.

• 3. Disregulación vascular:
- Muchas enfermedades neurológicas pueden ser causa de una
perfusión alterada.
- Es fundamental correlacionar los hallazgos de imagen con la
historia clínica.
- Las causas comunes de disregulación vascular son:
Encefalopatía hipertensiva, convulsiones, HSA y la migraña
hemipléjica.
• 4. Trombosis venosa:
- Las alteraciones de la perfusión consisten en el aumento del
tiempo al pico con un volumen cerebral conservado en un
territorio vascular venoso.
- Puede presentar trastorno de perfusión sin infarto o
asociarse a un infarto venoso; en esa circunstancia, los
hallazgos en la TC de perfusión son los mismos que en el
infarto arterial.

• 5. Angulación de la cabeza del paciente durante la

exploración:
-La inclinación de la cabeza conduce a una asimetría de
la perfusión aparente debido a que los hemisferios
cerebrales representados en los cortes axiales de TC no están
ubicados a una distancia igual de las principales arterias.

• 6. Variaciones de la anatomía cerebrovascular:

-Alteraciones en el flujo de sangre entre las circulaciones

anterior y posterior, que pueden ser unilateral o bilateral.
-El resultado de estas diferencias es la velocidad del flujo entre
la parte anterior y posterior de la circulación cerebral.
-Entre las variantes anatómicas más frecuentes se encuentran las
que provocan que el flujo de sangre a uno o ambos lóbulos
occipitales se suministren predominantemente por la circulación
anterior o posterior; o variantes del polígono de Willis.
3. Angio-TC de troncos
supraaórticos (TSA) e intracraneal

• Fundamental:
- Estudio de la anatomía vascular.
- Detección de enfermedades vasculares.
- Selección de los pacientes con ictus agudo
que se pueden beneficiar de tratamiento
endovascular.

Valoración del estado y la permeabilidad de

las arterias carótidas primitivas, internas
y externas y vertebrales en su recorrido
cervical, así como las arterias intracraneales.
Es imprescindible establecer…
• Punto de oclusión:
- Permite identificar la oclusión de arterias carótida
interna, cerebral media (segmentos M1, M2 y
M3) y anterior, o la trombosis del sistema
vertebrobasilar.

• Existencia de disección carotídea:

- Entrada de sangre entre las capas de la

pared arterial (subintimales o subadventiciales).
Hematoma intramural
Estenosis de la luz arterial
Ictus isquémico

- Es más frecuente en adultos relativamente jóvenes

y su aparición puede ser espontánea o secundaria
(traumatismo cervical o alteraciones en la pared
arterial).
* *

Defecto de repleción en el segmento M1 de la arteria

cerebral media derecha (flecha) con discreto grado de
recanalización de ramas distales (*).
* *

Obstrucción completa
* de arteria carótida
interna derecha desde su
extremo proximal en
bulbo carotídeo hasta
trayecto cavernoso
• Colateralidad
- Vaso principal obstruido
Circulación sanguínea
colateral
Perfusión
del territorio

- Su presencia se asocia tanto a una mejor

evolución como a un pronóstico más
favorable del paciente.

Se establecen los siguientes grados según la

escala clásica de Tan:

0: No se identifica circulación colateral.

1: Se visualizan algunos vasos
colaterales periféricos en el territorio
isquémico.
2: Hay una irrigación completa del territorio
isquémico por las colaterales.
3: Flujo sanguíneo normal.
Imagen axial de angio-TC intracraneal, con
reconstrucción de máxima intensidad (MIP): El estudio
angiográfico muestra una ausencia de colaterales
hemisféricas derechas. Grado 0 de la escala de Tan.
 Reconstrucciones post-procesado
• Objetivo: Generar reconstrucciones 3D
“volumen rendering” (VR), imágenes multiplanares
máxima
(MPR) intensidad
y dede proyección (MIP) planos
en axiales, sagitales y coronales, de troncos
supraaórticos
los y de las arterias intracraneales. Estas
últimas son más apropiadas para la valoración de las
arterias intracraneales, mientras las MPR y el VR son
más apropiadas para un análisis detallado de la estenosis
de las arterias carótidas.
• Es importante establecer una ventana adecuada para
discriminar correctamente entre el contraste endovenoso
y el calcio.

• En los cortes axiales nos centraremos en el estudio de las

arterias cerebrales medias, anteriores y posteriores,
arteria basilar, arterias cerebelosas posteroinferiores,
anteroinferiores y superiores. Valorar colateralidad.
• En los cortes coronales se evalúan las arterias carótidas
en su trayecto cervical (bulbo carotídeo y arterias
carótidas internas) e intracraneal, las arterias vertebrales,
la arteria basilar y las arterias cerebrales medias.
• Por último, en los cortes sagitales, nuestro estudio se
enfoca en el trayecto cervical de las arterias carótidas
internas y en la arteria basilar.
Reconstrucción 3D “volume rendering”

Obstrucción completa de arteria

carótida interna derecha
(*)
3. CONCLUSIONES

1. La TC multimodal es una técnica de

diagnóstico imprescindible para las decisiones
terapéuticas a las que son candidatos algunos
pacientes con ictus isquémico agudo:
Tratamiento fibrinolítico o endovascular.
2. La valoración radiológica de elección se
realiza mediante la combinación de TC
simple, TC perfusión y angio-TC.
3. La TC simple es necesaria para
excluir
hemorragia cerebral y descartar otras causas de
la sintomatología.
4. La TC perfusión permite valorar si hay tejido
recuperable, delimitando el área de
penumbra
(TTM aumentado, FSC disminuido y
VSC
normal
de oclusión
la o aumentado),
arterial,
circulación y y el laárea
valora
colateral, de
presencia
infarto
de establecido
enfermedad(VSC y FSC disminuidos).
aterosclerótica
5. La carotidea. la presencia y el sitio
angio-TC determina
6. A pesar de las indicaciones, hayquevalorar
individualmente cada uno de los casos.
4. REFERENCIAS
1. de Lucas EM, Sánchez E, Gutiérrez A, Mandly AG, Ruiz
E, Flórez AF, et al. CT Protocol for Acute Stroke: Tips and
Tricks for General Radiologists. Radiographics. 2008;28:1673-
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stroke imaging: new concepts. Radiol Clin North Am.
2009 Jan;47(1):109-16.
3. del Cerro JM, Cañellas AR, Monreal JLC.
Enfermedad cerebrovascular. Ictus isquémico. Ictus hemorrágico.
Aneurismas y malformaciones vasculares. En: del Cura JL, ed.
Radiología Esencial. Madrid: Editorial Médica Panamericana;
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[Link] M. The ischemic penumbra: identification,
evolution and treatment concepts. Cerebrovasc Dis. 2004;17
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[Link] KA. Viability thresholds and the penumbra of
focal ischemia. Annals of Neurology. 1994 Oct;36(4):557-565.
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ischemic penumbras in CT brain perfusion studies.
Radiographics. 2012 Jul-Aug;32(4):1179-96.
7. Srinivasan A, Goyal M, Al Azri F, Lum C. State-of-the-art
imaging of acute stroke. Radiographics. 2006;26:S75-95.
[Link] BF, Klotz E, Handschu R, et al. Comprehensive
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9. Provenzale JM, Jahan R, Naidich TP, Fox AJ. Assessment of
the patient with hyperacute stroke: imaging and therapy.
Radiology. 2003;229(2):347-59.