INFECCIÓN ASOCIADA A

CATÉTERES
INTRAVASCULARES
DIAGNOSTICO
MICROBIOLÓGICO

Natalia Carrión
Microbióloga del Hospital Naval
 INTRODUCCIÓN
• El tratamiento por vía terapéutica intravenosa es indicado aproximadamente
en el 70% de los pacientes internados
• La incidencia de bacteriemias asociada a catéteres (BAC) varia acorde a la
institución, frecuencia de recambio del dispositivo y factores inherentes del
huésped
• En USA se calcula que en UTI existe un índice de BAC por catéter venoso
central (CVC) de 5,3 por 1000 días catéter (80.000 episodios por año) con un
costo entre 296 millones a 2,3 billones de dólares.
• En todas las salas 250.000 episodios de BAC relacionadas a CVC por año
• Mortalidad atribuible de 12-25% y un costo de 25.000 dólares por episodio
 Wisplinghoff H y col. USA 2003
La infección resulta en aumento 49 hospitales (1995 – 2002)

de: 24.179 bacteriemias nosocomiales

Catéteres son los factores predisponentes
• Costos mas frecuentes
• Duración de la hospitalización 72% CVC, 35% CP, 16% CA
• Morbilidad Mortalidad cruda 27 %
• Mortalidad
Byers, K. San Diego, CA, Abril 1995
Meta análisis de 2573 BAC
14% (atribuible, 19%)
atribuida a S. aureus: 8,2% (> respecto a otros patógenos, p>0.001)
atribuida a CNS: 0,7%
 Administració
n de fluidos

R
TE
endovenosos

OS TE
OS CA
EN OS
Monitoreo de
Administració
AV E L
estado
n de
TR D

hemodinámic
medicamentos
I N ES

o
AD
ID
IL
UT

Transfusiones
Alimentación
de productos
parenteral
sanguíneos
 CLASIFICACION DE CATETERES ACORDE A:

Corta Subclavia No Simple Con o sin

Arterial

Sitio de inserción

Trayecto de piel a vena

Tipo de vaso utilizado

Numero de lúmenes
Duración

Características especiales
permanencia tunelizados manguito de
Venoso Yugular interna Doble
sacrón (cuff)
periférico Larga Tunelizados
permanencia Con o sin
Venoso Femoral Triple heparina
central
Periféricos Con o sin
impregnación
Centrales
insertados
periféricament
e (PICC)
CARACTERISTICAS DE LOS DISTINTOS CATETERES
CARACTERISTICAS DE LOS DISTINTOS CATETERES
 FACTORES DE RIESGO PARA SEPSIS RELACIONADA A
CATETER

Tipo de catéter
Complejidad hospitalaria
Características de la unidad de internación (UTI)
Localización del sitio de inserción
Forma de colocación del mismo
Duración de la cateterización
Es muy importante la prevención para disminuir las infecciones
relacionadas a catéteres

Así se evita tener que extraer un catéter del vaso sanguíneo antes
de lo necesario

Disminuye la incidencia de infecciones intrahospitalarias

Acorta el periodo de internación y disminuye el costo del

tratamiento
 RIESGO DE BACTERIEMIA ASOCIADA A CATÉTER DISTINTOS TIPOS DE ACCESOS INTRAVASCULARES

CORTA PERMANENCIA (No BAC/100 vías) LARGA PERMANENCIA (No BAC/100 vías-días)
Periféricos Riesgo promedio Rango Riesgo promedio Rango
Agujas de acero i.v. <0,2 0-1 Centrales periférica’ insertados (PICCs) 0,2 --

Percutánea’ i.v. insertados: plástico corto, larg 0,2 0-1 Centrales semiimplantados
Quirúrgica’ insertados i.v. 6 1-6 “noncuffed” , t/ Hickman 9-17 --
Arteriales 1 0-2 “cuffed”, t/ Hickman, Broviac 0,2 0,1-0,5

Centrales (noncuffed) Centrales subcutáneos implantados

Multipropósito (simple ó doble lumen) 3 1-7 t/Porta-Cath, Infusaport, Catimplant 0,04 0-1

Swan-Ganz 1 0-5 Modificado de Maki, D. Infections Associated wih Indwelling Medical [Link].1994

Hemodiálisis 5 3-18
CATETER VENOSO PERIFERICO DE CATETER VENOSO CENTRAL PARA
METAL Y PLASTICO CORTO MONITOREO HEMODINAMICO (TIPO
SWAN-GANZ)
 CATETER DE LARGA PERMANENCIA CATETER DE LARGA PERMANENCIA CON
SEMIIMPLANTABLE TIPO HICKMAN CON RESERVORIO Y AGUJA DE HUBER
SIMPLE Y TRIPLE LUMEN
CATETER SEMI-IMPLANTABLE DE DOBLE LUZ
PARA HEMODIALISIS TIPO QUINTON
 Cámara de metal y siliconas
 Ubicada debajo de la piel
 Se accede mediante punción
a través de piel intacta
 Catéter
Semi - implantable

Sitio de inserción

Cuff
subcutáneo

Corazón

Sitio de salida
 Catéter Implantable

Sitio de inserción

Corazón
Portal
subcutáneo
PICC
Se colocan por punción en
una vena del antebrazo y
alcanzan la vena cava.
Tienen bajo índice de
obstrucción e infección,
pudiendo permanecer
colocados durante meses.
Resultan ideales para
la infusión de tratamientos
moderadamente
prolongados.
 SOSPECHA CLINICA
Presencia de catéter venoso central
Fiebre alta y/o shock

ALTAMENTE
SUGESTIVO
Ausencia de otro foco infecciosos
Infección local (ausente en el 41% de Inf. Sistémica)
Alto grado de bacteriemia
Fiebre que no responde a terapia ATB
Fiebre que resuelve con la remoción del catéter
Endocarditis, osteomielitis vertebral u otras enfermedades
metastásicas adquiridas en el hospital
SUGESTIVO INESPECIFICO
Cultivo de punta de catéter positivo Fiebre, rigor, shock

Gosbell, IB. The Worldwide Clinical Laboratory, Journal, Vol XII, 1995
 DEFINICIONES (CDC)
PRESENCIA DE UNO DE LOS SIGUIENTES SIGNOS EN AUSENCIA
DE OTRO FOCO DE INFECCION:
 Fiebre
 Dolor o eritema o calor o purulencia en sitio de inserción o
bolsillo subcutáneo
 Escalofríos
 Hipotensión

EN MENORES DE 12 MESES (UNO DE LOS SIGUIENTES):

 Fiebre
 Hipotermia
 Apnea
 Bradicardia
 DEFINICIONES (CDC)
Igual germen en sitio de inserción y hemocultivo,
que no se aisle en otro foco

Bacteriemia Igual germen en punta de catéter y hemocultivo,

relacionada a que no se aisle de otro foco
catéter
UFC sangre catéter x ml/UFC sangre periférica x
ml > 5-10, que no se aisle en otro foco

Sangre a través de catéter (solamente) con recuento >

100 UFC/ml
 • Hemocultivo (+) con gérmenes de piel (SCN, micrococos,
corinebacterias, P. acnés, Bacillus spp, S. aureus o Candida
spp) con signos de infección, sin otro foco probable
DEFINICIONES (CDC) Prob
• Único foco probable el catéter, evolución favorable luego de
able retirado, con o sin aislamiento en catéter y hemocultivo (-)
IRC

• Aislamiento de gérmenes en catéter, hemocultivo (-), sin

Colo síntomas ni signos de infección
nizac
ión
OTRAS DEFINICIONES A BACTERIEMIA RELACIONADA A LA INFUSION
• Aislamiento de infusión y de sangre del mismo microorganismo sin otra fuente
identificable de infección
TROMBOFLEBITIS SEPTICA
CONSIDERAR

• Infección de la vena cateterizada usualmente asociada a trombosis y secreción purulenta

INFECCION DEL SITIO DE INSERCION

• Eritema, dolor, induración o exudado purulento en un área de 2 cm periféricos al sitio de
inserción del CAT
INFECCION DE BOLSILLO
• Eritema y necrosis de la piel por arriba del reservorio de un dispositivo totalmente
implantable o exudado purulento en el bolsillo cutáneo
INFECCION DEL TUNEL
• Eritema, dolor e induración en los tejidos sobre el CAT a mas d 2 cm del sitio de
inserción
 Problemas del diagnostico clínico

Edema, eritema,
purulencia en el sitio de
Presencia de fiebre es
inserción son
inespecífica
específicos pero poco
sensibles
COMPLICACIONES RELACIONADAS CON EL USO DE CATETERES

COMPLICACION INCIDENCIA (%)

Endocarditis 0,2 - 17
Absceso epidural 1
Meningitis 1
Neumonía 2
Artritis séptica 1 - 12
Shock 4 - 12
Tromboflebitis supurada 7
Osteomielitis vertebral 1
MICROORGANISMOS RELACIONADOS. INFORME DEL NNISS 1999

GERMENES 1986-1989 1992-1999

SCN 17 % 27 %
S. aureus 16 % 13 %
Enterococos 8% 13 %
BACILOS GRAM 19 % 14 %
NEGATIVOS
E. coli 6% 2%
Enterobacter spp 5% 5%
Pseudomonas aeruginosa 4% 4%
Klebsiella pneumoniae 4% 3%
Candida spp 8% 8%
 Difteroides
MICROORGANISMOS MENOS
FRECUENTES
Hongos BNF (distintos
filamentosos de PAE, ABA, S.
y Malassezia maltophilia, B.
furfur cepacia)

S viridans Bacillus spp

ETIOLOGÍA DE LOS EPISODIOS DE BACTERIEMIA

• Multicentrico F. Favaloro, Htal Gutierrez y • Sherertz y col

FLENI
• 175 episodios BAC
• 350 episodios BAC • 36,4 % SCN
• 46,6 % BGN (!° KPN 2° ABA)
• 13,9 % PAE
• 21,7 % S. aureus
• 10 % enterococos
• 19,7 % SCN
• 9,2 % levaduras
• 10 % levaduras
• 5,8 % S. aureus
• 2% otros BGP
• 4,4 % Enterobacter spp

LA ETIOLOGIA EN DEPENDERA DE CADA HOSPITAL, DE LA

POBLACION ESTUDIADA Y DEL MOMENTO DEL ANALISIS
 Adherencia de microorganismos al dispositivo
PATOGENESIS DE LAS INF. ASOCIADA Hay una compleja interacción entre los microorganismos, huésped y
microsuperficie de los dispositivos
A CATETER
 Periféricos y CVC
PIEL PERICATETER
sin túnel y sin cuff
Poco frecuente
( 5-10%)

CONEXIÓN DEL

HEMATOGENA
VIAS DE CATETER CON EL
SISTEMA DE
INFECCION TUBULADURAS DE
PERFUSION

CVC con túnel y/o

INTRINSECA: cuff, catéteres
manufactura FLUIDOS PARA LA
implantados, PICCs
ADMINISTRACION
EXTRINSECA: INTRAVENOSA
manipulación
 Duración de la cateterización

VARIAN
FACTORES Tipo de material utilizado del catéter
EXTRINSECOS SEGÚN EL

ASOCIADOS A SITIO Y TIPO

LAS IRC Habilidad y experiencia del personal en DE CATETER

colocarlos

Cuidado del sitio de inserción del catéter

 DIAGNOSTICO MICROBIOLOGICO

Las guías del IDSA del 2001 y las del 2009,

establecen :
* cultivar CAT solo frente a sospecha clínica de
infección relacionada al mismo (A-11)
* La única excepción son aquellos que se cambian
bajo la técnica de cuerda de piano
 • Punta del segmento endovascular (3-5 cm)
• Segmento subcutáneo en CVC largos
M
U • Hemocultivos
E
• Punción del sitio de inserción o material de tromboflebitis
S
T purulenta
R
• Hemocultivos a través de catéter y de vena periférica
A
S • Liquido de infusión
• Hisopado de la piel
• Hisopado de la conexión
 Tiempo
diferencial

Semi
cuantitativo BRC Cuantitativa

Cuantitativo
diferencial
 METODOS DE CULTIVO

Catéteres removibles y de
Catéteres permanentes
corta permanencia
• Técnica semicuantitativa • Siembra cuantitativa
de Maki diferencial
• Técnicas cuantitativas • Siembra en sistemas
Vortex automatizados
Lavado interno con • Cultivo cuantitativo de
aguja y jeringa SC >= 100 ufc/ml
Centrifugado • Cepillado interno
Sonicación
DIAGNOSTICO MICROBIOLOGICO DE INFECCIONES
RELACIONADAS A CATETERES. IDSA , CID,2010
 No sembrar en caldo

 En el caso de CVC cultivar la punta y segmento subcutáneo (imprescindible

en caso de tunelitis)

 En catéteres pulmonar arterial sembrar introductor (Mayor rendimiento que

punta)

 Siempre acompañar de al menos 2 hemocultivos (1 periférico)

 Hemocultivos cualitativos a través de catéter tienen bajo Valor predictivo

positivo (60%) pero alto valor predictivo Negativo (98-99%)
 METODO CUALITATIVO EN CALDO
PROBLEMAS INHERENTES
 Afectado por mínimas contaminaciones con gérmenes de piel

 Muy baja especificidad

tratamiento antibiótico innecesario
selección de cepas resistentes
mayor tiempo de internación
mayor costo

 Enmascaramiento de la verdadera causa de fiebre

 Retardo de 24-48 hs. en obtener colonias aisladas para tipificación y

antibiograma

 Sobre crecimiento de gérmenes

 TÉCNICA SEMI CUANTITATIVA DE MAKI

• Técnica de Maki 3 – 5 cm de la punta del CA

Rotar 4 veces en placa de agar sangre
Incubar 37° 48 hs
Hacer recuento
Identificar las colonias

PUNTO DE CORTE >=15 UFC

Maki D. Et al, Journal of Medicine, 1977

 LIMITACIONES DEL METODO SEMICUANTITATIVO (MAKI)

Evalúa solo los gérmenes adheridos a la superficie

externa del dispositivo

Existen dificultades técnicas para lograr que toda la

superficie del catéter toque el medio de cultivo
 TECNICA DE
CLERI

TECNICAS
CUANTITATIVAS

TECNICA DE
TECNICA DE
BRUN
BUISSON LIÑARES
 TECNICA DE CLERI

Sembrar 100 µl en AS y CLDE

(mitad de placa)
Realizar 3 lavados con
aguja y jeringa de la
parte interna y agitar

Realizar dilución 1/10

Catéter sumergido en CTS

Punto de corte  103 UFC/ml

Sembrar 10 µl en AS y CLDE
(mitad de placa)
Modificado de Cleri
 TECNICA DE LIÑARES

Sembrar 100 µl en AS y CLDE

Inocular con aguja y (mitad de placa)
jeringa 2 ml de CTS por la
parte interna evitando en
lo posible, que el caldo
este en contacto con la
superficie externa Realizar dilución 1/10

Catéter sumergido en CTS

Punto de corte  103 UFC/ml

Sembrar 10 µl en AS y CLDE
(mitad de placa)
Modificado de Liñares
 TECNICA DE BRUN BUISSON

Sembrar 100 µl en AS y CLDE

Agitar en vórtex 1 min.

Realizar dilución 1/10

Catéter sumergido en CTS

Punto de corte ³ 102 UFC/ml

Sembrar 10 µl en AS y CLDE

Modificado de Brun Buisson, 1987

TÉCNICA DE AGITACIÓN POR SONICACIÓN
CONSERVACION DE LOS CATETERES QUE NO
PUEDEN PROCESARSE INMEDIATAMENTE
4 ° c EN SOLUCION
• FISIOLOGICA
N: 746 CATETERES

• 117 POSITIVOS (24 ASOCIADOS CON BACTERIEMIA)

• SIEMBRA INICIAL: BRUN BUISSON

• CONSERVACION EN 1 ml DE SF A 4º C

• SE REPITIO BRUN BUISSON A 24 Y 48 HS

• p = 0,56 Y 0,62 RESPECTIVAMENTE

SOLOAGA, R y col. ENF INF Y MICROBIOL CLIN, 18, 2000.

SOLOAGA, R Y COL. ENF INF Y MICROBIOL CLIN, 18, 2000.
 COMPARACION DE METODOS
DIAGNÓSTICO DE INFECCIÓN ASOCIADA A CATÉTERES. METANÁLISIS

Cultivo de punta de catéter

Cualitativo SQ Q

N· estudios 5 12 5

S(%) 95(85-99) 85(77-91) 94(90-99)

E(%) 75(72-78) 87(86-88) 92(90-94)

ROC 3,30 3,61 4,86

Indice Youden 0,65 0,70 0,85

Siegman-Igra. J Clin Microbiol, 4, 1997.

 COMPARACION DE METODOS

Lugar: Fundación Favaloro y Hospital de Niños Ricardo Gutierrez

Periodo: Jul 1992-Mar 1994; Nov 1996-Abril 1997 (26 meses)

Catéteres analizados: centrales de corta permanencia

periféricos
N° de catéteres:1483

N° de BAC: 119

Mono microbianas: 111 (93 %)

Soloaga, R y col. ICAAC 1997
Punta de catéter
Técnica semicuantitativa (Maki)
Punto de corte: 15≥ UFC
Técnica cuantitativa (Brun Buisson)
Punto de corte: ≥ 102 UFC/ml
≥ 103 UFC/ml
Técnica cualitativa: caldo
Hemocultivos periféricos
Soloaga, R y col. ICAAC 1997
 Q Q SQ C
≥103 UFC/ml ≥102 UFC/ml ≥ 15 UFC

S(%) 77 88 87 94

E(%) 92 89 86 68

VPP(%) 48 43 40 20

VPN(%) 97 99 99 99

Indice 0.69 0.77 0.75 0.62

Youden

Soloaga, R y col. ICAAC 1997

RESULTADO DE LA COMBINACIÓN DE Q Y SQ
N =119

TECNICA Q >= 103 UFC/ml Q >= 102 UFC/ML

N (%) N (%)

Q (+); SQ (-) 6 (5,1) 15 (12,6)

Q (-); SQ (+) 11 (9,2) 13 (10,9)

Soloaga, R y col. ICAAC 1997

 Cultivo de catéteres. Comparación entre
distintas técnicas

Comparación Sensibilidad p* Especificidad p*

QT (102 UFC/ml) frente 0,85 0,4

a SQ

QT (102 UFC/ml) frente 0,3 <0,001

a QL

SQ frente a QL 0,19 <0,001

•Test de la ÷2 . QT: cultivo cuantitativo de Brun Buisson; SQ: cultivo semicuantitativo de Maki;
• QL: cultivo cualitativo en caldo; UFC: unidades formadoras de colonias.
 Punto de corte de la Técnica semicuantitativa.

Autor Nº de Nº de Pto de S E
catéteres bacteriemias corte (%) (%)
(ufc)

Maki, 250 4 15 100 ????

1977

Kristinsson, 230 8 100 96 56

1989 15 99 46

Dooley, 195 21 15 95 45
1996

ICYCC, HNRG 806 73 15 91 84

 TECNICA SEMICUANTITATIVA. COMPARACION DE LOS
PUNTOS DE CORTE DE 100 FRENTE A 15 UFC

100 15
Puntos de corte (ufc)
Sensibilidad (%) 61,7 83,6

Especificidad (%) 96,3 91,3

Valor predictivo positivo %) 62,5 48,8

Valor predictivo negativo (%) 96,2 98,2

Indice de Youden 0,58 0,75

SOLOAGA, R. y col. INFECT. Y MICROBIOL CLIN 1995

 Punto de corte de la Técnica cuantitativa.

Autor Nº de catéteres Nº de Pto de S E

bacteriemias corte (%) (%)
(ufc/ml)

Cleri, 149 CVC y 13 103 100 100

1980 perifericos

Brun Buisson, 331 CVC 20 103 97,5 100

1987

Liñares, 135 CVC 20 103 100 ?????

1985

Soloaga, ASM, 5.958 CVC y 350 102 95-100 94-99

2002 periféricos
 s i t a n
s m o s n ece
o rg a n i
m i c r o ?
s t i n t o s c o rt e
Di n t o d e
i n t o p u
d i st
INFECCIÓN RELACIONADA A CATÉTERES: SON NECESARIOS
DIFERENTES PUNTOS DE CORTE PARA DIFERENTES
MICROORGANISMOS?

Lugar: Fn. Favaloro; Hosp. De Niños R. Gutiérrez; FLENI

N° total de catéteres: 5958

N° catéteres c/cultivo (+): 1069 (17.9%)
monomicrobiano: 93%
Total de aislamientos: 1149
Bacteriemia relacionada a Catéter: 350

Soloaga, R y col ASM, 2002

 ETIOLOGÍA

Microorganismos Hc(+) Hc(-)

n (%) n
Bacilos Gram (-) 163 (46.6) 293 456
S. aureus 76 (21.7) 46 122
SCN 69 (19.7) 352 421
Levaduras 35 (10) 79 114
otros 7 (2) 29 36
Total 350 (100) 799 1149

Soloaga, R y col; ASM 2002

 PUNTOS DE CORTE
TÉCNICA CUANTITATIVA DE BRUN BUISSON

UFC/ml S(%) E(%) IY

102 95-100 94-99.4 0.9-0.99

103 70-87 96-99.6 0.69-0.86
104 58-71 98-99.8 0.57-0.71
105 50-57 99.1-100 0.49-0.56
106 50-51 99.8-100 0.5

Soloaga, R y col; ASM 2002

 Bacteriemia relacionada a catéteres.
Diferentes puntos de corte en S. aureus.

UFC/m S E VP (+) VP (-) IY

102 99 99 65 99,9 0,98
103 87 99 71 99,7 0,86
104 71 99,6 74 99,3 0,70
105 56 99,8 78,7 99 0,56
106 50 100 100 98,4 0,50

Indice de Youden: (S + E) – 1
 Bacteriemia relacionada a catéteres.
Diferentes puntos de corte en SCN.

UFC/m S E VP (+) VP (-) IY

102 100 94 18 100 0,94

103 78 96 20 99,6 0,74

104 64 98 25 99,2 0,62

105 54 99,7 42 98,7 0,54

106 50 100 100 98,5 0,50

 Bacteriemia relacionada a catéteres.
Diferentes puntos de corte en bacilos
Gram negativos.
UFC/m S E VP (+) VP (-) IY

102 95 95 37 99,8 0,90

103 78 96,6 39,7 99 0,75

104 66 98,1 45 98,3 0,64

105 56,1 99,1 48 97,5 0,55

106 50,6 99,8 100 96,8 0,50

Indice de Youden: (S + E) – 1
 Bacteriemia relacionada a catéteres.
Diferentes puntos de corte en bacterias Gram positivas
distintas de estafilococos

UFC/ml S E VP (+) VP (-) IY

102 100 99,4 25 100 0,99

103 70 99,6 35 99,9 0,69

104 57,8 99,8 36,8 99,8 0,57

105 50 99,9 87,5 99,8 0,49

106 50 100 100 99,8 0,50

Indice de Youden: (S + E) – 1
 Bacteriemia relacionada a catéteres.
Diferentes puntos de corte en levaduras.

UFC/ml S E VP (+) VP (-) IY

102 97 99,4 41 99,9 0,96

103 74 99,5 50 99,7 0,73

104 65 99,8 64 99,6 0,65

105 56 100 73 99,4 0,56

106 50,7 100 100 99,3 0,50

Indice de Youden: (S + E) – 1
Técnica de Brun Buisson. Importancia del punto de corte de
100 ufc/ml

Germen BAC. Porcentaje de falsos

negativos de 103 ufc/ml
[Link] 13

SCN 27,5
Otros gram positivos 28,5

Levaduras 31

Bacilos Gram negativos 23

 BACTERIEMIA RELACIONADA A CATÉTER
VPP SEGÚN EL MICROORGANISMO

Germen >0 ³102 ³ 103 ³ 104 ³ 105 Microorganismo >0 102  103  104  105

SCN 31 37 44 67 67
SCN 16 18 20 25 42
S. aureus 60 69 68 77 80 S. aureus 62 65 71 74 79

Bacilos G(-) 36 37 40 45 48
Bacilos G(-) 28- 31-50 43- 43 60-
43 45 63
Levaduras 68 75 82 82 80 Levaduras 31 41 50 64 73

[Link] 43 50 45 43 60
otros 19 25 35 37 88

Sherertz, 1992 Soloaga, R y col; ASM 2002

. Relación entre VPP de cultivos cuantitativos de catéteres y su relación con
bacteriemia por diferentes microorganismos
Valor Predictivo (+)
90
80
70 Bacilos Gram (-)
60
50 [Link]
40 SCN
30
20 Levaduras
10
0

UFC/ml
 TECNICAS CUANTITATIVAS
CAUSAS DE RECUENTOS “BORDER LINE”

Colonización
Estadíos tempranos de la infección
Infección del catéter asociado a vía hematógena
Tratamiento antibiótico concomitante
Errores técnicos referentes a:
• lavado interno
• tiempo insuficiente de agitación con vórtex
• diluciones
• siembra
TECNICAS CUANTITATIVAS DE BRUN BUISSON. VARIABLES
METODOLOGICAS

 TIEMPO DE AGITACION
 EFECTO DE LA CONSERVACION A 4º SOBRE RECUENTOS
BACTERIANOS
 ATMOSFERA Y TIEMPO DE INCUBACION DE LAS PLACAS
 AGREGADO DE MEDIOS PARA
 BACILOS GRAM NEGATIVOS
 LEVADURAS
 MICOBACTERIAS
 TECNICA DE BRUN BUISSON.
INFLUENCIA DEL TIEMPO DE AGITACION

SOLOAGA, R Y COL. INFECTOLOGIA Y MICROBIOLOGIA CLIN, 12. 2000

 TECNICA DE BRUN BUISSON.
INFLUENCIA DEL TIEMPO DE AGITACION

SOLOAGA, R Y COL. INFECTOLOGIA Y MICROBIOLOGIA CLIN, 12. 2000

 TECNICA DE BRUN BUISSON.
INFLUENCIA DEL TIEMPO DE AGITACION

SOLOAGA, R Y COL. INFECTOLOGIA Y MICROBIOLOGIA CLIN, 12. 2000

 INFLUENCIA DE LA
ATMOSFERA DE INCUBACION
EN EL CULTIVO CUANTITATIVO
5-10% CO2 DE CATETERES

1500000

1000000 R2 = 0,9268
500000

0
0 500000 1000000 1500000
AEROBIOSIS

Soloaga, R y col. Rev Arg de Microbiol, 2001.

 INFLUENCIA DEL TIEMPO DE
INCUBACION EN EL CULTIVO
CUANTITATIVO DE CATETERES

1500000
R2 = 0,9996
3 Días

1000000
500000
0
0 500000 1000000 1500000
2 Días

Soloaga, R y col. Rev Arg de Microbiol, 2001.

 INFLUENCIA DEL TIEMPO DE
INCUBACION EN EL CULTIVO
CUANTITATIVO DE CATETERES

1500000
2
1000000 R = 0,9995
7 DIAS

500000
0
-500000 0 500000 1000000 1500000
2 DIAS
Soloaga, R y col. Rev Arg de Microbiol, 2001.
 Solo 15-25 % de los cvc removidos
por sospecha de infecion realmente se
LIMITACIONES DEL

MICROBIOLOGICO
corroboran con un cultivo positivo
DIAGNOSTICO

Diagnostico retrospectivo
 pa r a
té c n icas
e jo res
la s m
s s on s
a le t e re
Cu c a té ?
e nc i a
r m a n
g a pe
la r
de
 SEPSIS RELACIONADA A CATETER
DE LARGA PERMANENCIA

HEMOCULTIVOS CUANTITATIVOS DIFERENCIALES

HEMOCULTIVOS CUANTITATIVOS A TRAVES DE CATETER

(>100 ufc/ml)

HEMOCULTIVOS AUTOMATIZADOS (DIFERENCIA DE 120’)

 TÉCNICAS UTILIZADAS PARA CUANTIFICAR LAS BRC

Dilución en agar
Tienen alta E (98-100%)
Laboriosas
costosas

Técnica

Lisis Siembra en
centrifugación superficie
 TIEMPO DIFERENCIAL

Útil para catéteres de larga permanencia (>30 días).

Refleja diferencias en el inoculo de microorganismos
Tomar muestra de catéter y de vena con la menor separación de tiempo
posible.

Inocular exactamente el mismo volumen de sangre periférica y a través de

catéter.

Utilizar mismo tipo de frasco de hemocultivo.

Ingresar ambas muestras al mismo tiempo al equipo.
 SEPSIS RELACIONADA A CATETER
DE LARGA PERMANENCIA
SISTEMA AUTOR TDIF S E

BACT-ALERT Malgrange, 180 81 100

JCM, 39,
2002
VITAL Blot,F 120 96,4 100
JCM, 36,
1998
VITAL Blot,F 120 91 94
Lancet,
Bactec Raad,I 120 90 86
Ann Intern
Med, 140, 2004
 SEPSIS RELACIONADA A CATETER
DE LARGA PERMANENCIA

Autor Pto
N de S E VPP VPN
corte
Gaur A, y col, 33
CID 2003 9 IRC  2hs 88.9 100 100 96
24 no IRC
HNRG, 2003 29
19 IRC  2hs 94.7 90 94.7 90
10 no IRC

Microbiología- HNRG
 BACTERIEMIA RELACIONADA A CATETER
DE LARGA PERMANENCIA. Influencia del “Gold Estándar”

Gold Estándar Pto de

corte S E
Cultivo de punta:
Maki  2hs 73 45

Cultivo cuantitativo  2hs 90 86

pareado

Ambos
 2hs 89 83

Raad,I Ann Intern Med, 140, 2004

 BACTERIEMIA RELACIONADA A CATETER
DE LARGA PERMANENCIA.
Influencia del tipo de catéter y de ATB.
Variable Pto de
corte S E
Catéter  2hs
Corta permenencia 81 92
(30 d)
Larga permanencia 93 75
(>30 d)
Tratamiento ATB  2hs
Si 91 29
No 89 88
Raad,I Ann Intern Med, 140, 2004
 SEPSIS RELACIONADA A CATETER
DE LARGA PERMANENCIA
N: 68

SISTEMA VP + VP - S E IY

T diferencial 84 98 91 96 0,77

Rto diferencial 68 100 63 100 0,63

Indice de Kappa:: 0.705 (buena concordancia)

Hospital de Niños Ricardo Gutierrez. 2006

 Infecciones relacionadas a catéteres de
larga permanencia

TC/TP < 120´

• Es un catéter de larga permanencia realmente?
• Tiene < 10 días de colocado?
• El volumen de sangre colocado en cada frasco fue igual?
• El tipo de frasco de hemocultivo fue el mismo?
• Entraron los frascos TC y TP al sistema al mismo tiempo?
• Se está pasando ATB a través del catéter?
• Hay una infección en el sitio de inserción o en el bolsillo pericatéter?
• Se descartaron otros focos a distancia?
DIAGNÓSTICO DE IRC DE LARGA PERMANENCIA.
METANÁLISIS
Cultivo de punta de catéter
Cualitativo Cuantitativo no Cuantitativo
pareado pareado

N· estudios 6 5 4

S(%) 91(40-100) 78 (20-100) 79 (47-100)

E(%) 86(68-92) 96 (84-100) 94(84-100)

ROC 3,86 4,41 4,98

Indice 0,70 0,67 0,74

Youden

Siegman-Igra. J Clin Microbiol, 4, 1997.

CATÉTERES DE 2 LÚMENES

Hemocultivo periférico no obtenido

Recuento en uno de los lúmenes 5 veces más alto que en el otro asumir.

Tiempo diferencial?????

IDSA 2010
 Congreso de la API, MEXICO 2001
Hemocultivos Cuantitativos
Diferenciales para Diagnóstico de
Infección Relacionada a Catéteres
Centrales de Larga Permanencia
H N R G

Procopio A., Vazquez M., Rivas N., Devoto S., Hascalovici

C., Soloaga R., López EL.
Microbiología e Infectología - Hospital de Niños “Ricardo
Gutiérrez”
Buenos Aires - Argentina
 Población Material y Métodos
N=107 pacientes
Catéteres =109
Episodios =114
50
%  HC cuantitativos placa vertida
40 Punto de Corte
UFC/ml SC
30
BRC=
 5-10
20
UFC/ml SP
10
 HC cualitativos sistema automatizado
0
Tumores LLA LMA LNH Otros
sólidos Bact/Alert

Período Enero 1992 - Diciembre 1999

 IRC IMPLANTABLES
Hemocultivos Cuantitativos
Relación SC/SP
N:94 episodios
5- <10
10- <102
103 3%
26%
52%
19%

102- <103
UFC/ml SC
UFC/ml SP
 • Cepillado interno de los catéter
• Punta de corte >= 102 UFC/ml
CEPILLADO • Sensibilidad 95 %
ENDOLUMINAL • Especificidad 84 %
• No es necesario remover el catéter
• Puede inducir bacteriemia transitoria (6%)

• En pacientes con CVC + fiebre

• Hisopar un área de 24 cm2 de piel pericateter
• Punto de corte >=102 UFC/ml
HISOPADO DE PIEL • VPN 92 %
PERICATETER
• VPP 100%
• Sensibilidad 75 %
• Como cultivo de vigilancia VPP 25%
 SINTESIS DE LAS
RECOMENDACIONES
DE LAS GUIAS DEL
IDSA
• SOLO cultivar catéter removidos por SOSPECHA de BAC (A-II)
• NO se recomienda el cultivos de caldo
• CVC se debe preferir el cultivo de la punta antes que el segmento subcutáneo (B-II)
• Recuentos > 15 UFC o >100 UFC/ml por las cuantitativas (A-I)
• Los métodos cuantitativos son mas exactos
• Si existe exudado en el sitio de inserción, el mismo debe cultivarse (B-III)
• Las infecciones por S. lugdunensis se deben manejar de la misma manera que aquella
producidas por S. aures (B-II)
• Hallazgo de S. aureus o Candida en catéteres se asocia con mayor probabilidad de BAC
que para el caso de enterococos o de BGN; los otros focos a distancia también son mas
probables
• HC (-) con punta (+) para S. aureus, requiere hemocultivos adicionales (B-II)
• Aislamientos de BGN ambientales (B. cepacea, Ralstonia spp, C. freundii, S. marcescens,
Klebsiella spp, Enterobacter spp) pueden sugerir contaminación de la infusion
• Aunque la colonización del catéter junto con signos y síntomas de
infección sugiere que la bacteriemia puede estar asociada al
dispositivo. UN DIAGNOSTICO DEFINITIVO DE BAC
REQUEIRE QUE SE AISLE EL MISMO MICROORGANISMO
DESDE AL MENOS 1 HEMOCULTIVO PERIFERICO Y LA
PUNTA DE CATETER; O BIEN QUE 2 HEMOCULTIVOS, UNO
DE ELLOS PERIFERICO Y EL OTROS ATRAVES DEL CATETER,
BRINDEN UN RESULTADO COMPATIBLE ACORD AL
RECUENTO DIFERENCIAL O AL TIEMPO DIFERENCIAL (A-II)
 CATETERES DE CORTA
PERMANENCIA
< 14 días de colocados
Maki (A-II)
Para catéteres de arteria pulmonar se debe cultivar además el introductor (A-II)
CATETERES DE LARGA
PERMANENCIA
> 14 días de colocados
Sitio de inserción y de la conexión < 15 sugiere que no es el catéter la fuente de la bacteriemia
Reservorio subcutáneo y punta de catéter
Frente a un previo episodio de BRC si este no fue removido, tomar hemocultivos de vigilancia 1

CATETERES VENOSOS CENTRALES

semana después de terminar la terapia ATB

(CVC)
En pacientes internados en UTI con fiebre pero sin sepsis severa o evidencia de
bacteriemia, obtener sangre de vena periférica y del CVC y del catéter arterial en vez
de removerlo de rutina (B.-II)
Considerar el cultivo semicuantitativo de la conexión y del sitio de inserción (A-II)
 CATETER DE HEMODIALISIS
• Los hc periféricos deben obtenerse
desde venas que no van a ser
usadas en una futura fistula (A-III)
• Cuando no se pueden obtener HC
las muestras se tomaran durante la
diálisis desde las líneas de
conectadas al CVC (B-II)
 HEMOCULTIVOS

• Obtenerlos antes de iniciar la terapia (A-I)

• Es preferible que sean realizados por un equipo de flebotomistas
• Cuando la hay sospecha de BAC se deben tomar muestras pareadas
de catéter y vena periférica (A-II)
• Si no se pueden tomar HC, se recomiendan >2 muestras tomadas de
diferentes lúmenes del cateeter (C-III)
• Sospecha de si uno de los lúmenes da un recuento superior en 5 veces
la del otro lumen
• Recuento diferencial SC/SP >=3 define BAC
• Tiempo diferecial SC/SP > 120´ define BAC
• VPP de la sangre de catéter es bajo pero el VPN es alto
Resumen de criterios de
jerarquización.
WHONET
Criterios de jerarquización Whonet

C até teres rem ovib les

M ak i > 1 5 u fc M ak i > 1 5 u fc M ak i < 1 5 u fc

B B < = 1 0 0 u fc /m l B B > = 1 0 0 u fc /m l B B > = 1 0 0 u fc /m l

Hemocultivo Positivo
Mismo germen (género y especie)
Igual ATB (analizar no < de 10 ATBs )

Jerarquizar
Criterios de jerarquización Whonet
C até teres rem ovib les

M ak i > 1 5 u fc M ak i > 1 5 u fc M ak i < 1 5 u fc

B B < = 1 0 0 u fc /m l B B > = 1 0 0 u fc /m l B B > = 1 0 0 u fc /m l

Hemocultivo: Negativo
 Pero Material quirúrgico de vena (+)
 Punción aspiración del sitio de inserción
(+)

Jerarquizar
Criterios de jerarquización Whonet
C até teres rem ovib les

M ak i > 1 5 u fc M ak i > 1 5 u fc M ak i < 1 5 u fc

B B < = 1 0 0 u fc /m l B B > = 1 0 0 u fc /m l B B > = 1 0 0 u fc /m l

Hemocultivo: Negativo y criterios

anteriores negativos

Colonizante No ESTADISTICAS !!!

Criterios de jerarquización Whonet
Hemocultivo Periférico: Positivo

Catéteres no removibles

Cultivo cuantitativo diferencial: Tiem po diferencial de positivización

Sangre x Catéter Sangre catéter >=120' respecto a Sangre periférica
----------------------- >= 5-10
Sangre periférica

BRC

ESTADISTICAS !!!
Criterios de jerarquización Whonet
Hemocultivo Periférico: Negativo

Catéteres no rem ovibles

C ultivo cuantitativo diferencial: T iem po diferencial

Sangre x catéter (+) Sangre x catéter (+)
-------------------------------- Sangre periférica (-)
Sangre periférica (-)

Colonizante

No ESTADISTICAS !!!
 Criterios de jerarquización Whonet
C até teres n o rem ovib les

C u ltivo c u an titativo d iferen c ial: Tiem p o d iferen c ial

S an g re x C até ter S an g re c ateter / s an g re p eriferic a < 7 0 '
----------------------- < 5 -1 0
S an g re p erifé ric a

Hemocultivo Periférico: Positivo

ESTADISTICAS
Bacteriemia NO Hemocultivo: Si
Asociada a catéteres Catéter: No
 ASPECTOS A RESALTAR

 Cultivo de segmento endovascular sólo frente a sospecha clínica de infección.

• Segmento subcutáneo: sólo frente a tunelitis
• Catéteres arteriales: sembrar también introductor (incrementa sensibilidad
de 68 a 91%).
• Catéteres totalmente implantables: siembra de la punta y de la parte interna
del reservorio (incrementa sensibilidad de 43 a 93%)

 2 hemocultivos periféricos tomados antes de la remoción del DIV

Longuet P. Clin Infect Dis, 32. 2001 Blot, F. J Hospt Inf, 48. 2001 Mermel L, Infect Contrl Hosp, 22.
2001
 La técnica cuantitativa de Brun Buisson evalúa bacterias adheridas
al interior y al exterior del DIV

 Punto de corte para la técnica de Maki ≥ 15 ufc y para las

cuantitativas ≥ 102 ufc/ml.

 [Link] y levaduras se informan independientemente del

recuento

 Catéteres de larga permanencia: cultivo cuantitativo diferencial

(SC/SP >5-10) o por tiempo diferencial (SC/SP >120´)
• Dos hemocultivos positivos a SCN, difteroides, [Link], levaduras, bacilos gram negativos,
Bacillus spp; presencia de CVC y ausencia de otro foco infeccioso.
• Sospechar bacteriemia asociada a catéter
• Descartar siembra de una punción en dos frascos
• Persistencia de hemocultivos positivos luego de la remoción del catéter.

• Endocarditis
• Tromboflebitis
• Otros focos
 SEPSIS RELACIONADA A CATETER
DE LARGA PERMANENCIA

• El valor predictivo negativo de hemocultivos periféricos y

de aquéllos obtenidos a través de catéter es cercano al
100%.

• El valor predictivo positivo de hemocultivos cualitativos a

tavés de catéteres es muy bajo.

IDSA 2010
CATÉTERES DE 2 LÚMENES

• Hemocultivo periférico no obtenido

• Recuento en uno de los lúmenes 5 veces más alto que en el otro asumir.

• Tiempo diferencial?????

IDSA 2010