PIELONEFRITIS
AGUDA
DEFINICIÓN
Proceso inflamatoria de la pelvis y del
parénquima renal.
PNA:
• Vía urinaria ascendente.
• Vía hematógena (-) frecuente:
Staphylococcus Aureus o Candida.
CLASIFICACIÓN: según característica clínicas
PNA No Complicada PNA Complicada
• No anomalías funcionales • Asociada a riesgo de
ni estructurales. complicación o fracaso
terapéutico.
• Sin infección previa.
• Factores de riesgo-
• Mujeres sanas, jóvenes, complicación
no embarazadas
PNA Complicada: factores de riesgo
• Anomalías anatómicas o funcionales
• Manipulación urológica reciente o sondaje
vesical
• Litiasis urinaria
• Antibióticos en el mes previo
• Inmunodepresión
• Embarazo
• Diabetes mellitus mal controlada
• Mayores de 65 años
• Sexo masculino
Mala evolución: fiebre > 3 días
• Absceso renal
• Nefritis focal aguda
Complicaciones locales
• Pielonefritis enfisematosa
• Organismos multirresistentes.
CUADRO CLÍNICO
FIEBRE
ELEVADA
Súbita, malestar general,
nauseas y vómitos.
DOLOR
LUMBAR
Distension de la capsula renal,
unilateral, irradiado a flanco o fosa
iliaca ipsilateral.
OTROS
1/3
Disuria, polaquiuria, tenesmo vesical,
dolor suprapúbico, urgencia miccional,
incontinencia urinaria, hematuria.
Examen fisico
Presencia de dolor: Puntos ureterales
Ureteral superior: Corresponde a la
pelvis renal y al comienzo del uréter.
Linea umbilical + recto anterior.
Ureteral medio: Corresponde al cruce
del uréter por los vasos ilíacos.
Linea biiliaca + línea espinoumbilical
Ureteral inferior Corresponde a la
entrada del uréter en la vejiga.
Punto de Guyon:
Signo de Giordano:
DIAGNÒSTICO
DIFERENCIAL
• COLICO NEFRITICO
• LUMBALGIA MECANICA
• COLECISTITIS
• APENDICITIS
• PANCREATITIS
• EMBARAZO ECTOPICO
• ENFERMEDAD INFLAMATORIA
PELVICA
ETIOLOGÍA
Escherichia coli- PNA no
complicada (75-95%)
Staphylococcus saprophyticus,
mujeres jóvenes (5-15%)
Klebsiella, Proteus, Citrobacter
y Enterococcus spp. en menor
proporción
ETIOLOGÍA
PNA complicada, más habitual
(50 % de los casos)
Aumenta frecuencia de
microorganismos como Proteus
Pseudomonas, Enterobacter,
Enterococcus, S. Aureus asociado a
bacteriemia de otro origen) y Candida
ETIOLOGÍ
A
Candida spp. en la orina suele
ocurrir en pacientes diabéticos
y/o portadores de una sonda
vesical permanente
Puede producirse invasión del
Compromiso renal es bilateral y
parénquima renal por vía
cursa con formación de
hematógena frente a un episodio
múltiples microabscesos.
de candidemia o infección
sistémica
ESTRATEGIA DIAGNÓSTICA
ES CLINICO-
MICROBIOLOGICO
• Historia clínica
• Examen físico
• Pruebas complementarias
PRUEBAS DE
LABORATORIO
• Hemograma.
• Pruebas bioquímicas:
glicemia, ionograma,
función renal.
• PCR
PRUEBAS DE LABORATORIO
Tiras reactiva de orina:
• Esterasa leucocitaria Nitritos + esterasa leucocitaria =
• Leucocituria sensibilidad 98%
Examen de orina centrifugada Urocultivo: agente aislado,
• Sedimento inflamatorio recuentos
• Leucocituria >5 leu/campo
• Piocituria • > o igual a 10x5 UFC/mL
• Bacteriuria 1-10 leu/campo de 400x • > o igual a 10x4 UFC/mL
Hemocultivo
• PNA complicada
Cilindros leucocitarios (parénquima • Disfunción orgánica múltiple
renal) + bacteriuria = PNA
Estudios de imagen
No indicada en todos
• Obstrucción
• Abscesos
• Infección necrotizante
• Anomalías estructurales del A. U.
Estudios de imagen
Ecografía
• Sepsis grave o shock séptico
• Sospecha de litiasis renal
• Insuficiencia renal aguda
• Dolor intenso de difícil control
• Presencia de una masa renal
• Persistencia de fiebre
• Inmunodepresión
• Trasplante renal
Estudios de imagen
TAC Mas sensible para:
• Abscesos (<2cm. Diámetro)
• Áreas de Nefritis focal aguda
RESONANCIA MAGNÉTICA: no contraste venoso
RADIOGRAFIA SIMPLE
• Litiasis
• Silueta renal
• Presencia de gas en su interior
TRATAMIENTO
Ingresar al paciente Evaluar la severidad Presencia de
para tratamiento de la infección comorbilidades y
contexto social
TRATAMIENT
O • Administrar primera dosis
Mujeres sanas premenopáusicas (<50 antibiótica empírica en forma IV
años), no embarazadas, sin episodios
de ITUs recurrentes, en ausencia de • Realizar una vigilancia inicial en
criterios de sepsis, manejo el servicio de emergencia.
ambulatorio.
• Paciente estable (presión arterial,
diuresis normal), tratamiento se
continúa en domicilio
TRATAMIENTO
DE SOPORTE
● Hidratación oral o intravenosa según la
tolerancia
Las medidas generales incluyen:
● Analgésicos según la intensidad
● Precaución con el empleo AINEs
pacientes con alteración de función renal
● Antieméticos
● Antipiréticos
TRATAMIENTO
●Piedra angular del tratamiento en la
ANTIBIOTICO
PNA
● Elección inicial empírica, basada
en microorganismos más frecuentes ●Tratamiento inicial empírico se
y resistencia local ajustará de acuerdo con urocultivo y
antibiograma
●Tratamiento por vía oral o
parenteral dependerá de la severidad Mercury ● Elección de antibiótico con menor
del cuadro Mercury is the espectro, menor toxicidad, posología
smallest más sencilla y mejor relación costo–
beneficio
●Considerar eficacia en esta patología
adecuadas en el sitio de infección
TRATAMIENTO
Alcanzan
concentraciones
adecuadas sólo Fosfomicina 2
en la orina
NO en el parénquima
renal y por lo tanto, no
deben ser indicados en
1 Nitrofurantoí
na PNA
TRATAMIENTO
Logran
concentraciones
elevadas tanto
en orina como en el
TMP/SMX 2
parénquima renal
NO es
recomendable si
existen tasas de
1 Fluoroquinolon
as resistencia mayores
al 10% a nivel local
TRATAMIENTO
PNA no complicada
E. Coli cefalosporinas de ceftriaxona 1 g I/V
2da o 3ra generación cada 24 h
Iniciar el
tto Alergia β-lactámicos
ciprofloxacino 400
mg I/V cada 8 h
TRATAMIENTO
Asistencia domiciliaria y continua con antibióticos orales las opciones empíricas
son:
• Amoxicilina-clavulánico 875 mg/125 mg V/O c/8 h
• Cefuroxime axetil 500 mg V/O c/8 h.
• En caso de alergia a betalactámicos ciprofloxacino 750 mg c/12 h V/O.
TRATAMIENTO
En las PNA complicadas se recomienda:
• ceftazidime 1 g I/V c/ 8hrs
• ceftriaxona 1 g I/V cada 24 h.
En caso de infección asociada con obstrucción de la vía urinaria aumenta el riesgo de mala evolución y se recomienda
asociar
• Amikacina I/V 15 mg/kg/día.
• Alérgicos a β-lactámicos ciprofloxacino 400 mg I/V cada 8 hrs mas Amikacina I/V 15 mg/kg/día.
Las infecciones urinarias relacionadas a cuidados de la salud o nosocomiales se asocian con aumento de la frecuencia de
microorganismos multiresistentes por lo que el tratamiento de elección empírico son los carbapenémicos:
• Meropenem 500 mg I/V cada 12 h.
• Otra opción piperacilina-tazobactam 4,5 g I/V c/6 h + amikacina 15 mg/Kg/24 h I/V.
TRATAMIENTO
Considerar planes antibióticos cuando:
• Sospecha o antecedentes de infecciónurinaria por microorganismos multiresistentes
• Prescripción antibiótica reciente en los últimos 3m
• Paciente institucionalizado y se trate además de una infección grave.
Recomendación actual
• En la PNA no complicada se recomiendan ciclos de 7 días
• PNA complicada se recomienda cumplir 10-14 días
GRACIAS
