CASO CLINICO DE ENFERMERÍA EN UN

PACIENTE ADULTO MAYOR CON

CARDIOPATÍA ISQUÉMICA
 Datos Generales
 Nombres Completos: NN.
 Numero de Historia Clínica: xxxxxx
 Fecha de nacimiento: 20 de abril de 1944
 Edad: 74 años
 Sexo: Masculino
 Estado Civil: Casado
 Hijos: 1 (Masculino)
 Raza: Mestizo
 Religión: Católica
 Lugar de Residencia: Santa
 Dirección: xxx
 Nivel de Estudio: Bachiller (Secundaria)
 Ocupación: Jubilado
 Grupo sanguíneo: O positivo
 Nivel socioeconómico: Medio
 Características del Hogar: Casa de dos pisos de construcción de cemento
 con 5 habitaciones, 2 dormitorios 1 baño, 1 sala y 1 comedor, cuenta con todos
 los servicios básicos
Análisis del motivo de consulta y antecedentes. Historial clínica del
paciente
 Paciente de 74 años de edad de sexo Masculino ingresa al área de
 Emergencia de esta casa de salud, por presentar dolor de localización
 retroesternal, de tipo opresivo irradiado a hombro izquierdo con una duración de 5
 a 10 minutos, paciente refiere que desde hace 2 meses presenta un mal control
 en su presión arterial con cifras superiores a 190/95 mmhg por incumplimiento de
 la secuencia del tratamiento médico, presenta disnea progresiva de medianos a
 pequeños esfuerzos, deterioro cognitivo, más taquicardia arrítmica de hace tres
 días de evolución presenta mareo y diaforesis, más episodios de dolor torácico
 con esfuerzos. En el área de medicina interna con impresión diagnostica
 cardiopatía isquémica.
 Antecedentes Patológicos: Miocardiopatía isquémica crónica (2010),
 Hipertensión arterial.
  Antecedentes familiares: Madre con Hipertensión Arterial.
  Hábitos Tóxicos: No consume tabaco, aunque visita bares donde ha tenido
 contacto pasivo. Consume alcohol de forma repentina. No usa ningún tipo
 de drogas.
  Antecedentes de Alergias: Niega alergias a medicamentos.
  Antecedentes quirúrgicos: Colecistectomía hace 10 años, Portador de
 cardiodesfribilador
  Medicación Habitual: Enalapril 10 mg cada 12 horas
Principales datos clínicos que refiere el paciente

 Paciente Masculino de 74 años de edad, inicia hace tres días previos a su

 ingreso a las 12 horas con taquicardia arrítmica más dolor de localización
 retroesternal, de tipo opresivo irradiado a hombro izquierdo con una duración de 5 a 10
minutos, mas disnea progresiva de medianos a pequeños esfuerzos.
Paciente refiere que ha tenido 1 pareja sexual durante su vida, padece de
 Hipertensión arterial desde los 40 años tratados con Enalapril de 10 mg cada 12
 horas. Paciente refiere que desde hace 2 meses presenta un mal control en su
 presión arterial con cifras superiores a 190/95 mmhg por incumplimiento de la
 secuencia del tratamiento médico.
 Paciente se lo observa somnoliento, colabora un poco con el interrogatorio,
 responde a estímulos dolorosos, al momento refiero dolor precordial, presenta
 oxigenoterapia, diaforético, se evidencia fatiga al momento en reposo
 Examen Físico.
 Paciente se lo observa somnoliento orientado, en tiempo espacio y persona,
 Glasgow 15, irritable al contacto, angustiado, Piel pálida con diaforesis sin
 aumento de la temperatura.
 Signo Vitales:
 Temperatura: 36,0ºc
 Frecuencia respiratoria: 10 respiraciones por minuto
 Frecuencia Cardiaca: 130 latidos por minuto
 Presión Arterial: 190/95 mm/Hg
 Saturación de oxigeno: 85%
VALORACION CEFALOCAUDAL
 Piel: Palidez Generalizada
 Cabeza
 Cabeza: Normo cefálico, cabellos bien implantado
 Ojos: Negros, pupilas isocoricas
 Oídos: Normal
 Nariz: Mucosas húmedas
 Boca: Mucosas oral moderadamente secas.
 Cuello: Simétrico, sin adenopatías
 Tórax
 Axilas- Mamas: Normal
 Tórax: Simétrico
 Campos pulmonares se detecta estertores crepitantes en ambas bases
 Ruidos cardiacos arrítmicos e hipofoneticos
 Ruidos cardiacos arrítmicos e hipofoneticos
 Portador de cardiodesfibrilador: Ubicado Supraclavicular izquierdo
 Abdomen: Blando e indoloro a la palpación
 Columna Vertebral: Normal
 Pelvis
 Ingle – Periné: Normal
 Genitales: Normal
 Extremidades
 Miembros superiores: Simétricos sin presencia de edemas
 Miembro Inferiores: Simétricos Móviles
 Peso: 61kg Talla: 1,69cm IMC: 21
Valoración de Patrones Funcionales

 Patrón Percepción de Salud – Manejo de Salud.

 Paciente un poco somnoliento, le preguntamos al familiar porque el
 paciente solo colaboraba un poco al momento de la entrevista nos indica que el
 paciente ha descuidado un poco su salud en los últimos años, la cual se veía
 reflejado en sus aumentos en la presión arterial, refiere que consumía alcohol de
 forma repentina.
 Patrón Nutricional- Metabólica.
 Paciente presenta facies pálida, mucosa oral moderadamente seca,
 termorregulación normal, piel no presenta lesiones, no nos pudo especificar la
 ingesta de líquidos pero familiar indica que su alimentación es de régimen
 hiposódica. Presenta un peso de 61 Kg, Talla 1,69 IMC 21.
 Estado nutricional: Normal
 Patrón Eliminación
 Diuresis presente con características normal
 Patrón Actividad-Ejercicio
 Extremidades simétricas móviles, sin presencia de edemas, con reposo
 absoluto por indicación médica.
 Por medio de su historia clínica y estado del paciente se refleja fatiga,
 familiar nos indica que en su juventud el realizaba ejercicio se realiza el control de
 signos vitales: Temperatura: 36,0ºc, Frecuencia respiratoria: 10 respiraciones por minuto,
Frecuencia Cardiaca: 130 latidos por minuto, Presión Arterial: 190/95
 mm/Hg, Saturación de oxigeno: 85%.
 Patrón Sueño-Descanso.
 No valorable aunque familiar indica que no tiene problema alguno para
 conciliar el sueño
 Patrón Cognitivo- Perceptual
 Según familiar no refiere dificultades auditivas ni visuales
 Patrón Autopercepción Auto-concepto
 Paciente a causa de su enfermedad ha cambiado sus facies se tornan
 pálidas y diaforéticas.
 Patrón Rol relaciones
 Familia funcional, vive con su esposa, no refiere tener problemas económicos
 Patrón Sexualidad y Reproducción
 Sin ninguna alteración
 Patrón de Adaptación- Tolerancia al estrés
 El signo de estrés observado en el paciente es la ansiedad la fatiga y la
 irritabilidad por causa de su enfermedad.
 Patrón Valores y Creencias
 Familiar refiere ser de religión católicos siendo base fundamental en sus
 Vida
 Patrón Confort
 Paciente se encuentra angustiado ansioso e irritable debido al dolor de
 tipo opresivo que presenta.
 Formulación del diagnóstico presuntivo, diferencial y definitivo.
  Diagnóstico Presuntivo: Enfermedad Isquémica crónica del corazón
  Diagnóstico Diferencial: Angina de pecho, Infarto de Miocardio
  Diagnóstico Definitivo
  Diagnostico Medico: Cardiopatía Isquémica
  Diagnostico Enfermero: Disminución del gasto cardiaco, Intolerancia a la
 actividad, Dolor Agudo.
 El Diagnostico de Cardiopatía Isquémica se hace basándose en la clínica
 que presenta el paciente y en los hallazgos electrocardiográficos.
Análisis del origen del problema

 Biológicas: Paciente de 74 años de edad, con antecedente patológicos de

 Miocardiopatía isquémica crónica e Hipertensión Arterial.
 Físicas: Paciente no realiza actividad física debido a su enfermedad.
 Ambientales: Paciente no está expuesto a ningún evento toxico que perjudique
 su salud.
 Sociales: Mantiene una buena relación, con su familia y comunidad.
 Una vez ya determinó el diagnóstico definitivo del paciente, el medico
 prescribe el tratamiento y los cuidados de enfermería con la finalidad de mejorar
 la Salud y así obtener una buena mejoría en el paciente y mantener la
 tranquilidad de sus familiares. El médico tratante prescribe el siguiente
 tratamiento en cuanto al manejo hospitalario y Farmacológico
 Procedimientos a realizar
  Valoración y control de signos vitales
  Canalizar vía periférica
  Posición Semifowler
  Dieta Hiposòdica
  Electrocardiograma cada 12 horas
  Oxigeno por cánula nasal a 4 litros por minuto
  Control de glicemia capilar cada 6 horas
 Medidas Terapéuticas.
 Tratamiento Farmacológico.
  Cloruro de sodio al 0,9% de 250 ml mas Tramadol 200mg pasar a 4ml/H
  Midazolan 5 mg intravenoso STAT
  Clopidroguel 75 mg vía oral cada día
  Enalapril 10 mg vía oral cada 12 horas
  Simvastatina 40 mg cada día
BIOMETRIA HEMATICA
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