HC Incident Investigation Report

Golpe en muslo derecho contra porta perno de jumbo

empernador

Mina Animon, Unidad Chungar 11/12/2022

 Incident Description Mina Animon

Date of Incident: Time of Incident: Name of Injured Person/s:

11/12/2022 12:00 hrs Victor Zapana Rodriguez
Experience in Industry: Employee or Contractor:
14 años Administración de Empresas SAC AESA
Age:
Experience in Role at Time of Incident:
41 años
2 años

Brief Incident Summary:

Durante las actividades de sostenimiento con malla y perno realizados por una empresa contratista en el Tajo 500 del
Nivel 3975. El Operador de equipo (Jumbo Empernado) y su Ayudante terminaron de colocar el primer paño de malla
con perno en el tajo, en ese momento el ayudante de equipo sube al porta perno (se encuentra a una altura de 60 cm
del piso, al lado izquierdo del equipo Empernador) para sacar un retazo de malla que se encontraba en el capot del
equipo, al instante de bajar del equipo el ayudante se resbala y se golpea el muslo de la pierna derecha contra el borde
del porta perno ocasionándole una contusión.
Emergency Response and Effectiveness:

• Se paraliza las actividades de sostenimiento y se comunica al jefe de guardia.

• El jefe de guardia comunica ala central de emergencias y seguridad volcán.
• El trabajador es evacuado al centro medico para su evaluación .
• Se realiza la prueba de alcohotest al ayudante de equipo; resultando negativo.
• Se conforma el equipo multidisciplinario e inicia el proceso de investigación con la metodología ICAM.

Has the hazard been controlled or made safe? Si

Does the uncontrolled hazard exist elsewhere at the Asset? No

Zero Energy Y/N: Si

2
 Extended Description / Executive Summary
08/12/2022 la supervisión de geomecanica realiza el mapeo geomecanico del TJ 500 derecha del NV
3975, dejando la recomendación en el cuaderno de geomecanica de realizar el sostenimiento con

3
Incident Photos / Diagrams
RECREACIÓN DEL EVENTO

Golpe del muslo

de la pierna
derecha con el
portaperno

60 cm

Instante donde el colaborador se resbala y se golpea con el borde

metálico del porta perno del equipo empernador
4
Incident Location Map

UBICACIÓN DEL EVENTO

5
Consequence
Actual Outcome (Cat 1 to 5): 1 Potential Outcome (Cat 4 or 5): 1

Related FHP / Otros: Manipulación de Materiales Risk Register PMC: 1 / CLR 1

Standard: (PMC / CRR):

If this was a repeat incident with direct cause/s similar to a previous HPRI, provide a brief description of
the previous HPRI, and how it was similar:
NO

Which were the most relevant actions from the previous Why were the actions not effective in preventing the HPRI
HPRI that should have prevented the new HPRI? from reoccurring?
NO NO

PMC: Potential Maximum Consequence 6

CRR: Current Risk Rating
 Incident Timeline & 5 Why Analysis Chart – Pre-event

11/12/2022 11/12/2022 11/12/2022 11/12/2022 11/12/2022 11/11/2022

7:00 hrs 9:50 hrs 10:30 hrs 10:40 hrs 11:00 hrs 11:25 hrs

El ayudante de El ayudante de El ayudante de El ayudante de Los mecánicos de El ayudante de

equipo participa equipo equipo y equipo y la empresa equipo y
en la parada de conjuntamente operador de operador de contratista llegan operador de
seguridad, luego con el operador jumbo jumbo a la labor y jumbo
en la reunión de jumbo empernador empernador realizan el cambio empernador
GCOM y reparto empernador se instalan el equipo retoman la shank del jumbo reinician el
de guardia; trasladan al TJ e inician la actividad de empernador. sostenimiento de
recibiendo la 500 derecho NV actividad de sostenimiento la labor,
orden de trabajo 3975, realizando sostenimiento por reposición de culminando el
de la inspección y perno y malla agua de primer paño de
Sostenimiento ejecutan el IPERC electrosoldada. perforación y se sostenimiento
con jumbo continuo, estiran La presión del rompe el shank,
empernador # 08 la malla y pintan agua no es la el ayudante de
en el TJ 500 gradiente de adecuada para equipo realiza el
derecho NV 3975, labor. realizar la reporte al área de
el operador de actividad y mantenimiento
jumbo . verifican las de la contratista.
empernador y el válvulas
ayudante de principales.
equipo ingresan a
mina con el
camión de AESA.

Ensure the final why is an organizational factor - see 7

ICAM Support Note for further details.
 Incident Timeline & 5 Why Analysis Chart – Pre-event
11-12-2022
12:00 hrs

El ayudante de equipo se sube al porta perno para retirar los retazos de malla que lleva sobre el capot del equipo y al instante de bajar el
ayudante se resbala y se golpea el muslo de la pierna derecha con el borde del porta perno ocasionándole una contusión.

¿ Por qué el ayudante se resbala y se golpea contra el borde del porta perno del
equipo ?
Porque el ayudante sube al porta perno para retirar el retazo de malla que esta sobre el
capot del equipo.

¿Por qué el ayudante sube al porta perno a retirar el ¿Por qué el ayudante sube al porta perno a retirar el ¿Por qué el ayudante sube al porta perno a retirar el
retazo de malla? retazo de malla? retazo de malla?
Porque el ayudante tiene una deficiente percepción del Porque la supervisión de la contratista no identifico el Porque en el Pets de sostenimiento con malla, no identifica
riesgo en del desarrollo de sus actividades de comportamiento de riesgo durante el desarrollo de sus el peligro de guardar materiales sobre el equipo..
sostenimiento. funciones.

¿Por qué la supervisión de la contratista no ¿Por qué la supervisión de la contratista no ¿Por qué en el Pets de sostenimiento con malla, no
¿Por qué el ayudante tiene una deficiente percepción identifico dicho comportamiento durante el identifico dicho comportamiento durante el identifica el peligro de guardar materiales sobre el
del riesgo en del desarrollo de sus actividades de desarrollo de sus funciones? desarrollo de sus funciones? equipo?
sostenimiento? Porque la supervisión realiza sus OPTs e IPS Porque tiene un liderazgo deficiente al no Porque la contratista desarrollo el Pets y realizo las
Porque el ayudante y el operador priorizan ahorrar tiempo y incumplimiento el procedimiento de cada una de garantizar que los trabajadores adopten revisiones la contratista no realizo una correcta evaluación
esfuerzo al llevar materiales sobre el equipo para el las herramientas de gestión. comportamientos seguros durante el desarrollo de riesgos de la activad de sostenimiento con malla y
desarrollo de sus actividades. de sus actividades. pernos.

¿Por qué la supervisión realiza sus OPTs e

¿Por qué el ayudante y el operador priorizan ahorrar IPS incumplimiento el procedimiento de ¿Por qué cuando se desarrollo el Pets y realizo las
tiempo y esfuerzo al llevar materiales sobre el equipo cada una de las herramientas de gestión? revisiones la contratista no realizo una correcta
para el desarrollo de sus actividades? Porque la contratista no tiene plasmado evaluación de riesgos de la activad de sostenimiento
Porque existe un conflicto entre la necesidad de realizar el estrategias para garantizar que los supervisores con malla y pernos.?
sostenimiento de la labor y la seguridad de realizar un cumplan con la calidad de realización de las Porque la contratista tiene una deficiente Gestión de Riesgo
correcto análisis del riesgo. herramientas de gestión. en su sistema de Gestión.
OF OF
OF

Ensure the final why is an organizational factor - see 8

ICAM Support Note for further details.
Incident Timeline & 5 Why Analysis Chart – Post-event
11/12/2022 11/12/2022
12:02 hrs 12:20 hrs

El operador de equipos reporta al El jefe de guardia evacua al

jefe de guardia, y el jefe de guardia trabajador al centro medico para su
reporta al centro de emergencias. evaluación y pasar dopaje etílico y
drogas saliendo negativo.

Ensure the final why is an organizational factor - see 9

ICAM Support Note for further details.
Investigation Findings
Direct Cause/s

Related Action #: 1 Dejar materiales de sostenimiento en el capot del equipo.

#Add the most relevant related action number/s beside each direct cause/s. 10
Investigation Findings
Control Failures - Bowtie Insert the section of your bowtie. Highlight control failures in red and highlight
in green controls that were critical in keeping the incident from being an actual PMC 4/5 event.

En el IPERC BASE de sostenimiento con jumbo empernador no se identifica el peligro de trasladar materiales
sobre el equipo.

11
Investigation Findings
Contributing Factors – Absent or Failed Defences
# List the Absent or Failed Defences in order of their effect on the incident – from the highest influence to the lowest

DF 1 Conciencia: Identificación de peligros. El ayudante sube al porta

Related Action #: 1
perno para retirar el retazo de malla que esta sobre el capot del equipo.
DF 1 Conciencia: Identificación de peligros: Deficiente percepción del
Related Action #: 1
riesgo en del desarrollo de sus actividades de sostenimiento.
Related Action #: 2 DF 11 Detección: Procedimientos. El Pets de sostenimiento con malla, no
identifica el peligro de guardar materiales sobre el equipo.

#Add the most relevant related action number/s beside each Absent or Failed Defence. 12
Investigation Findings
Contributing Factors – Individual or Team Actions (Including LSB Breaches)
Identify the specific act (error or violation the individual made) that was done or not done that contributed to the
event, and identify the role position of individual or team that was involved (i.e. Supervisor).

IT 1. Error o infracción de supervisión: la supervisión de la contratista no identifico el

Related Action #: 1
comportamiento de riesgo durante el desarrollo de sus funciones.
IT 10. Reconocimiento / percepción del peligro: el ayudante tiene una deficiente
Related Action #: 3
percepción del riesgo en del desarrollo de sus actividades de sostenimiento.
IT 10. Reconocimiento / percepción del peligro: el ayudante y el operador priorizan
Related Action #: ahorrar tiempo y esfuerzo al llevar materiales sobre el equipo para el desarrollo de sus
actividades.
IT 1. Error o infracción de supervisión: La contratista desarrollo el Pets y realizo las
Related Action #: revisiones la contratista no realizo una correcta evaluación de riesgos de la activad de
sostenimiento con malla y pernos.

#Add the most relevant related action number/s beside each Individual or Team Action. 13
Investigation Findings
Contributing Factors – Task or Environmental Conditions (Workplace/Human)
List the workplace and/or Human Factors that allowed the error or violations listed on the previous slide to exist or
occur.

TE 7 Disponibilidad y adecuación de materiales: Almacenar retazos de

Related Action #: 1
malla electrosoldada sobre el capot del equipo.

Related Action #: HF 13 Objetivos secundarios: el

#Add the most relevant related action number/s beside each Task or Environmental Condition. 14
Investigation Findings
Contributing Factors – Organisational Factors Use the wording from the ICAM Guidelines
to explain the specific cause(s) and what they led to for each Organisational Factor.

Related Action #: 1 OI Objetivos Incompatibles: Existe un realizar un correcto análisis del riesgo.

OR Organización: La contratista no tiene plasmado estrategias para

Related Action #: 2
garantizar que los supervisores cumplan con

Related Action #: 3 OR Organización: Tiene un durante el desarrollo de sus actividades.

Related Action #: 3 GR Gestión de Riesgo: La

#Add the most relevant related action number/s beside each Organisational Factor. 15
ICAM Analysis Chart
Organizational Factors Task / Environmental Individual / Team Absent / Failed Incident
Conditions Actions Defences

IT 1. Error o infracción de
OI Objetivos Incompatibles: supervisión: la supervisión de
Existe un conflicto entre la la contratista no identifico el
necesidad de realizar el comportamiento de riesgo
sostenimiento de la labor y la durante el desarrollo de sus DF 1 Conciencia:
seguridad de realizar un funciones. Identificación de
correcto análisis del riesgo. peligros. El ayudante
TE 7 Disponibilidad y sube al porta perno
IT 10. Reconocimiento / para retirar el retazo de
OR Organización: La adecuación de materiales: percepción del peligro: el
contratista no tiene plasmado Almacenar retazos de malla malla que esta sobre el
ayudante tiene una deficiente capot del equipo.
estrategias para garantizar electrosoldada sobre el capot del percepción del riesgo en del El ayudante de equipo se
que los supervisores cumplan equipo. desarrollo de sus actividades sube al porta perno para
con la calidad de realización de sostenimiento. retirar los retazos de malla
de las herramientas de DF 1 Conciencia: que lleva sobre el capot del
gestión. HF 13 Objetivos secundarios: el Identificación de equipo y al instante de bajar
ayudante y el operador priorizan peligros: Deficiente el ayudante se resbala y se
IT 10. Reconocimiento /
OR Organización: Tiene un ahorrar tiempo y esfuerzo al llevar percepción del riesgo golpea el muslo de la pierna
percepción del peligro: el
liderazgo deficiente al no materiales sobre el equipo para el en del desarrollo de derecha con el borde del
ayudante y el operador
garantizar que los desarrollo de sus actividades. sus actividades de porta perno ocasionándole
priorizan ahorrar tiempo y
trabajadores adopten sostenimiento. una contusión.
esfuerzo al llevar materiales
comportamientos seguros
sobre el equipo para el
durante el desarrollo de sus
desarrollo de sus actividades.
actividades. DF 11 Detección:
Procedimientos. El
Pets de sostenimiento
GR Gestión de Riesgo: La IT 1. Error o infracción de con malla, no identifica
contratista tiene una deficiente supervisión: La contratista el peligro de guardar
Gestión de Riesgo en su desarrollo el Pets y realizo las materiales sobre el
sistema de Gestión. revisiones la contratista no equipo.
realizo una correcta
evaluación de riesgos de la
activad de sostenimiento con
malla y pernos.

16
Important Additional Findings
List any important investigation finding not contained in the previous slides

17
 Corrective Actions to Prevent a Repeat Incident
Hierarchy Action Date for
Key corrective / preventive actions Due Date
of Control Assignee Verification

Action 1: Realizar talleres de entrenamiento a todos los

trabajadores de la contratista en el “Desarrollo del IPERC”.
Administrativo Eloy Rojas 31/01/2023
Expected Result: Tener trabajadores fortalecidos en la capacidad
de Percepción de riesgos en todas las actividades.
Action 2: Implementar estrategias para garantizar que los
supervisores cumplan con la calidad de realización de las
herramientas de gestión.
Administrativo Eloy Rojas 31/01/2023
Expected Result: Modificar los hábitos y conductas de los
trabajadores hacia un modo de trabajar más seguro, cómodo y
eficiente.
Action 3: Actualizar el Mapeo de procesos, IPERC Base y Pets de
la actividad de sostenimiento con jumbo empernador,
considerando como restricciones el traslado de materiales sobre el
equipo como son: tubos de PVC, pernos de sostenimiento, barras
de 16 pies o de mayor longitud, rollos de malla electrosoldada. Administrativo Eloy Rojas 31/01/2023

Expected Result: Identificar todos los peligros, riesgos y controles

para el desarrollo de la actividad de sostenimiento con jumbo
empernador.
Action 4: Realizar la evaluación para implementar un sistema de
traslado de herramientas asociados a la actividad del jumbo
empernador, que no están considerados en el diseño del equipo
como son: tacos, conos, kit antiderrame, alcayatas tipo “S”, trípode
para soporte de cable del jumbo, cordón de bloqueo, bastones Administrativo
luminosos, llave francesa, comba, tensionadores, perno de Eloy Rojas 31/01/2023
/ Ingeniería
sostenimiento.
Expected Result: Garantizar que los materiales necesarios para la
actividad de sostenimiento con jumbo empreñador sean
trasladados de manera segura.

List the actions that are highest on the hierarchy of controls first, and the actions that are lower on the 18
hierarchy of controls last (i.e. Elimination actions first and PPE and Administrative actions last).
 Corrective Actions to Prevent a Repeat Incident
Hierarchy Action Date for
Key corrective / preventive actions Due Date
of Control Assignee Verification

Action 5: Realizar focus group con todos los supervisores y

trabajadores para identificar el porque priorizan la operación.
Con los resultados identificados elaborar un plan de acción para
cambiar dicho comportamiento por parte de los supervisores y Administrativo Eloy Rojas 31/01/2023
trabajadores.
Expected Result: Eliminar el comportamiento de riesgo de los
supervisores y trabajadores.

List the actions that are highest on the hierarchy of controls first, and the actions that are lower on the 19
hierarchy of controls last (i.e. Elimination actions first and PPE and Administrative actions last).
Incident Summary Slide
Golpe en muslo derecho contra porta perno de jumbo empernador

Mina Animon

Incident Description
Durante las porta perno ocasionándole una contusión.

Direct Causes
Golpe del muslo de
la pierna derecha
Dejar materiales de sostenimiento en el capot del equipo. con el portaperno

Contributing Factors including Failure of applicable Critical Controls

1. El ayudante identifica el peligro de guardar materiales sobre el equipo.

60 cm

Violation of “Life-Saving” Behaviours”

N° 2, Siempre mi actividad y la de otros.

Key learning from the incident that could be applied at other sites
1. Nunca trasladar ni almacenar Siempre realizar de procesos, IPERC Base con la conformación de un equipo multidisciplinario para garantizar su
correcta elaboración y revisión.

21