Gestión del cuidado en el adulto en urgencias: SHOCK

EU Javier Rojas Ávila

PhD Student in Nursing Science, MGSS, EU.
Año 2023
 Objetivo
General
 Conocer el manejo de urgencias y el
rol de enfermería en pacientes
adultos en contexto de shock.
 Definición Shock
Del punto de vista clínico su
definición ha sido más difícil de
precisar y descansamos en la
información que nos aporta la
evaluación clínica de la perfusión
Desde un punto de vista fisiológico el
(llene capilar, livideces, diferencia de
shock se define como un estado de
temperatura central versus periférica,
disfunción circulatoria en que la
estado de conciencia, diuresis),
demanda de oxígeno por parte de los
parámetros macrohemodinámicos
tejidos supera la capacidad de
(ej. Presión arterial media) y
transporte del mismo, lo que lleva a la
microperfusión (ej. lactato).
incapacidad de suplir las demandas
metabólicas de los órganos.

Generalidades y manejo inicial del shock. ARS med [Internet]. 2019 Marz. [citado 21 de julio de 2023];44(1):66-7. DOI: [Link]
 SHOCK
Síndrome multifactorial

Mortalidad inmediata y
retardada.

Múltiples etiologías.

Reconocimiento y evaluación.

Consecuencias fisiológicas del

shock

Generalidades y manejo inicial del shock. ARS med [Internet]. 2019 Marz. [citado 21 de julio de 2023];44(1):66-7. DOI: [Link]
 Incidencia relativas de los diferentes tipos de shock

Standl T, Annecke T, Cascorbi I, Heller A, Sabashnikov A, Teske W. The Nomenclature, Definition and Distinction of Types of Shock. Dtsch Arztebl Int. [Internet]. 2018 Nov. [citado el 21 de Jul de 2023]; 115(45):757-768. DOI:
10.3238/arztebl.2018.0757
 FISIOPATOLOGÍA DEL SHOCK

Generalidades y manejo inicial del shock. ARS med [Internet]. 2019 Marz. [citado 21 de julio de 2023];44(1):66-7. DOI: [Link]
 Clasificación
y causas

Standl T, Annecke T, Cascorbi I, Heller A, Sabashnikov A, Teske W. The Nomenclature,

Definition and Distinction of Types of Shock. Dtsch Arztebl Int. [Internet]. 2018 Nov. [citado el
21 de Jul de 2023]; 115(45):757-768. DOI: 10.3238/arztebl.2018.0757
 CLASIFICACIÓN Y CAUSAS

Generalidades y manejo inicial del shock. ARS med [Internet]. 2019 Marz. [citado 21 de julio de 2023];44(1):66-7. DOI: [Link]
 Shock Hipovolémico
El shock hipovolémico es una condición de
perfusión de órganos inadecuada causada por la
pérdida de volumen intravascular, generalmente
agudo.

El resultado es una caída en la precarga cardíaca a

un nivel crítico y una reducción de la
macrocirculación y microcirculación, con
consecuencias negativas para el metabolismo tisular
y el desencadenamiento de una reacción
inflamatoria.

Standl T, Annecke T, Cascorbi I, Heller A, Sabashnikov A, Teske W. The Nomenclature, Definition and Distinction of Types of Shock. Dtsch Arztebl Int. [Internet]. 2018 Nov. [citado el 21 de Jul de 2023]; 115(45):757-768. DOI:
10.3238/arztebl.2018.0757
 Shock Hipovolémico
El shock hipovolémico se divide en cuatro subtipos:

 Shock hemorrágico, resultante de una hemorragia aguda sin lesión importante de los tejidos blandos.
 Shock hemorrágico traumático, resultante de una hemorragia aguda con lesión de tejidos blandos y,
además, liberación de activadores del sistema inmunitario.
 Shock hipovolémico en el sentido más estrecho, resultante de una reducción crítica del volumen de
plasma circulante sin hemorragia aguda.
 Shock hipovolémico traumático, resultante de una reducción crítica en el volumen de plasma
circulante sin hemorragia aguda, debido a la lesión de los tejidos blandos y la liberación de
mediadores del sistema inmunitario.

Standl T, Annecke T, Cascorbi I, Heller A, Sabashnikov A, Teske W. The Nomenclature, Definition and Distinction of Types of Shock. Dtsch Arztebl Int. [Internet]. 2018 Nov. [citado el 21 de Jul de 2023]; 115(45):757-768. DOI:
10.3238/arztebl.2018.0757
 Patogénesis y fisiopatología

Standl T, Annecke T, Cascorbi I, Heller A, Sabashnikov A, Teske W. The Nomenclature, Definition and Distinction of Types of Shock. Dtsch Arztebl Int. [Internet]. 2018 Nov. [citado el 21 de Jul de 2023]; 115(45):757-768. DOI:
10.3238/arztebl.2018.0757
Correlación
clínica
Hipovolemia
 Shock Distributivo

El shock distributivo es un estado de

hipovolemia relativa resultante de la
redistribución patológica del volumen Los tres subtipos son sépticos,
intravascular absoluto y es la forma más anafilácticos/anafilactoides y de shock
frecuente de shock. neurogénico.

La causa es una pérdida de regulación del

tono vascular, con el volumen desplazado
dentro del sistema vascular, y/o una
permeabilidad desordenada del sistema
vascular con el desplazamiento del
volumen intravascular hacia el intersticio.

Standl T, Annecke T, Cascorbi I, Heller A, Sabashnikov A, Teske W. The Nomenclature, Definition and Distinction of Types of Shock. Dtsch Arztebl Int. [Internet]. 2018 Nov. [citado el 21 de Jul de 2023]; 115(45):757-768. DOI:
10.3238/arztebl.2018.0757
 Shock Séptico

Standl T, Annecke T, Cascorbi I, Heller A, Sabashnikov A, Teske W. The Nomenclature, Definition and Distinction of Types of Shock. Dtsch Arztebl Int. [Internet]. 2018 Nov. [citado el 21 de Jul de 2023]; 115(45):757-768. DOI:
10.3238/arztebl.2018.0757
 Patogénesis y fisiopatología

Los pacientes mayores de 65 años con inmunosupresión o enfermedad maligna subyacente se ven afectados de manera desproporcionada.

En algunos pacientes, la respuesta inflamatoria es pequeña o inexistente .

El núcleo de la fisiopatología es la disfunción endotelial, que conduce a una desregulación del tono vascular que resulta en vasodilatación,
alteración de la distribución y cambio de volumen en la macrocirculación y microcirculación, y a un aumento de la permeabilidad vascular
(síndrome de fugacapilar).

El shock séptico es una forma mixta de una variedad de patologías (hipovolemia, vasodilatación, deterioro de la función cardíaca y disfunción
mitocondrial) y generalmente se asocia con coagulopatías complejas.

Standl T, Annecke T, Cascorbi I, Heller A, Sabashnikov A, Teske W. The Nomenclature, Definition and Distinction of Types of Shock. Dtsch Arztebl Int. [Internet]. 2018 Nov. [citado el 21 de Jul de 2023]; 115(45):757-768. DOI:
10.3238/arztebl.2018.0757
 El shock anafiláctico se caracteriza
por una vasodilatación masiva y
mala distribución mediada por
histamina con un cambio de líquido
del espacio intravascular al
extravascular.

Shock
anafiláctico

Standl T, Annecke T, Cascorbi I, Heller A, Sabashnikov A, Teske W. The Nomenclature, Definition and Distinction of Types of Shock. Dtsch Arztebl Int. [Internet]. 2018 Nov. [citado el 21 de Jul de 2023]; 115(45):757-768. DOI:
10.3238/arztebl.2018.0757
 Patogénesis y fisiopatología

La anafilaxia es una reacción sistémica aguda generalmente mediada por reacciones de hipersensibilidad dependientes de IgE.

El desencadenante más frecuente en los niños son los productos alimenticios (58%), mientras que en los adultos es veneno de
insecto (55 %, de los cuales el 70% son picaduras de avispas y el 20 % picaduras de abeja), seguido de medicamentos (21%, dos
tercios de estos son diclofenaco, ácido acetilsalicílico y antibióticos, y el Los factores que intensifican incluyen el esfuerzo físico, el
estrés y la infección aguda.

La presentación clínica varía mucho de un individuo a otro según la dosis y el lugar de entrada del antígeno y el grado de
sensibilización. Inicialmente, las manifestaciones de la piel, los síntomas abdominales o los síntomas respiratorios pueden ser
prominentes.

Standl T, Annecke T, Cascorbi I, Heller A, Sabashnikov A, Teske W. The Nomenclature, Definition and Distinction of Types of Shock. Dtsch Arztebl Int. [Internet]. 2018 Nov. [citado el 21 de Jul de 2023]; 115(45):757-768. DOI:
10.3238/arztebl.2018.0757
 Shock
Neurogénico
 El shock neurogénico es un estado de desequilibrio entre
la regulación simpática y parasimpática de la acción
cardíaca y el músculo liso vascular.
 Los signos dominantes son una profunda vasodilatación
con hipovolemia relativa, mientras que el volumen
sanguíneo permanece sin cambios, al menos inicialmente.

Standl T, Annecke T, Cascorbi I, Heller A, Sabashnikov A, Teske W. The Nomenclature, Definition and Distinction of Types of Shock. Dtsch Arztebl Int. [Internet]. 2018 Nov. [citado el 21 de Jul de 2023]; 115(45):757-768. DOI:
10.3238/arztebl.2018.0757
 Patogénesis
y
fisiopatologí
a

Standl T, Annecke T, Cascorbi I, Heller A, Sabashnikov A, Teske W. The Nomenclature, Definition and Distinction of Types of Shock. Dtsch Arztebl Int. [Internet]. 2018 Nov. [citado el 21 de Jul de 2023]; 115(45):757-768. DOI:
10.3238/arztebl.2018.0757
 Causas Shock Neurogénico

Con un 15 % a 20 %, las lesiones de la

médula espinal son la causa más común de
shock neurogénico, seguido de una
intervención quirúrgica en la región lumbar.

El shock neurogénico se El shock neurogénico puede

caracteriza por la caída ocurrir debido a isquemia
repentina de PAS a <100 mmHg cerebral, hemorragia
y la frecuencia cardíaca a subaracnoidea, meningitis o,
<60/min con conciencia más raramente, durante o
obnubilada (inicio rápido en la después de las convulsiones
lesión bulbar) y, en pacientes epilépticas, inicio rápido del
con lesión alta de la médula síndrome de Guillain-Barré, o
espinal, pérdida de los reflejos hernia cerebral.
espinales .

Standl T, Annecke T, Cascorbi I, Heller A, Sabashnikov A, Teske W. The Nomenclature, Definition and Distinction of Types of Shock. Dtsch Arztebl Int. [Internet]. 2018 Nov. [citado el 21 de Jul de 2023]; 115(45):757-768. DOI:
10.3238/arztebl.2018.0757
 SHOCK CARDIOGÉNICO

Disminución de la contractilidad cardiaca,

dando como resultado un descenso en el
gasto cardíaco, hipotensión e isquemia
miocárdica.

Criterios clínicos: TAS menor a 90 mmhg.

Más de 3º minutos. Soporte para mantener
TAS mayor a 90 mmhg., hipoperfusión,
extremidades frías.

Standl T, Annecke T, Cascorbi I, Heller A, Sabashnikov A, Teske W. The Nomenclature, Definition and Distinction of Types of Shock. Dtsch Arztebl Int. [Internet]. 2018 Nov. [citado el 21 de Jul de 2023]; 115(45):757-768. DOI:
10.3238/arztebl.2018.0757
 CAUSAS

Standl T, Annecke T, Cascorbi I, Heller A, Sabashnikov A, Teske W. The Nomenclature, Definition and Distinction of Types of Shock. Dtsch Arztebl Int. [Internet]. 2018 Nov. [citado el 21 de Jul de 2023]; 115(45):757-768. DOI:
10.3238/arztebl.2018.0757
SHOCK OBSTRUCTIVO
 Patogénesis y fisiopatología
La fisiopatología del shock obstructivo se puede clasificar de acuerdo con la ubicación de la obstrucción en el sistema
vascular en relación con el corazón

. Los factores mecánicos intra o extravasculares o luminales reducen el flujo sanguíneo en los grandes vasos o el
flujo de salida cardíaco con una caída crítica en el gasto cardíaco y el suministro global de oxígeno.

El resultado es un estado de shock con hipoxia tisular en todos los sistemas de órganos. Común a todos estos
estados obstructivos es la caída, a menudo rápida y masiva, del gasto cardíaco y la presión arterial.

La hipotensión puede ser bastante modesta al principio y esto puede llevar a una subestimación de la situación
clínica.

Para el diagnóstico diferencial, el examen clínico cuidadoso es esencial (auscultación, percusión, ecografía, incluida
la ecocardiografía), pero debe ser preciso y rápido, debido a la velocidad con la que progresa el estado de shock

Standl T, Annecke T, Cascorbi I, Heller A, Sabashnikov A, Teske W. The Nomenclature, Definition and Distinction of Types of Shock. Dtsch Arztebl Int. [Internet]. 2018 Nov. [citado el 21 de Jul de 2023]; 115(45):757-768. DOI:
10.3238/arztebl.2018.0757
Manejo
dirigido en
el Servicio
de
urgencias

Generalidades y manejo inicial del shock. ARS med [Internet]. 2019 Marz. [citado 21 de julio de 2023];44(1):66-7. DOI:
[Link]
 Volemización inicial
Mientras que en shock
distributivo (en donde
fácilmente requieren 3-
6 litros) la
Sin embargo,para los administración inicial
tipos de shock no de 20cc/kg podría ser
Se recomienda traumáticos, aún existe insuficiente. A pesar de
comenzar con 20-30 debate sobre cuál es el lo anterior, los
ml/kg de cristaloides mejor fluido y cuánto cristaloides son nuestra
para shock séptico. administrar. alternativa de elección.

En shock hipovolémico En el shock

secundario a trauma, cardiogénico, hasta en
se deben preferir un tercio de las veces la
hemoderivados para administración de
evitar la acidosis volumen podría
hipercloremica, resultar deletéreo.
coagulopatía dilucional
e hipotermia que
producen los
cristaloides.
Generalidades y manejo inicial del shock. ARS med [Internet]. 2019 Marz. [citado 21 de julio de 2023];44(1):66-7. DOI:
[Link]
 Como consenso, el objetivo de
nuestra reanimación de fluidos
debe perseguir un objetivo de
presión arterial media (PAM)
mayora 65 mmHg.

Esto se justifica fisiológicamente

dado que frente a la disfunción
circulatoria propia del shock se
pierde la autorregulación del flujo
hacia los tejidos y la perfusión se
hace dependiente de la PAM.

Por lo tanto, cuando nuestra

reanimación inicial con fluidos es
insuficiente para lograr dicho
objetivo, debemos iniciar
precozmente vasopresores.

Generalidades y manejo inicial del shock. ARS med [Internet]. 2019 Marz. [citado 21 de julio de 2023];44(1):66-7. DOI: [Link]
 Manejo DVA
Norepinefrina/Noradrenalina
Mecanismo de acción Usos comunes Dosis típica Comienzo/duración de Efectos adversos
la acción
Mezcla alfa-1 y beta 1 Shock Distributivo 0.05-1 mcg/kg/min. Comienzo: inmediato. Arritmias
adrenérgico agonista. Duración: 1-2 minutos. Vasoconstricción
periférica.

Vasopresor de elección en
Atractiva opción para la mayoría de los
aumentar la RVS pacientes, incluyendo
shock séptico.
 Dobutamina
Mecanismo de acción Usos comunes Dosis típica Comienzo/duración de Efectos adversos
la acción
Beta 1 adrenérgico receptor Shock 2-20 mcg/kg/min. Comienzo: 1-10 minutos Hipotensión, aumento
agonista. cardiogénico, Duración: hasta 2-10 de la demanda de
insuficiencia minutos oxígeno miocardio.
cardiaca.
 Manejo definitivo según tipo de shock:

Shock Hipovolémico

En patología no traumática, como hemorragia digestiva, aneurisma de la aorta roto, embarazo

ectópico roto o deshidratación severa, nuestra reanimación inicial con fluidos debe ser agresiva
con el objetivo de restaurar el flujo y aportar hemoderivados según corresponda.

En el trauma, Mientras los pacientes están en el servicio de urgencia la meta de PAM es de

alrededor de 50mmHg, ya que se teoriza que presiones más elevadas beneficiarían la perpetuación
de la hemorragia. Nace así el concepto de “hipotensión permisiva”. Por otro lado, se sugiere
reanimar con hemoderivados con una relación [Link] (GR:Plasma:Plaquetas).

Generalidades y manejo inicial del shock. ARS med [Internet]. 2019 Marz. [citado 21 de julio de 2023];44(1):66-7. DOI:
[Link]
 Recordemos que la
causa más frecuente Cabe mencionar que
de shock aunque la causa más
cardiogénico es el frecuente de shock
infarto agudo al cardiogénico en
Shock Cardiogénico: miocardio infarto

En el shock por lo que la es la falla de bomba,

cardiogénico, reperfusión de no hay que olvidar
debemos ser emergencia es la buscar dirigidamente
cautelosos con la terapia de elección. valvulopatía aguda,
administración de taponamiento
volumen ya que son cardiaco o bloqueos
pacientes que aurículo
rápidamente pueden ventriculares (AV) de
caer en edema alto grado, como
pulmonar. complicaciones
precoces.

Generalidades y manejo inicial del shock. ARS med [Internet]. 2019 Marz. [citado 21 de julio de 2023];44(1):66-7. DOI:
[Link]
El shock distributivo (ej. La dosis recomendada es
En relación al shock
anafilaxia) nos muestra 0,5 mg intramuscular
séptico, se recomienda
un perfil mixto, asociado cada 3-5 minutos hasta
iniciar precozmente con
también a hipovolemia, revertir clínicamente el La toma de cultivos
aporte de volumen (30
por lo que nuestra cuadro. A pesar de tener dirigidos a la sospecha
ml/kg) y vasoactivos con
reanimación inicial con menos evidencia y su del foco y medición del
objetivo de PAM mayor a
fluidos debe ser agresiva, tiempo de acción más lactato son cruciales
65. Uno de sus pilares es
sin embargo, el pilar prolongado, se como ayuda a guiar la
la administración precoz
fundamental del manejo recomienda administrar terapia.
(idealmente antes de la
es la administración de como co-adyuvante
primera hora) de
adrenalina en la dilución corticoides y
antibióticos
estándar de 1:1000. antihistamínicos.

Generalidades y manejo inicial del shock. ARS med [Internet]. 2019 Marz. [citado 21 de julio de 2023];44(1):66-7. DOI:
[Link]
EXÁMENES DE LABORATORIO
Hemograma

Tiempo de protrombina/tromboplastina

Fibrinógeno

Eléctrolitos plasmáticos

Gases arteriales

Función renal/ calcio-fósforo-magnesio

Lactato

ECG

Perfil hepático, amilasa, glicemia

Punción lumbar

hemocultivo- urocultivo

Grupo RH- COMPATIBILIDAD

IMÁGENES

Radiografías

Imágenes de abdomen

Ecocardiograma

Estudios de perfusión
pulmonar
 BILIOGRAFÍA
• Generalidades y manejo inicial del shock. ARS med [Internet]. 2019 Marz. [citado 21 de julio de 2023];44(1):66-
7. DOI: [Link]
• Standl T, Annecke T, Cascorbi I, Heller A, Sabashnikov A, Teske W. The Nomenclature, Definition and
Distinction of Types of Shock. Dtsch Arztebl Int. [Internet]. 2018 Nov. [citado el 21 de Jul de 2023]; 115(45):757-
768. DOI: 10.3238/arztebl.2018.0757
• López Rodríguez, Marta Sofía, & Areu Regateiro, Alejandro Jesús. (2003). Shock, ¿qué hay de nuevo?. Revista
Cubana de Cirugía, 42(1) Recuperado en 04 de octubre de 2021, de
[Link]
• Vera Carrasco, Oscar. (2007). SHOCK: Enfoque diagnóstico y terapéutico en el adulto. Cuadernos Hospital de
Clínicas, 52(2), 93-104. Recuperado en 04 de octubre de 2021, de
[Link]
• Villalobos M, Idelma. (2005). Contribución de Enfermería en la prevención y detección temprana de la
Sepsis. Kasmera, 33(2), 155-165. Recuperado en 04 de octubre de 2021, de [Link]
script=sci_arttext&pid=S0075-52222005000200008&lng=es&tlng=es.