FRACTURA
PELVIS Y
DE
ACETÁBULO
ALEXANDER MIRANDA
Introducción
“Abarcan desde una lesión simple, de la ceja posterior, hasta una
fractura grave en ambas columnas del iliaco, con
desplazamiento intrapelviano de la cabeza femoral”
Resultado de traumatismo de alta energía
Mortalidad de 20%
Incidencia de 5%
Anatomía
Es importante comprender la conformación tridimensional de
los elementos anatómicos.
“acetábulo encajado como una cuña entre dos ramas de una Y
invertida” (descripción que hace referencia a las lineas de
fuerza del hueso
Linea iliopectinea= col anterior /// linea Ilioisquiatica = Col posterior
Vista medial
cúpula o techo: porción de carga de la
superficie articular que sustenta la
cabeza del fémur. Su reconstrucción es
el objetivo terapéutico.
Lámina cuadrada:
forma el borde de la
verdadera cavidad
pélvica, adyacente a
la pared medial del
acetábulo.
Eminencia IP:
prominencia ósea
sobre la cabeza del
fémur.
Mecanismo de lesión
•
• Mecanismo Indirecto
La fracturadel
momento depende de la Posición de la Cabeza Femoral en el
Impacto
Anteri
or
Posterio
r
Mecanismo de lesión
●Rotación externa: Fractura columna anterior
●Rotación interna: Fractura columna posterior
●Aducción: Fractura zona superior del fondo acetabular
●Abducción: Fractura zona interior del fondo acetabular
Evaluación clínica
•Común Politraumatizados
•Fundamental Exploración Neurológica (N. Ciático 12-38 % )
• Luxación Asociada: Reducción
Urgente
•Reluxación: Tracción Femoral Distal o TAT
Evaluación
Radiológica
Anteroposterior:
6 Referencias de Letournel
Pared acetabular posterior (borde o labio)
Pared acetabular anterior
Techo acetabular (cúpula o ceja)
Imagen en lágrima
Línea ilio isquiática o línea de Kohler (columna
posterior) Línea iliopectínea o innominada (columna
anterior)
Linea iliopectinea= col anterior /// linea Ilioisquiatica = Col posterior
Evaluación
Radiológica
a: Línea Iliopectinea ( Columna Anterior)d: Techo Acetabular
b: Línea Ilioisquiatica (ColumnaPosterior: Kohler)e: Borde Anterior ( Pared Acetabular Anterior)
c: Lágrima (Pared Acetabular Medial)f: Borde Posterior ( Pared Acetabular
Posterior)
Oblicua Iliaca
(ALAR):
Giro en 45°hacia el lado lesionado
Visión ala ilíaca, columna posterior y pared anterior
Oblicua
Obturatriz:
Giro en 45°hacia el lado SANO
Visión: Columna Anterior (Línea Iliopectínea)
Borde Posterior
TA
Tomografía Axial Computarizada
Evaluar desplazamiento y gradoC de conminución del techo, vital
para decidir abordaje. Cortes axiales a intervalos de 3mm de toda la
pelvis.
Información acerca de :
Cuerpos libres intraarticulares,
Centrado de la cabeza y fx parcelares de esta
Estado de articulacion sacroiliaca del ala.
Clasificación: Judet y
Letournel
Tipos
cinco tipos simples y cinco combinados
Simples
a)Pared Posterior
b)Columna Posterior
c)Pared Anterior
d)Columna Anterior
e) Transversa
Tipos
Complejos
a)Pared Posterior-Columna P
b)Pared P-Transversa
c)Hemitransversa de la CA-CP
d)En T
e)Ambas Columnas (acet flot)
Clasificación:
Tipo
AO Afecta una de la dos
Articular Parcial.
A1: Pared Posterior
Columnas
A A2: Columna Posterior
A3: Pared o Columna Posterior
Tipo
Articular ParcialPura
B1: Transversa con Componente Transversal
B
B2:
B3: Fx en T Anterior y Hemitransversa Posterior
Columna
Tipo Articular Completa. Ambas Columnas
C C1: Desde la Columna Anterior se Extiende a la Cresta Iliaca
C2: Desde la Columna Anterior se Extiende al Borde Anterior
del Iliaco.
C3: Con Extensión a la Articulación Sacroiliaca
TRATAMIENTO
NO
Consiste en conseguir una reducción congruente que pueda ser
QUIRÚRGICO:
estabilizada con métodos ortopédicos
Indicaciones:
-Fx no desplazadas o mínimamente desplazadas. atraviesan la
cúpula de carga + despl menor a 2mm.
-Fx bajas de la columna anterior
-Fx pequeñas de la columna posterior
-Transversales Bajascon Ang del Techo Mayores a 45º en las
Tres Proyecciones
-Individuos con Baja Demanda Mecánica
-Ambas Columnas con Excelente Congruencia Articular -
Osteoporosis Grave: Mayor Contraindicaciónde cirugía
La cúpula anatómica es una estructura tridimensional compuesta
por: hueso subcondral y cartílago recubierto que articula con la
superficie de carga de la cabeza femoral.
Se ha concluido que su mantenimiento es el factor aislado que más
afecta la evolución a largo plazo tanto de las fx acetabulares
tratadas qx como ortopedicamente.
Puede observarse en las proyecciones AP y oblicuas, pero el hueso
subcondral demostrado es solo de 2-3mm de espesor.
Matta y cols. → ARCO del TECHO
Matta y cols. → ARCO del
Requiere
TECHO id la afectacion de las ppales cupulas de carga en las 3
proyecciones radiográficas.
Línea vertical a través del techo del acetábulo en su centro
geométrico
Línea desde el punto donde la línea de fractura corta el techo del
acetábulo al centro geométrico del acetábulo
Arco medial, en Rx AP
Arcos del techo anterior: en oblicua obturatriz
Arco del techo posterior: Oblicua alar.
De acuerdo a Matta, si alguna de las medidas de los arcos del techo es
menor a 45` en una fractura desplazada, la cabeza se subluxa bajo el
techo acetabular, por lo que indica cirugía.
Arco medial, en Rx AP// Arco anterior, en Rx Ob obt // Arco posterior, en Rx
alar
QUIRÚRGI
CO
Tipo de Fractura
Disponibilidad de un Cirujano Experto
Desplazamiento o Incongruencia Artic Mayor a 1-2
Luxación, Fractura Cabeza Femoral, Fragmentos Intraarticulares
mm
Incarcerados luego de la Reducción Riesgo de NAV o
Coxartrosis Secundaria. Tratamiento Precoz
Afectación de pared posterior > 50%.
Fragmentos incarcerados dentro de la articulación
DEBERÁ HACERSE IDEALMENTE ENTRE LOS
5-7 DIAS.
ABORDAJES
Debe Proporcionar el Mejor Acceso para Reduccion
Anatomica
•
Tipo de Fractura
•
Experiencia del Cirujano
•
Tendencia Actual Exposiciones Limitadas:
•
Evitar Complicaciones Preferibles Abordajes Anteriores Menos
•
OH
• • Más Usados: Ilioinguinal, Kocher-Langenbach
• • Menos Usados: Trirradiado. Iliofemoral Ampliado. Combinados
Columna anterior y sínfisis
Ilioinguina
lExposición Completa Columna Anterior y
Sínfisis Fractura con Desplazamiento Anterior
1. Nervio Iliohipogástrico
2. Nervio Ilioinguinal
3. Rama Cutánea del 1
4. Nervio Femorocutáneo
5. iliopsoas y femorocutáneo
6. Vasos Femorales
7. Canal Inguinal
Superficie retro acetabular
Kocher-
Langenbach
Fracturas de la Columna y Pared Posterior
Cuidado con Nervio Ciático
1. EIAS
2.Cresta Iliaca
3. EIPS
4.Trocánter Mayor
5.Nervio Ciático
6.Nervio Glúteo Superior
7. Cápsula
8.Vasos Circunflejos Femorales Post.
9. Piramidal
10.Tendón Conjunto
11.Cuadrado Crural
12.Glúteo Mayor
Iliofemoral ampliado
Exposición Directa y Completa Cara Externa
deI iliaco, Columna Posterior hasta el Isquion y
Articulación y Columna Anterior hasta
Eminencia Pectínea
1. EIAS
2.Cresta Iliaca
3. EIPS
4.Trocánter Mayor
5.Nervio Ciático
6.Nervio Glúteo Superior
7.Rotadores Externos Cortos
8.Glúteo Medio y Menor
9. Sartorio
10.Recto Anterior
CIRUGÍA
Reducció
nAspecto Más Difícil de la Cx de
Acetábulo
Personal y Materiales Adecuados
Tracción: Esencial para Reducir las Fracturas (Mesa de Tracción, Directa
desde el Cuello, Distractores Externos, Diferentes tipos de
Pinzas
Tto. Quirúrgico
Técnicas de
Fijación Implantes
1. Tornillos de Compresión interfragmentarios (Corticales de 3,5mm)
2. Placas de Neutralización una vez conseguida la Reducción de la
Fractura con los Tornillos de Compresión (Reconstrucción de
3,5mm)
Sitios de Implantación
Placas: Columna Anterior por la Cara Interna del Ilíaco hasta la
Sínfisis Columna Posterior el Extremo Distal hacia la Tuberosidad
Tto. Quirúrgico
Técnicas de Fijación
Sitios de Implantación
POSTOPERATORIO
•Drenaje por 48hs •Indometacina
para Prevenir OH
•Heparina de Bajo Peso Molecular para Prevenir TE
•Movilización Según Calidad Ósea, Reducción y Grado de Estabilidad
Logrados
•Generalmente: Descarga por 6-8 Semanas
Carga Parcial por 4
Semanas
COMPLICACIONES
Precoces:
-Lesión Nerviosa
N. Ciático Preop 30% (CPE)
Iatrogénica: Abordajes Posteriores 18%
Cadera Extendida y Rodilla Flexionada Cx
N.
Femoral
N. Glúteo Superior
- TVP Trombosis venosa profunda
Lesión Vascular
- Infección
-
COMPLICACIONES
Tardías:
-Osificación Heterotópica
abordajes Posteriores y Amplios 18-90%
Prevención: Indometacina 25 mg cada 8 hs
- Condrolisis
- Artrosis Postraumática
-
CONCLUSIONES
• Pronóstico Depende de Fractura y el Cirujano
• Fracturas
Altas, en Tcon
→ Incongruencia Significativa,
Reducción Exacta y FijaciónPosteriores,
Estable Transversas
• Cirugía:
■Curva de Aprendizaje Alta
■ Asociada a Grandes
Complicaciones
■ Saber
Derivar
Osificaciones Heterotópicas: Clasificación de
BROOKER
I Motas de Hueso.
II + 1 cm entre la superficie del iliaco y femur.
III -1 cm entre la superficie del iliaco y femur
IV Anquilosis completa.
