Trastornos de la pleura
ME Bueno
MI Ramirez
UNICAH- HGA
Derrame pleural
• El espacio pleural se encuentra entre el
pulmón y la pared torácica y casi siempre
contiene una capa muy fina de líquido que
sirve de sistema de acoplamiento.
• Un derrame pleural supone un exceso de
líquido en el espacio pleural.
Etiologia
• El liquido pleural se acumula cuando su formación sobrepasa la absorción.
• Un derrame pleural aparece cuando existe exceso de formación de líquido (desde la
pleura parietal, los espacios intersticiales del pulmón o la cavidad peritoneal) o cuando
disminuye su resorción por los linfáticos.
• Los linfáticos son capaces de absorber 20 veces más líquido del que se forma de modo
habitual.
Estrategia diagnostica
• Estudios de imagen para diagnosticar magnitud (ecografia)
• Definir causa
• El primer paso es establecer si el derrame en trasudado o exudado.
Exudado Trasudado
• Bilateral
• Unilateral • Balance de las fuerzas son
• Superficie pleural aplanada alteradas
• Permeabilidad capilar alterada • Densidad menor a 1.016
• Densidad mayor a 1.016 • Proteinas menor a 3g/dl
• Proteinas mayor a 3g/dl • Cociente proteina pleura/suero
• Cociente proteinas menor a 0.5
pleura/suero mayor a 0.6 • Cociente LDH pleura/suero
• Glucosa menor a 60 mg/dl menor a 0.6
• Colesterol mayor a 60 mg/dl • Glucosa mayor a 60 mg/dl
• Colesterol menor de 60 mg/dl
Exudado Trasudado
• Insuficiencia cardíaca
congestiva
• Derrame paraneumonico • Sindrome nefrotico
• Tuberculosis • Cirrosis hepatica
• Enfermedades autoinmunes • Hipoalbuminemia
• Malignidad • Dialisis peritoneal
• Secundario a embolia • Tromboembolismo pulmonar
pulmonar • Secundario a embolia
pulmonar
• Urinotorax
• Los derrames exudativos y trasudativos se diferencian cuando se mida la actividad de
la lactado deshidrogenada (LDH) y la concentración de proteínas en el liquido pleural.
• Trastorno productor de derrame trasudativo debe medirse las concentraciones de
albúmina si tiene un gradiente >31g/l
• Los derrames pleurales exudativos satisfacen al menos uno de los siguientes criterios,
mientras que los trasudativos no cumplen ninguno:
Derrame por insuficiencia cardiaca
• La causa mas común del derrame pleural es la Insuficiencia ventricular izquierda.
• El derrame se debe al aumento de salida de liquido de los espacios intersticiales
pulmonares, en parte a través de la pleura visceral.
• Si el derrame no es bilateral, hay que realizar toracocentesis
• Si es por la insuficiencia cardiaca, se trata la insuficiencia, cuando el derrame persiste
a pesar de los diuréticos, se realiza una toracocenctesis, una concentración de PN-
proCN terminal en liquido pleural mayor a 1500pg/ml es diagnostico
Hidrotorax Hepatico
• Los derrames pleurales tienen lugar en casi 5% de los pacientes con cirrosis y ascitis,
el mecanismo dominante es el movimiento directo de liquido peritoneal a través de los
pequeños orificios del diafragma hacia el espacio pleural.
• El derrame suele producirse en el lado derecho y con frecuencia es o bastante
importante como para generar disnea grave.
Derrame paraneumonico
• Este se vincula con neumonía bacteriana, abscesos pulmonares o bronquiectasias y
quizá constituye el derrame pleural exudativo mas frecuente en EEU. Desde el punto
de vista microscópico, el empieza es un derrame purulento.
• Los pacientes con neumonía bacteriana aeróbica y derrame pleural presentan un
cuadro agudo
• Los pacientes con neumonía bacteriana aeróbica y derrame pleural pre- sentan un
cuadro agudo, con fiebre, dolor torácico, expectoración y leucocitosis.
• En las infecciones anaerobias, aparece una enfermedad subaguda con pérdida de peso,
leucocitosis activa, anemia leve y antecedentes de algún factor que predispone a la
aspiración.
• Si en el examen de imagen el liquido libre separa el pulmón de la pared toracica mas
de 10mm en la radiografia decubito, debe realizarse una toracocentesis terapéutica
• Los criterios para efectuar un procedimiento más in- vasor que la toracocentesis (por
orden de importancia creciente) son los siguientes:
• 1. Liquido pleural loculado
• 2. Liquido pleural con pH <7.20
• 3. Glucosa del líquido pleural <3.3 mmol/L (<60 mg/100 mL).
• 4.Tinción de Gram o cultivo del líquido pleural positivo
• 5. Presencia de pus en el espacio pleural.
Derrame consecutivo a neoplasia
• Este constituye el segundo tipo mas común de derrame pleural exudativo.
• Los tres tumores que causan 75% de los derrames pleurales neoclásicos son:
• 1. Carcinoma pulmonar
• 2. Carcinoma de mama
• 3. Linfoma
• Si la disnea impide una vida normal y si se elimina con una toracocentesis terapéutica,
se considera una de las siguientes acciones:
• 1) inserción de un tubo pequeño a permanencia
• 2) toracostomía con catéter e instilación de un esclerosante, como doxiciclina, en
dosis de 500 mg
Mesotelioma
• Los mesoteliomas malignos son tumores originados de las células mesoteliales que
recubren las cavidades pleurales. Los px presentan disnea y dolor torácico. La RX
revela un derrame pleural, engrosamiento pleural generalizado y retracción del
hemitorax
Derrame secundario a embolia pulmonar
• La disnea es el sintoma mas comun, el liquido pleural es mas exudativo, aunque
también trasudativo. El diagnóstico se establece por TC helicoidal o arteriografia
pulmonar. Se trata la embolia.
Pleuritis tuberculosa
• Se cree que es una reacción de hipersensibilidad a la proteína tuberculosa en el espacio
pleural. Los px presentan fiebre, perdida de peso, disnea, dolor torácico pleuritico.
• El dx se establece con concentraciones altas de indicadores de TB en el líquido pleural
(adenosina desaminasa >40 UI/L, interferón γ >140 pg/mL). Otra alternativa es el cultivo del
líquido pleural, la biopsia con aguja de la pleura o la toracoscopia. El tratamiento
recomendado para la TB pleural y pulmonar es idéntico
Derrame secundario a infección viral
• Causan derrames pleurales exudativos, muchas veces no diagnosticados, la mayoría
resuelven espontáneamente sin tratamiento
Quilotorax
• Accumulacion de quilo en el espacio pleural. La causa mas común es el trauma (qx)
pero también tumores de mediastino.
• Se observa disnea y en la Rx un amplio derrame pleural. La toracocentesis revela
liquido lechoso y el análisis bioquímico una concentración de triglicéridos >1.2
mmol/L (110 mg/100 mL)
• El quilotorax sin traumatismo previo, se realiza una linfangiografia y unaTC del
mediastino para valorar adenopatías.
• El tx de elección en las mayorías de veces es la inserción un tubo de pleurostomia y
la administración de ocreotido
Otras causas de derrame pleural
• Hemotorax
• Absceso intraabdominal
• Por asbestos
• Tumores benignos de ovarios (sindrome de Meigs)
• Por fármacos
• Despise de una cirugia como en derivacion coronaria, cirugia abdominal,
escleroterapia endoscopica o la colocacion de vías centrales intravasculares
Neumotorax
• Neumotorax espontaneo primario
• Neumotorax secundario
• Neumotorax traumatico
• Neumotorax a tension
