ASMA
TOS, SIBILANCIAS, DISNEA Y AUMENTO DEL TRABAJO RESPIRATORIO
OBSTRUCCIN EXTENSA Y VARIABLE DEL FLUJO AREO, REVERSIBLE DE FORMA ESPONTNEA O COMO RESPUESTA AL TRATAMIENTO
HIPERREACTIVIDAD BRONQUIAL
INFLAMACIN
CRNICA DE LAS VAS AREAS
FACTORES QUE INFLUYEN EN EL DESARROLLO Y EXPRESIN DEL ASMA
Inherentes al husped GENTICOS OBESIDAD GNERO
ALERGENOS INFECCIONES AMBIENTALES CONTAMINACIN AMBIENTAL ALIMENTACIN
FISIOPATOLOGA
Fase temprana: Mastocitos primeras 4 hrs
Fase tardia:linfocitos T despues de 4hrs hasta 24hrs
Katzung. Farmacologia basica y clinica. Ed Manual Moderno. 9 edicion. 2004. Cap 20 pag 319-326
FISIOPATOLOGA
Broncoespasmo
Hipersecrecin de moco
Inflamacin
INCMNSZ. Manual de Terapeutica medica y procedimientos de urgencias. Ed McgrawHill. 6 edicion. Cap 20 , 184-190. Katzung. Farmacologia basica y clinica. Ed Manual Moderno. 9 edicion. 2004. Cap 20 pag 319326
DIAGNSTICO TEMPRANO
CLINICO: disnea, sibilancias, tos y sensacin de opresin torcica.
Interrogatorio factores de riesgo: historia familiar de atopia y personal de alergia.
Los sntomas aparecen o empeoran en la noche o despus de ejercicio fsico.
Aparecen despus de una infeccin respiratoria viral.
EXPLORACIN FSICA
Se auscultan durante la espiracin forzada Pueden estar ausentes en exacerbacin grave EN PACIENTES BIEN CONTROLADOS EL EXAMEN FISICO DE APARATO RESPIRATORIO PUEDE SER NORMAL.
SIBILANCIAS ESPIRATORIAS
Fenotipo atpico
Presencia de dermatitis atpica o rinitis alrgica
TRAX
Deformidad de la caja torcica, signos de dificultad respiratoria Sibilancias o hipoventilacin.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Enfermedades de vias areas superiores : Rinosinusitis
Obstruccin de vas areas grandes: cuerpo extrao, disfuncin de cuerdas vocales, anillos vasculares, laringotraqueitis.
Obstruccin de vas areas pequeas: bronquiolitis viral, fibrosis qustica, displasia broncopulmonar
Otras causas: tabaquismo pasivo, aspiraciones debidas a disfuncin de mecanismos de la deglucin o reflujo gastroesofgico. Tuberculosis pulmonar
NIVELES DE CONTROL DE ASMA
CARACTERISTICA
CONTROLADO
PARCIALMENTE CONTROLADO MAS DE 2 VECES POR SEMAN ALGUNA ALGUNA
NO CONTROLADO
SINTOMAS DIURNOS LIMITACION DE ACTIVIDADES SINTOMAS NOCTURNOS/DESP IERTAN AL PACIENTE NECESIDAD MEDICAMENTO DE RESCATE FUNCIN PULMONAR (PEF/FEV1) EXACERBACIONES
NO (2 O MENOS POR SEMANA) NO NO
3 O MS CARACTERISTICA S DEL ASMA PACIALMENTE CONTROLADA PRESENTES EN CUALQUIER
NO (2 O MENOS/SEMANA) NORMAL
MS DE 2 VECES/SEMANA <80% VALOR PREDICTIVO UNA O MS/AO
SEMANA
NO
UNA VEZ/SEMANA
TRATAMIENTO
CONTROLADORES
Esteroide Y modificador de leucotrieno
RESCATE
Beta-adrenrgicos
ESTEROIDE INHALADO
Exacerbaciones en los ltimos dos aos Uso de beta-agonistas accin corta ms de 3 veces/da durante una semana
Sntomas diurnos ms de 3 veces en una
semana
Despertar nocturno una vez por semana
AJUSTE
DE TRATAMIENTO
Iniciativa global para el asma. GINA 2010
CRISIS ASMTICA EN NIOS
Dra. Pamela Raquel Gmez Acata R1MF
CRISIS ASMTICA
Las exacerbaciones (ataques o crisis) de asma son episodios agudos o subagudos caracterizados por un aumento progresivo de uno o ms de los sntomas tpicos (disnea, tos, sibilancias y opresin torcica) acompaados de una disminucin del flujo espiratorio (PEF o FEV1).
VALORACIN CLNICA DE LAS EXACERBACIONES
SIGNO
Disnea Puede hablar en: Nivel de conciencia Frecuencia respiratoria Tiraje muscular Sibilancias Pulso/minuto Pulso paradjico PEF postbroncodilatado r PaCO2 Sat O2
LEVE
Al caminar, puede estar acostado Frases Puede estar agitado Aumentada No Moderadas, espiratorias < 100 Ausente > 80%
MODERADA
Al hablar, prefiere estar sentado Partes de frases Habitualmente agitado Aumentada Habitualmente Fuertes 100-200 < 10mmHg 60-80%
GRAVE
Estando acostado Palabras Siempre agitado Habitualmente>30 x Habitualmente Muy fuertes > 120 10-25mmHg < 60%
PARO INMINENTE
No puede hablar Somnoliento o confuso Bradipnea Movimiento paradjico Ausentes Bradicardia
< 45mmHg > 95%
< 45mmHg 91-95%
> 45mmHg < 90% GUAS GINA 2010
EVALUACIN INICIAL
Exploracin fsica (actitud, posicin, evaluacin del habla, estado de alerta, grado de disnea, frecuencia respiratoria, utilizacin de msculos accesorios, etc.) Medicin del PEF con flujmetro Saturacin de oxgeno NO ES NECESARIA LA GASOMETRA DE RUTINA
NEUMOLOGA Y CIRUGA DE TRAX, Vol. 64(S1),2005
EVALUACIN
CLNICA
Forma de inicio y duracin de los sntomas Presencia de sntomas nocturnos recurrentes Resistencia a la broncodilatacin 2 agonistas Alimentos con aditivos como sulfitos Ingestin de AINES
EVALUACIN
CLNICA
Cianosis, imposibilidad para hablar, respiracin rpida, trax silencioso, agitacin extrema, alteracin nivel consciencia. Uso de msculos Dificultad accesorios y tiraje interecostal respiratoria
Signos vitales
Taquicardia, taquipnea y pulso paradjico
Auscultacin
Sibilancias espiratorias, pero su ausencia no descarta crisis asmtica
TRATAMIENTO DE LA CRISIS
Se debe administrar oxgeno suplementario para mantener una saturacin igual o mayor al 90%.
Uso de beta 2 agonistas inhalados (salbutamol): Dosis inicial 0.1 a 0.15mg/Kg/dosis aforado en solucin salina para nebulizar y se administra cada 20 minutos por tres ocasiones. Posteriormente 0.15 a 0.3mg/Kg (mximo 10mg) cada 1 a 4 horas o bien 0.5mg/Kg/hr en nebulizacin continua.
NEUMOLOGA Y CIRUGA DE TRAX, Vol. 64(S1),2005
ANTICOLINRGICO
Terapia combinada con 2 agonista de accin corta.
Dosis inicial de 0.25 mg (0.5 ml) en menores de 40 kg y de 0.5 mg en mayores de 40 kg cada 20 min por 3 dosis. Dosis mantenimiento en menores de 40 kg 0.25 mg y en mayores de 40 kg de 0.5 mg cada 2 a 4 h.
ESTEROIDES INHALADOS
EN COMBINACIN CON 2 AGONISTA LOS PACIENTES MUESTRAN MEJORA DE LOS SNTOMAS DOS HORAS DESPUS. BUDESONIDA + SALBUTAMOL INHALADOS VS PREDNISONA VO + SALBUTAMOL INHALADO
DOSIS DE GLUCOCORTICOIDES INHALADOS
GUIAS GINA 2010
ESTEROIDES SISTMICOS
METILPREDNISOLONA O PREDNISONA 1 MG/KG CADA 6 H EN LAS PRIMERAS 48 HR POSTERIORMENTE 1 A 2 MG/KG/DIA (MXIMO 60 MG/DA) DIVIDIDA EN 2 DOSIS. DE 3 A 10 DAS DE TRATAMIENTO.
NO HAY DIFERENCIA ENTRE LA ADMINISTRACIN ORAL O IV, SU INICIO DE ACCIN ES SIMILAR.
SULFATO DE MAGNESIO
SU EFECTO ES MEDIANTE LA RELAJACIN DEL MSCULO LISO POR DISMINUCIN DE LA ENTRADA DE CALCIO.
BRONCOESPASMO SEVERO Y QUE NO RESPONDEN A TERAPIA CONVENCIONAL
DOSIS RECOMENDADA 25 A 75 MG/KG IV EN 20 MIN.
FRMACOS EMPLEADOS EN EL MANEJO DE LA CRISIS ASMTICA
GEMA 2009
ENVIAR A URGENCIAS
Crisis severa Respuesta a 2 agonistas no es inmediata Sin mejora de 2 a 6 h despus de iniciar tratamiento con esteroide oral Deterioro progresivo
MANEJO DE LAS CRISIS DE ACUERDO AL GRADO DE SEVERIDAD
TRATAMIENTO DE LA CRISIS LEVE
- Manejo en domicilio - Salbutamol 2 a 4 disparos cada 3 a 4hrs o nebulizaciones cada 20min por una hora
Buena respuesta que se mantiene por 4hrs y el PEF es >80% del predicho
Respuesta incompleta, los sntomas disminuyen, Pero vuelven en menos de 3 horas, PEF 60 - 80%:
- Salbutamol inhalado dos disparos cada 3-4h por 1 o 2 das. - Continuar con manejo de la crisis
- Aadir corticoide oral - Continuar con salbutamol 2 disp. cada 4h - Acudir a urgencias
- Aadir corticoide oral - Repetir administracin de beta 2 agonista de accin corta inhalado - Inmediatamente a urgencias
Respuesta mala, los sntomas persisten o empeoran, PEF < 60%:
MANEJO DE LA CRISIS MODERADA
-Atencin en un centro hospitalario - Revisin clnica y exploracin, exmenes necesarios para la clasificacin de la gravedad. - RX de trax opcional - Agonista beta 2 de accin rpida: 6 a 10 disparos cada 1 a 2 hrs - O2 sat>90% - Corticoide oral - Opcional: bromuro de ipratropio inhalado
Prednisona 1mg/Kg
- Regresan los sntomas en menos de 3 horas - Continuar con beta 2 agonista de accin rpida cada hora - Bromuro de ipratropio inhalado - O2 - Corticoide oral
Respuesta incompleta
Respuesta favorable por al menos 2 hrs
Domicilio
Mejora por ms de 6 horas
Permanece hospitalizado
NEUMOLOGA Y CIRUGA DE TRAX, Vol. 64(S1),2005 GUIAS GINA 2010
MANEJO DE LA CRISIS SEVERA
- Exploracin fsica inicial - Exmenes de laboratorio - Vigilancia cada 15 minutos
FALTA DE RESPUESTA: - Sntomas graves - PEF <60% - PaCO2 >45mmHg - PO2 <60 mmHg
- Beta 2 agonista de accin rpida (salbutamol 400mcg inhalado cada 20 min por una hora). - Esteroides orales o IV (hidrocortisona 200mg cada 4h, 60-80mg de metilprednisolona DU). - Bromuro de ipratropio
- Ingreso a terapia intensiva - Valorar intubacin y ventilacin mecnica
FALTA DE RESPUESTA
- Continuar beta 2 agonista de accin rpida - Bromuro de ipratropio inhalado - Continuar corticoide - Valorar uso de: - Aminofilina - Sulfato de magnesio a dosis de 1-2g IV durante 20 min DU
GUIAS GINA 2010 GEMA 2009
FACTORES DE RIESGO DE MUERTE POR ASMA Antecedente de exacerbaciones, intubacin o admisin en UCI
Dos o ms hospitalizaciones por asma en un ao o el mes pasado
Uso de dos o ms frascos de inhaladores 2 agonistas por mes
Bajo nivel socioeconmico y residencia urbana
TRATAMIENTO AL EGRESO
Ciclo corto de esteroide oral con prednisona 1mg/Kg/da durante 5 a 7 das. Broncodilatador de accin corta PRN. Continuar o iniciar dosis de corticoides inhalados Considerar el uso de broncodilatador adrenrgico beta 2 de accin larga. Verificar tcnica inhalatoria. Evitar factores desencadenantes. Verificar dinmica familiar.
NEUMOLOGA Y CIRUGA DE TRAX, Vol. 64(S1),2005
CRITERIOS DE ALTA HOSPITALARIA
PEF superior al 70%. Utilizar menos de 3 veces al da agonistas beta adrenrgicos de accin corta. Ausencia de significativa caminar. disnea al
GEMA 2009
INDICACIONES DE VENTILACIN MECNICA
PaCO2 > 55 mmHg o incrementos > 5 mmHg/hora PaO2 < 60 mmHg (FiO2 > 60 %) Fatiga respiratoria Incremento trabajo respiratorio Alteracin del estado de conciencia Hipoventilacin severa Inestabilidad hemodinmica
CRITERIOS PARA RETIRO DEL VENTILADOR
Disminucin del broncoespasmo Gasometria normal Rx trax normal
BIBLIOGRAFA
1.
Vzquez Garca R E, Huerta Lpez J G. tratamiento de la crisis asmtica en nios. Alergia, asma e inmunologa peditricas. Vol. 13. num 3.septiembre-diciembre 2004 pp 109-119 GINA 2010 GPC IMSS DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DEL ASMA EN MENORES DE 18 AOS EN PRIMER Y SEGUNDO NIVEL DE ATENCIN 2009
2. 3.
