INFECCIONES GENITO

– URINARIAS

Diagnostico y Seguimiento de las ITU

1
 GENERALIDADES
I. ANATOMÍA
- Aparato urinario esta formado por los riñones, uréteres, vejiga y
uretra

- Mujeres: anatomía es importante para patogenia de IU porqué: …

2
II. MICROORGANISMOS RESIDENTES EN LAS VÍA
URINARIAS
- Uretra con microflora residente que coloniza epitelio en
porción
distal

-Patógenos, enterobacterias, algunas levaduriformes están

presentes como colonizadoras transitorias
- Todas las áreas por encima de la uretra son estériles en el ser
humano sano
3
 -Se usan cultivos cuantitativos para el diagnóstico de las IU con la
finalidad de diferenciar contaminación e infección

INFECCIONES URINARIAS

I. EPIDEMIOLOGÍA
* +/- 10% de personas sufren IU en algún momento
* Constituyen aproxim. el 35% de infecciones nosocomiales
* Prevalencia depende de la edad y el sexo
* IU > femenina
* Bacteriuria: Presencia de bacterias en orina
* Mujeres de 5 – 17 años: 1-3% , llegando al 10-20% en ancianas

4
* +/- 50% de mujeres 20-40 años que han sufrido IU, pueden
recurrir dentro de un año

* Actividad sexual también aumenta probabilidad de

contaminación bacteriana de uretra.

* Incidencia de bacteriuria aumenta durante embarazo y puede

conducir a infecciones graves de madre y feto

* IU puede ocurrir por complicaciones con diabetes, enfermedad

renal y anomalías estructurales (interferencia con orina)

* En 40 a 60% de receptores de transplantes renales vías urinarias

son la fuente de bacteriemia y tasa de recurrencia es +/- 40%

5
 * IU son causa importante de sepsis en hospitalizados, siendo >
origen las sondas urinarias

II. AGENTES ETIOLÓGICOS

1. Infecciones adquiridas en la comunidad
* E. coli es la más frecuente (E. coli uropatógena)
* Otras: klebsiella, Staphylococcus saprophyticus, enterococos
* En IU + complicadas (> recurrentes): aumentan infecciones
por Proteus, Pseudomonas, Klebsiella, Enterobacter spp

6
2. Infecciones adquiridas en hospital
* > E. coli, Klebsiella spp, Proteus spp, estafilococcus,
Ps. aeruginosa, Candida spp
* Introducción de cuerpos extraños en aparato urinario: sondas:

hasta 20% de pacientes desarrollan ITU a corto plazo

3. Otras infecciones
* Acinetobacter spp, Alcaligenes spp, Otras especies de
Pseudomonas, Citrobacter spp, Gardnerella vaginalis.
* En ocasiones se observa Trichomonas vaginalis

7
III. Patogenia
1. Vías de infección
* Bacterias pueden invadir aparato urinario por 2 vías:
ascendente y hemática
* Más común es la ascendente, favorecida por instrumentación:
sondas, cistoscopia

* Para que se produzca IU ascendente bacterias del tracto

intestinal deben colonizar cavidad vaginal, región periuretral
o ambas----- vejiga ------ureter ---- riñones.

* Vía hemática: Resultado de bacteriemia

- Infección sistémica > invasores: S. aureus, Salmonella,
M. tuberculosis, Leptospira
8
 2. Relación Huésped - Parásito
 > de casos mecanismo de defensa del pH elimina a los
microorganismos.
 Orina inhibe a parte de la flora uretral: anaerobios
 pH bajo, osmolalidad alta o baja, urea alta, ácidos orgánicos
alto: inhibe microorganismos
 Si microorganismos llegan a vejiga: micción constante las
elimina o mantiene su número bajo.
 Superficie de mucosa vejiga con propiedades antibacterianas
 Cualquier interferencia sobre la micción (obstrucción por
cálculos renales) facilita el desarrollo de IU

9
* Mecanismo valvular presente en unión uréter-vejiga previene
el
reflujo de la orina de la vejiga al tracto urinario superior, si este

mecanismo se inhibe, mediante reflujo los microorganismos

pueden llegar al riñón

* Cambios hormonales (embarazo) incrementan las posibilidades

de reflujo de la orina

* Contacto de bacterias con células uroepiteliales desencadena

respuesta inmune

* Aunque muchos organismos pueden ocasionar IU, casi todos

10
los casos son provocados por unos pocos: E. coli (serogrupos)
1. Adherencia
* Proteus: Con > adherencia en mucosa de riñones, hidroliza
urea generando incremento del pH de orina: tóxico para
células renales, estimula formación de cálculos renales
* Similares hallazgos para: Klebsiella sp, S. saprophyticus

2. Movilidad
Asciende el tracto urinario superior en contra del reflujo,
causando pielonefritis

11
 TIPOS DE INFECCIÓN Y SUS MANIFESTACIONES
CLÍNICAS

- IU no complicadas > en mujeres sanas en otros aspectos y

responden con rapidez a antibioticoterapia

- IU complicadas con cuadros clínicos que difieren en su:

presentación, grado de invasión tisular, contexto
epidemiológico y tx antibiótico, así tenemos:
1. Uretritis
2. Bacteriuria asintomática
3. Cistitis
4. Síndrome uretral
5. Pielonefritis
12
 * IU complicadas causan > morbilidad (daño renal,
bacteriemia)
y mortalidad
* Presentación clínica de IU puede variar de infección
asintomática ----- pielonefritis (infección riñón y pelvis)

1. Uretritis:
Síntomas asociados: Disuria (Micción dolorosa)
Polaquiuria (micción frecuente)
Causados > C. trachomatis, N. gonorrhoeae, T vaginales, por
lo que se describe como ITS 13
 2. Bacteriuria asintomática
* Aislamiento con recuento cuantitativo de bacterias
en muestra de orina
* Es frecuente y varía según: Edad, sexo, presencia de
anomalías genitourinarias o enf. Subyacentes
* En mujeres sanas prevalencia aumenta con la edad: 1 % en
niñas---- 20% en > de 80 años

* Su detección y Tx se recomienda en:

a. Mujeres embarazadas (IU grave y daño al feto)
b. Operados de la próstata
c. Sometidos a procedimientos urológicos
:

14
3. Cistitis (Infección de vejiga)
* Sx: Disuria, Polaquiuria
* Síntomas se deben a: Inflamación de vejiga, multiplicación
de bacterias en orina y uretra
* A veces:
- Paciente refiere dolor espontáneo a palpación sobre zona
de la vejiga
- Orina sanguinolenta a simple vista
* Orina turbia y de mal color
* Como infección es localizada: No hay fiebre ni otros
signos de enfermedad sistémica

15
4. Síndrome uretral agudo
* > frecuente en mujeres jóvenes y sexualmente activas
* Refieren: Disuria, polaquiuria, siendo criterio clásico
>105 ufc/mL como indicador de IU.
* Aunque ITS explican casos de Síndrome Uretral Agudo, hay
otros m’os que también causan IU pero debe haber piuria
(GB en orina): 8 o + leucocitos (mm3) en orina s/c

5. Pielonefritis (Infección de tracto urinario superior)

* Sx: fiebre, dolor lumbar, Sx del tracto inferior: polaquiuria,
disuria.
* Otros Sx: Vómitos, diarrea, escalofríos, incremento fccia
cardíaca, dolor en región abdominal inferior
* +/- 40% de pacientes con pielonefritis pstan bacteriemia
16
 DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO DE LAS
INFECCIONES URINARIAS

* Con métodos no invasivos muestra de orina atraviesa un medio

contaminado, por tal razón para el Dx se utilizan cultivos
cuantitativos para diferenciar contaminación e infección

17
I. RECOLECCIÓN DE MUESTRAS (ver cuadro)
1. Muestra de orina del chorro intermedio

2. Orina obtenido por sondeo directo

- Para obtener orina de la vejiga con < contaminación uretral
- Hay riesgo de introducir microorganismos de uretra en vejiga

3. Punción vesical suprapúbica

- Extraer orina directamente mediante introducción de aguja
por vía percutánea
- Vejiga debe estar llena
4. Sondas permanentes
- Desfavorable para pacientes crónicos
- Con asepsia, no tomar muestra de la bolsa colectora
18
19
II. TRANSPORTE DE MUESTRAS
* Refrigerar (4°C) o agregar conservante
* Recuento de bacterias constante hasta las 24h después de su
obtención
* Tubos de transporte: B-D urine, Culture kit-Becton.

III. PROCEDIMIENTOS DE DETECCIÓN SISTEMÁTICA

* Para identificar con rapidez muestras negativas en cultivo y
evitar uso excesivo de medios
* Permite determinar presencia de bacteriuria
* Orienta al tratamiento

20
1. Gram
- > de 1 a 5 bact/campo (>105 UFC/mL)
- Debe usarse preferentemente en pacientes con
pielonefritis aguda
2. Piuria
Presencia de leucocitos en orina: > de 8
3. Índices indirectos
Búsqueda de enzimas bacterianas o de PMN
a. Prueba de la nitrato reductasa
Tiras de detección de nitritos
b. Esterasa leucocitaria
Tiras de detección
c. Catalasa

21
- Cultivar orina de pacientes con IU sintomática cuando hay
sospecha de bacteriuria asintomática (1er mes embarazo)
* Otras situaciones en las que se recomienda cultivo:
- Bacteriemia de origen desconocido
- Obstrucción de vías urinarias
- Seguimiento después de la extracción de la sonda
permanente
- Seguimiento de un tratamiento previo

22
IV. CULTIVOS
1. Siembra e incubación
- Usar asa calibrada de volumen conocido. 0.01 , 0.001 mL
- Elección de medio: agar sangre, Mac Conkey, agar
columbia con colistina-ácido nalidíxico (CNA) (G +),
medios cromogénicos (E. coli, enterococos)

23
24
2. Interpretación de urocultivos
- Presenta problemas de contaminación con la flora normal
- Importante determinar que recuento representa infección
verdadera y no contaminación
- Algunos laboratorios con sus propios criterios

25
Pautas generales de interpretación delos urocultivos

26
- Se informa presencia de levaduriformes
- Deben informase todos los aislamientos en niveles de 103 ufc/mL
y los mayores a 104 ufc/mL deben observarse morfológicamente

27
 Definición
• Conjunto heterogéneo de síndromes
clínicos:

– Cistitis aguda no complicada.

– Cistitis recurrente.
– Bacteriuria asintomática.
– Pielonefritis.
– ITU complicada.
 Diagnóstico
 Tira reactiva:

 disuria + polaquiuria/urgencia50% ITU

 disuria + polaquiuria/urgencia + ausencia de síntomas de
vaginitis80% ITU

NO SERÍA
NECESARIO
TIRA REACTIVA

 La negatividad de la tira no descarta la existencia de ITU,

dada la baja sensibilidad de la prueba (probabilidad
<20%).
Diagnóstico
 Diagnóstico diferencial

1. Vulvovaginitis.
2. Uretritis.
3. Enfermedad inflamatoria pélvica.
4. Nefrolitiasis.
5. Pielonefritis.
 Tratamiento

• Objetivo remisión de los síntomas y

erradicar la bacteria.
• Inicio empírico usando pautas cortas.
• Elección depende de las tasas de
resistencia de los microorganismos en
cada zona.
Si >10-20%elegir un antibiótico
alternativo
Tratamiento
 Tratamiento:
Mujer joven cistitis aguda no complicada

 RECORDAR que fosfomicina trometamol no es

eficaz Staphylococcus saprophyticus presente
en ITU mujeres jóvenes sexualmente activas.
 Si dudas diagnósticas (clínica poco clara o tira
reactiva no concluyente) prescripción AB
diferida 48h (esperando resultado urocultivo).
 Tratamiento:
ITU recurrentes
• Definición:
– >3 ITU en 1 año o >2 en 6 m.
– Reinfección (80%): infección por un microorganismo
diferente >2 semanas cistitis aguda.
– Recidiva (20%): infección por el mismo microorganismo
<2 semanas posteriores cistitis aguda2ª alteraciones
estructurales o funcionales.
• Factores favorecedores:
– las relaciones sexuales.
– uso de espermicidas.
– posmenopausia.
 Tratamiento:
ITU recurrentes
 Profilaxis
ITU recurrentes

• Medidas generales:
– Cambio de método anticonceptivo si uso de
espermicidas.
– Aumento ingesta de agua diaria y miccionar
tras mantener relaciones sexuales No
existe suficiente evidencia para
recomendarlo.
 Profilaxis
ITU recurrentes

• Profilaxis no antibiótica:
– Arándonos rojos controversia eficacia.
– Probióticos: faltan estudios más rigurosos.
– Vacunas: eficacia no bien establecida.
– Estrógenos tópicos en pacientes
menopáusicas: recomendación variable
según las diferentes guías (aplicación vaginal de 0,5 mg
de estradiol en crema o en óvulos una vez por la noche durante 2
semanas, seguida de 2-3 aplicaciones por semana durante 8 meses).
 Profilaxis
ITU recurrentes
• Profilaxis antibiótica:
 Tratamiento:
ITU en mujer gestante
• Prevalencia bacteriuria asintomática2-7%.
• Sin tratamiento 1/3 desarrollan una pielonefritis.
• Riesgo en la mujer embarazada y en el feto:
– Parto pretérmino.
– Rotura prematura de membranas.
– Bajo peso al nacer.
 Tratamiento:
ITU en mujer gestante
 El seguimiento:
 Si tratadas con monodosis de fosfomicina 3 g:
 Si el urocultivo es negativo, se efectuarán urocultivos mensuales
hasta el parto.
 Si es positivo y se aísla el mismo microrganismo (recidiva), se
aconseja tratamiento durante 14-21 días (probable pielonefritis
silente) con un antibiótico que alcance concentraciones suficientes
en el parénquima renal y que no tenga toxicidad para la
embarazada ni el feto.
 Si recidiva tras una pauta prolongada, debe excluirse la
existencia de una anomalía urológica (litiasis, absceso
renal, etc.) mediante ecografía. Si no se identifica una
causa evidente de la recidiva, se aconseja realizar
profilaxis antibiótica hasta el parto.
 Tratamiento:
ITU en hombres
Se considera ITU complicada.

Diagnóstico diferencial con la hiperplasia

benigna de próstata en >50 años y las uretritis
en jóvenes.

El diagnóstico se realiza a partir de la

determinación de ≥ 1.000 ufc/ml en el urocultivo.
 Tratamiento:
ITU en hombres
 Tratamiento:
Bacteriuria asintomática
• >100.000 ufc/ml del mismo germen en dos muestras de
orina en pacientes asintomáticos.
• Prevalencia aumenta con:
– la edad (17% >75 a).
– presencia de sonda urinaria.
– las enfermedades neurológicas.
– el estado funcional del paciente.
– la presencia de alteraciones mentales.
– utilización previa de antibióticos.
– Institucionalización (17-50%).
 Tratamiento:
Bacteriuria asintomática
• Elevada prevalencia NO mayor morbilidad.
• Tratamiento innecesario MÁS efectos adversos y
desarrollo ITU multiresistentes.
• No se aconseja detección sistemática ni tratamiento
en la población general, diabéticas, portadores de
sonda vesical, ancianos institucionalizados ni
ancianos de la comunidad.
 Tratamiento:
Bacteriuria asintomática
 Tratamiento:
ITU en portadores de sonda vesical
 40% de las infecciones nosocomiales.
 100% portadores de sonda permanente tienen bacteriuria
asintomática.
 Principal factor de riesgo duración del sondaje.
 Prevención Sº sondaje cerrado y menor duración posible.
 Son ITU multirresistentes y polimicrobianas: E. coli Pseudomonas
aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Enterococcus faecalis y Cándida.
 Clínica inespecífica: fiebre, cambios en el patrón y aspecto de la
micción, dolor dorsolumbar o abdominal, náuseas, vómitos o un
síndrome confusional.
 Reemplazo sonda si >7 días y bacteriuria sintomática.
 No se recomienda profilaxis AB en recambio de la sonda EXCEPTO
en inmunodeprimidos y endocarditis (fosfomicina 3g pre cambio).
 Tratamiento:
ITU en portadores de sonda vesical
 Bibliografía
 Infección urinaria en el adulto. Boletín INFAC. 2011; 19(9).
 Torrell V, Milozzi B. Infecciones del tracto urinario. AMF 2013;9(3):124-133
 Palou J, Pigrau C, Molina I, Ledesma JM, Angulo J y Grupo Colaborador
Español del Estudio ARESC. Etiología y sensibilidad de los uropatógenos
identificados en infecciones urinarias bajas no complicadas de la mujer
(Estudio ARESC): implicaciones en la terapia empírica. Med Clin.
2011;136:1–7.
 Información de la resistencia a antibióticos de los microorganismos en las
infecciones urinarias extra-hospitalarias. Servicio Microbiología Hospital
Donostia. 2007.
 Guía de práctica clínica de la cistitis no complicada en la mujer. Asociación
Española de Urología. Disponible en :
[Link]
 Viana C, Molina F, Díez M, Castro P. Infección de vías urinarias en el
adulto. Guías Clínicas Fisterra 2009.