Alteración en el
metabolismo de
lipoproteinas
Agenda
1. Introducción
2. Epidemiología
3. Fisiopatología
4. Clasificación
5. Dislipidemias Familiares
6. Riesgo cardiovascular
7. Tratamiento
Epidemiología
• Dislipidemia mayor factor de riesgo para enfermedad cardiovascular
• Colesterol total >200 mg/dl en adultos >25 años
≃39% (OMS, 2008)
1/3 MUERTES IHD relacionada a ↑C-LDL
• Tasa de muertes por edad y años de vida con enfermedad /atribuidas
a ↑C-LDL
Hombres 67.33-1528.71 / 100 000
Mujeres 46.5-898.27 / 100 000
Pirillo A, Casula M, Olmastroni E, Norata GD, Catapano AL. Global epidemiology of dyslipidaemias. Nat Rev Cardiol. 2021 Oct;18(10):689-700. doi: 10.1038/s41569-021-00541-4. Epub 2021 Apr 8. PMID: 33833450.
México
Dislipidemia
Dislipidemia
• > P90 Trigliceridos, colesterol total, LDL o lipoproteina
• < P10 HDL, o ApoA-I
• Niveles deseados; asociados con menor riesgo cardiovascular.
• Mayor predisponente de ateroesclerosis.
J Larry Jameson. Harrison principios de medicina interna. 20th ed. Ciudad De México: Mcgraw-Hill Education; 2019. Stamler J, Wentworth D, Neaton JD. Is relationship between serum cholesterol and risk of premature death from coronary
heart disease continuous and graded? Findings in 356,222 primary screenees of the Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT). JAMA 1986; 256:2823.
J Larry Jameson. Harrison principios de medicina interna. 20th ed. Ciudad De México: Mcgraw-Hill Education; 2019. Stamler J, Wentworth D, Neaton JD. Is relationship between serum cholesterol and risk of premature death from coronary
heart disease continuous and graded? Findings in 356,222 primary screenees of the Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT). JAMA 1986; 256:2823.
Población mexicana
Colesterol LDL Trigliceridos HDL
Tot colesterol colesterol
Hombres 257 172 266 33
Mujeres 258 166 240 37
J Larry Jameson. Harrison principios de medicina interna. 20th ed. Ciudad De México: Mcgraw-Hill Education; 2019. Stamler J, Wentworth D, Neaton JD. Is relationship between serum cholesterol and risk of premature death from coronary
heart disease continuous and graded? Findings in 356,222 primary screenees of the Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT). JAMA 1986; 256:2823.
• Fredickson y Levy, clasificaron con base en el tipo de proteina que se
acumula en sangre.
• Basado en el origen molecular y la fisiopatología.
J Larry Jameson. Harrison principios de medicina interna. 20th ed. Ciudad De México: Mcgraw-Hill Education; 2019.
J Larry Jameson. Harrison principios de medicina interna. 20th ed. Ciudad De México: Mcgraw-Hill Education; 2019.
• Macromoléculas
• Transporta lípidos hidrófobos
• Hacia y desde los tejidos
• Quilomicrones
• VLDL
• IDL
• LDL
• HDL
J Larry Jameson. Harrison principios de medicina interna. 20th ed. Ciudad De México: Mcgraw-Hill Education; 2019.
J Larry Jameson. Harrison principios de medicina interna. 20th ed. Ciudad De México: Mcgraw-Hill Education; 2019.
J Larry Jameson. Harrison principios de medicina interna. 20th ed. Ciudad De México: Mcgraw-Hill Education; 2019.
Lipoproteina de alta densidad
HDL
• Transporte de esteres de colesterol
• Sentido retrogrado
• Mutaciones especificas ↑ HDL – Longevidad
• No se ha demostrado relación entre el tratamiento y beneficio clinico
J Larry Jameson. Harrison principios de medicina interna. 20th ed. Ciudad De México: Mcgraw-Hill Education; 2019.
Metabolismo de HDL
Robert S. Lipoprotein classification, metabolism, and role in atherosclerosis. Obtenido UPtoDate, septiembre 2022: [Link]
%20adult&source=search_result&selectedTitle=7~150&usage_type=default&display_rank=6#H188693598.
Enfermedad Cardiovascular ateroesclerótica
• Común en la población general
• Afecta a la mayoria >60 años
• Lipoproteinas transportadoras apoB
• Eventos CVD asociados a mayor mortalidad
• LDL ↓ Mortalidad
• Con y sin CVD
• Prevención primaria
• Global CVD risk
J Larry Jameson. Harrison principios de medicina interna. 20th ed. Ciudad De México: Mcgraw-Hill Education; 2019. Stamler J, Wentworth D, Neaton JD. Is relationship between serum cholesterol and risk of premature death from coronary
heart disease continuous and graded? Findings in 356,222 primary screenees of the Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT). JAMA 1986; 256:2823.
ASCVD
• Como categoria diagnóstica, incluye:
1. Enfermedad coronaria (CHD); infarto (fatal o
no), angina y/o falla cardiaca.
2. Enfermedad vascular cerebral; EVC (fatal o no
fatal), evento isquemico transitorio.
3. Enfermedad arterial periférica; claudicación,
isquemia critica en extremidades.
4. Ateroesclerosis aortica, aneurisma aortico
toráco/abdominal.
Modelos de riesgo multivariable
• Estimar el riesgo inicial de eventos ASCVD
• Individuos aparentemente sanos y asintomáticos.
• Basados en múltiples variables
• Ventajas y desventajas
• Elección individualizada
Edad, género, colesterol total, C-HDL, presión sanguínea sistólica,
diabetes mellitus, tabaquismo, obesidad historia familiar prematura
CVD.
Risk score (año) Variables incluidas Excluidas Variable evaluada
Framingham (1998) Edad Tratamiento presión arterial Muerte CHD
Género Historia familiar CVD IAM no fatal
Framingham (2008) LDL Anguina inestable
C-HDL Angina estable
Presión sistólica EVC fatal o no
Diabetes mellitus TIA
Tabaquismo Claudicación intermitente
Falla cardiaca
QRISK, QRISK2 (2007) Edad Diabetes mellitus Muerte CHD
Género IAM no fatal
Colesterol total Angina o insuficiencia coronaria
C-HDL Revascularización coronaria
Presión sistólica EVC fatal o no
Tabaquismo TIA
Historia familiar CVD <60 Claudicación intermitente
ÍMC
Región GB (condiciones
sociales)
Variables Variable
Risk score (año) incluidas Excluidas evaluada
ACC/AHA cohorte Edad (40-79) Historia familiar Muerte CHD
calculadora de riesgo Genero CVD IAM no fatal
CVD (2013) Colesterol total EVC fatal o no
C-HDL
Presión sistólica
Tratamiento
antihipertensivo
Diabetes Mellitus
Tabaquismo
Asociación
entre
[Colesterol]s –
RR evento
vascular
coronario
[] > 150 mg/dl
Stamler J, Wentworth D, Neaton JD. Is relationship between serum cholesterol and risk of premature death from coronary heart disease continuous and graded? Findings in 356,222 primary screenees of the Multiple Risk Factor Intervention
Trial (MRFIT). JAMA 1986; 256:2823.
Dislipidemia
Inflamación
Patogénesis Daño endotelial
Factores inmunológicos
Tabaquismo
Colesterol-Inflamación-Daño
endotelial
Adaptado de: Williams KJ, Tabas I. The response-to-retention hypothesis of early atherogenesis. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 1995 May;15(5):551-61. doi: 10.1161/[Link].15.5.551. PMID: 7749869; PMCID: PMC2924812.
Tamizaje – Identificar desorden –
Establecer riesgo
Historia clínica
Antecedentes personales
• Tabaquismo
• Obesidad
• Hipertensión, diabetes mellitus, hiperlipidemia
Familiar
• Enfermedad cardiovascular, hipertensión, dislipidemia.
Handelsman Y, Jellinger PS, Guerin CK, Bloomgarden ZT, Brinton EA, Budoff MJ, Davidson MH, Einhorn D, Fazio S, Fonseca VA, Garber AJ, Grunberger G, Krauss RM, Mechanick JI, Rosenblit PD, Smith DA, Wyne KL. Consensus Statement by the
American Association of Clinical Endocrinologists and American College of Endocrinology on the Management of Dyslipidemia and Prevention of Cardiovascular Disease Algorithm - 2020 Executive Summary. Endocr Pract. 2020
Oct;26(10):1196-1224. doi: 10.4158/CS-2020-0490. PMID: 33471721.
Examen físico
• IMC, circunferencia de cintura
Laboratorio
• Perfil de lípidos, Qs, albuminuria
Gabinete
• ECG, US
Handelsman Y, Jellinger PS, Guerin CK, Bloomgarden ZT, Brinton EA, Budoff MJ, Davidson MH, Einhorn D, Fazio S, Fonseca VA, Garber AJ, Grunberger G, Krauss RM, Mechanick JI, Rosenblit PD, Smith DA, Wyne KL. Consensus Statement by the
American Association of Clinical Endocrinologists and American College of Endocrinology on the Management of Dyslipidemia and Prevention of Cardiovascular Disease Algorithm - 2020 Executive Summary. Endocr Pract. 2020
Oct;26(10):1196-1224. doi: 10.4158/CS-2020-0490. PMID: 33471721.
Cálculo de riesgo
• Todo paciente entre 40-75 años se debe estimar el riesgo ASCVD.
• Usando alguno de los modelos validados
• Muerte, infarto al miocardio, EVC
• Individualizado
• Framingham risk
• ACC/AHA ASCVD risk
• UKPDS
Handelsman Y, Jellinger PS, Guerin CK, Bloomgarden ZT, Brinton EA, Budoff MJ, Davidson MH, Einhorn D, Fazio S, Fonseca VA, Garber AJ, Grunberger G, Krauss RM, Mechanick JI, Rosenblit PD, Smith DA, Wyne KL. Consensus Statement by the
American Association of Clinical Endocrinologists and American College of Endocrinology on the Management of Dyslipidemia and Prevention of Cardiovascular Disease Algorithm - 2020 Executive Summary. Endocr Pract. 2020
Oct;26(10):1196-1224. doi: 10.4158/CS-2020-0490. PMID: 33471721.
OBJETIVO DE TRATAMIENTO (MG/DL)
CATEGORIA DE C-LDL C-NO-HDL TG
RIESGO FFACTORES DE RIESFO Y RIESGO A 10 AÑOS
Extremo • ASCVD progresiva o angina inestable <55 <80 <150
• ASCVD establecida + DM o ERC>3 o HeFH
Muy alto • ASCVD establecida u hospitalización <70 <100 <150
reciente por ACS, carotidea, o enfermedad
vascular periférica, o riesgo >20% 10 años
• DM con >1 factor de riesgo
• ERC >3 con albuminuria
Alto • >2 factores de riesgo y riesgo a 10 años 10- <100 <130 <150
20%
• DM o CKD<
Moderado • <2 factores de riesgo <100 <130 <150
Bajo • No factores de riesgo <130 <160 <150
Handelsman Y, Jellinger PS, Guerin CK, Bloomgarden ZT, Brinton EA, Budoff MJ, Davidson MH, Einhorn D, Fazio S, Fonseca VA, Garber AJ, Grunberger G, Krauss RM, Mechanick JI, Rosenblit PD, Smith DA, Wyne KL. Consensus Statement by the
American Association of Clinical Endocrinologists and American College of Endocrinology on the Management of Dyslipidemia and Prevention of Cardiovascular Disease Algorithm - 2020 Executive Summary. Endocr Pract. 2020
Oct;26(10):1196-1224. doi: 10.4158/CS-2020-0490. PMID: 33471721.
Tratamiento farmacológico
Mecanismo de acción
Estatinas
Piedra angular del tratamiento
Reducción 30-50% en LDL colesterol
Efecto pleiotrópico
Pravatatina y
eventos
cardiovasculares
Effects of pravastatin in patients qith serum total cholesterol leves from 5.2 to 7.8 mmol/liter plus two additional atherosclerotic risk factors. The Pravastatin
Multicenter Study group II; Arch. Int Med 1993; 153:1321
Eficacia
The Pravastatin Multicenter Study group II; Arch. Int Med 1993; 153:1321.
Medicamento Dosis Administración Efectos adversos
Atorvastatina 10-80 mg/día Cualquier momento
Pravastatina 10-80 mg/día Tomar en la noche Muscular (mialgia,
(Recomendación de miopatia, miosistis,
expertos) rabdomiolisis)
Cefalea
Alteraciones
Rosuvastatina 5-40 mg/día Cualquier momento gastrointestinales
Alteraciónes del sueño
Elevación de enzimas
Simvastatina 10-40 mg/día Cualquier momento hepáticas
Effects of pravastatin in patients qith serum total cholesterol leves from 5.2 to 7.8 mmol/liter plus two additional atherosclerotic risk factors. The Pravastatin Multicenter Study group II; Arch. Int Med 1993; 153:1321
Ezetimibe
• Inhibidor de la absorción intestinal de colesterol,
• + común despues de estatinas.
• Niemann-Pick C1 like 1 (NPC1L1)
• 14-17% ↓
• IMPROVE-IT Ezetimibe+estatina
• Muerte, IAM, AH; HR 0.94 (IC95% 0.89-0.99)
• SHARP ezetimibe + simvastatina ERC
• NO DEMOSTRO BENEFICIO
Cannon CP, Blazing MA, Giugliano RP, McCagg A, White JA, Theroux P, Darius H, Lewis BS, Ophuis TO, Jukema JW, De Ferrari GM, Ruzyllo W, De Lucca P, Im K, Bohula EA, Reist C, Wiviott SD, Tershakovec AM, Musliner TA, Braunwald E, Califf RM;
IMPROVE-IT Investigators. Ezetimibe Added to Statin Therapy after Acute Coronary Syndromes. N Engl J Med. 2015 Jun 18;372(25):2387-97. doi: 10.1056/NEJMoa1410489. Epub 2015 Jun 3. PMID: 26039521..
Baigent C, Landray MJ, Reith C, Emberson J, Wheeler DC, Tomson C, Wanner C, Krane V, Cass A, Craig J, Neal B, Jiang L, Hooi LS, Levin A, Agodoa L, Gaziano M, Kasiske B, Walker R, Massy ZA, Feldt-Rasmussen B, Krairittichai U, Ophascharoensuk V,
Fellström B, Holdaas H, Tesar V, Wiecek A, Grobbee D, de Zeeuw D, Grönhagen-Riska C, Dasgupta T, Lewis D, Herrington W, Mafham M, Majoni W, Wallendszus K, Grimm R, Pedersen T, Tobert J, Armitage J, Baxter A, Bray C, Chen Y, Chen Z, Hill M,
Knott C, Parish S, Simpson D, Sleight P, Young A, Collins R; SHARP Investigators. The effects of lowering LDL cholesterol with simvastatin plus ezetimibe in patients with chronic kidney disease (Study of Heart and Renal Protection): a randomised placebo-
• Rol poco claro en relación con otros fármacos.
• El efecto se puede obtener con dósis↑ estatina
• [C-LDL] 10mg Atorvastatina + ezetemibe = 80 mg atorvastatina
• + ezetemibe ↓9%[C-LDL]
• Combinación GRAN REDUCIÓN PCR
Cannon CP, Blazing MA, Giugliano RP, McCagg A, White JA, Theroux P, Darius H, Lewis BS, Ophuis TO, Jukema JW, De Ferrari GM, Ruzyllo W, De Lucca P, Im K, Bohula EA, Reist C, Wiviott SD, Tershakovec AM, Musliner TA, Braunwald E, Califf RM;
IMPROVE-IT Investigators. Ezetimibe Added to Statin Therapy after Acute Coronary Syndromes. N Engl J Med. 2015 Jun 18;372(25):2387-97. doi: 10.1056/NEJMoa1410489. Epub 2015 Jun 3. PMID: 26039521..
Baigent C, Landray MJ, Reith C, Emberson J, Wheeler DC, Tomson C, Wanner C, Krane V, Cass A, Craig J, Neal B, Jiang L, Hooi LS, Levin A, Agodoa L, Gaziano M, Kasiske B, Walker R, Massy ZA, Feldt-Rasmussen B, Krairittichai U, Ophascharoensuk V,
Fellström B, Holdaas H, Tesar V, Wiecek A, Grobbee D, de Zeeuw D, Grönhagen-Riska C, Dasgupta T, Lewis D, Herrington W, Mafham M, Majoni W, Wallendszus K, Grimm R, Pedersen T, Tobert J, Armitage J, Baxter A, Bray C, Chen Y, Chen Z, Hill M,
Knott C, Parish S, Simpson D, Sleight P, Young A, Collins R; SHARP Investigators. The effects of lowering LDL cholesterol with simvastatin plus ezetimibe in patients with chronic kidney disease (Study of Heart and Renal Protection): a randomised placebo-
• Útil en evitar altas dosis de estatina.
• Posible reducción en efectos secundarios.
• + Fibratos aumentan [ezetimibe] – resultados clínicos no claros
• Fenofibrato + ezetemibe
Dujovne CA, Ettinger MP, McNeer JF, Lipka LJ, LeBeaut AP, Suresh R, Yang B, Veltri EP; Ezetimibe Study Group. Efficacy and safety of a potent new selective cholesterol absorption inhibitor, ezetimibe, in patients with primary
hypercholesterolemia. Am J Cardiol. 2002 Nov 15;90(10):1092-7. doi: 10.1016/s0002-9149(02)02798-4. Erratum in: Am J Cardiol. 2003 Jun 1;91(11):1399. PMID: 12423709.
Inhibidores PCSK9
• Inhibidores de la paraproteina convertasa subtilisina/kexina tipo 9
• Proteasa sérica
• [PCSK9]↑ - Aumento LDL y PEORES resultados cardiovasculares.
• Aprovado en pacientes con falla en metas de LDL.
• Sinergia con estatina
Evaluation of Cardiovascular Outcomes After an Acute
Coronary Syndrome During Treatment With Alirocumab
ODYSSEY OUTCOMES
Ensayo clínico, aletorizado, doble ciego.
Alirocumab Vs placebo
18 924 pacientes que tuvieron ACS 1 a 12 meses previos y con falla en tratamiento
con estatinas.
C-LDL meta 25-50 mg/dl.
ODYSSEY OUTCOMES
Steg PG, Szarek M, Bhatt DL, Bittner VA, Brégeault MF, Dalby AJ, Diaz R, Edelberg JM, Goodman SG, Hanotin C, Harrington RA, Jukema JW, Lecorps G, Mahaffey KW, Moryusef A, Ostadal P, Parkhomenko A, Pordy R, Roe MT, Tricoci P,
Vogel R, White HD, Zeiher AM, Schwartz GG. Effect of Alirocumab on Mortality After Acute Coronary Syndromes. Circulation. 2019 Jul 9;140(2):103-112. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.118.038840. Epub 2019 May 23. Erratum in:
Circulation. 2019 Jul 23;140(4):e171. PMID: 31117810; PMCID: PMC6661243.
Fibratos
• Reducción de triglicéridos no en perfil lipídico
• ↓≃50% TG, LDL no significativo.
• Efecto en ↓ eventos CVD TG>200 mg/dl.
• ↑5-20% C-HDL (TG>500 mg/dl).
Miller M, Stone NJ, Ballantyne C, Bittner V, Criqui MH, Ginsberg HN, Goldberg AC, Howard WJ, Jacobson MS, Kris-Etherton PM, Lennie TA, Levi M, Mazzone T, Pennathur S; American Heart Association Clinical Lipidology, Thrombosis,
and Prevention Committee of the Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism; Council on Arteriosclerosis, Thrombosis and Vascular Biology; Council on Cardiovascular Nursing; Council on the Kidney in Cardiovascular Disease.
Triglycerides and cardiovascular disease: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2011 May 24;123(20):2292-333. doi: 10.1161/CIR.0b013e3182160726. Epub 2011 Apr 18. PMID: 21502576.
• Principal objetivo reducir la hipertrigliceridemia postprandial.
• Administrar (ministrar MX) en alimentos
• Hipertrigliceridemia severa
• TG>1000 mg/dl (880 mg/dl pancreatitis)
• Dieta PRINCIPAL
• Efecto reducido en medicamentos, pero uso indispensable
• Fenofibrato (Daño hepático)
• Bezafibrato NO US
• Warfarina (reducción en metabolismo)
Miller M, Stone NJ, Ballantyne C, Bittner V, Criqui MH, Ginsberg HN, Goldberg AC, Howard WJ, Jacobson MS, Kris-Etherton PM, Lennie TA, Levi M, Mazzone T, Pennathur S; American Heart Association Clinical Lipidology, Thrombosis,
and Prevention Committee of the Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism; Council on Arteriosclerosis, Thrombosis and Vascular Biology; Council on Cardiovascular Nursing; Council on the Kidney in Cardiovascular Disease.
Triglycerides and cardiovascular disease: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2011 May 24;123(20):2292-333. doi: 10.1161/CIR.0b013e3182160726. Epub 2011 Apr 18. PMID: 21502576.
