SHOCK SÉPTICO
• Shock séptico guarda mucha relación con el lactato, el shock séptico es un tipo
se shock distributivo , disminución de la resistencia vascular periférica por un
incremento de la vasodilatación esto nos va a llevar a una hipotensión con un
incremento del gasto cardiaco
• El shock séptico puede dividirse en anafiláctico en alteraciones endocrinas y se
produce mas que todo a una respuesta desmedida a la infección, tal
desmedida nos va a dar el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica y la
infección no va a dar el cuadro clínico, esto que quiere decir que si tenemos un
paciente con alteración respiratoria digamos dependiendo al foco de iniciación
• Esto se produce como hemos visto a una respuesta desmedida a la inflamación
productos microbianos o PAMP que es el patrón molecular asociado a patógenos
que nos van activar diferentes cosas, uno de ellos serian la activación de neutrófilos y
monocitos, toda bacteria o virus va activa, entonces estos van a producir citocinas
mediadores a citocinas y activación endotelial
• También va a ver activación del complemento y activación del factor 12 de la
cascada de coagulación , todo esto la bacteria que va estar en la sangre no va a
producir un estado procuagulante, va a producir muchos cuagulos, va haber una
cascada de coagulación y va haber una actividad antifibrinolítico, no se va a poder
acabar con esos trombos, esto podría llevar a una trombosis microvascular atípica y
esto se podría complicar con un esquema tisular y al final con una insuficiencia
multiorgánica
• En cambio puede haber activación o liberación le interleucina 8,6, oxido nítrico y
factores PAF, va haber diferentes cosas que nos van a inducir a una vasodilatación y
un aumento de la permeabilidad, vamos a tener efectos sistémicos, efectos de
inmunosupresión pero por lo general podemos decir que es un estado en el que
nuestro cuerpo esta atacando de tal manera que nos hace daño a nosotros mismos
• Esto seria una respuesta desmedida y exagerada a una infección
• Lógicamente va a presentar manifestaciones y hay 2 fases en el shock séptico
• Una hiperdinamica y una hipodinamica
• Hay manifestaciones clínicas que vamos a poder presenciar
• También manifestaciones metabólicas que vamos a tener que necesitar la
ayuda de laboratorio
• Y también manifestaciones hemodinamicas
• Bueno la clínica principal es la presión arterial, al principio va estar normal y
con el timpo va haber una disminución
• En cuanto a manifestaciones metabólicas, la alcalosis, recordemos que va
haber una hipoxemia por ende producción de lactato, esto nos va a llevar a
disminuir el ph lo vamos a intentar compensar con una alcalosis respiratoria
por ultimo vamos a fallar con la compensación con la hiperventilación y le va
a producir una acidosis metabolica, va haber una diferencia entre el gradiente
alveolo arteria sobre el oxigeno gasto cardiaco
• Como identificamos a un paciente con shock séptico
• Primero identificamos, luego procedemos a evaluarlo y por ultimo intentar
manejarlo
• Primero se tiene paciente con sospecha de infección, primero pasara por el
examen QSOFA , que todo paciente que pensamos que tiene sepsis o shock
septico, pasamos a medir estos estos parámetros: tensión arteria sistólica,
frecuencia respiratoria y la escala de coma de glaslow
• Si la escala de glaslow es inferior a 13 sumamos 1 punto
• Si la tensión arterial sistólica es menor a 100 sumamos 1 punto
• Sí la frecuencia respiratoria es mayor a 22 sumamos 1 punto
• Esto quiere decir que si tenemos 2 parámetros o dos puntos tenemos la
sospecha que nuestro paciente puede estar en sepsis
• En el examen Qsofa vamos a medir distinto parámetros entre ellos respiratorios,
de coagulación, hepáticos, cardiovasculares, del sistema nervioso central y renal
• En la respiración medimos la Pafi que se ven en insuficiencia respiratoria, si tiene
mayor a 400, menor 400 o menor a 300
• En la cuagulacion se mide las plaquetas si están superiores o inferiores
• A nivel hepático la bilirrubina si esta inferior o esta muy elevada
• a nivel cardiovascular veremos la presión arterial media, si esta disminuida o
incrementada de acuerdo al uso de dopamina , también se mide la escala de
glaslow
• También se tiene en cuenta el nivel de creatinina y en base a esto se procede a
medir
• Que hacemos sospecha de Sepsis qSOFA SIRS síndrome de respuesta inflamatoria y
la clínica
• En el qSOFA vemos hemograma como se presentan las plaquetas
• Vemos las pruebas de función renal, panel hepatobiliar y gases arteriales, una
gasometría para calcular la pafi
• Tambien podemos pedir otras pruebas como pruebas de coagulación por si tenemos
sospecha de una coagulación intravascular diseminada
• El lactato es vital pedirlo porque en base a eso vamos a enfoca nuestro tratamiento,
e imágenes de acuerdo a sospecha y algo muy importante, toda sospecha o
confirmación con sepsis debemos iniciar el hemocultivo, es vital e importante
idealmente tres y menos de dos, también podemos pedir otros cultivos, como el
cultivo de LCR, de orina de cateter , de acuerdo a la sospecha y sintomatología
clínica
• Otro detalle es que el qSOFA nos indica sepsis y dependiendo si nuestra presión
arterial media requiere vasoactivos para mantenerse por encima de 65 mmhg y si le
quitamos en vasoactivo cae drásticamente o tenemos un lactato serico > 2 mmlitro
• Una vez ya identificado hay que reanimar y tamizar de acuerdo a como este el
paciente he iniciar antibioticoterapia, si no se inicia antibioticoterapia ósea un
tratamiento empírico a tiempo no va haber mejora, y esto debe de ser por via
intravascular si o si
• Se procede a reanimar y estabilizar, primero se tiene que ventilar se suministra
oxigeno y luego se permite infundir con liquidos hidroterapia y por ultimo
bombear, se administra agentes vasoactivos
• Infundir: se tiene un paciente con hipoperfusión como manifestación básica se
considera 30 ml/kg durante 3 primeras hras con el objetivo de mejorar el flujo
sanguíneo microvascular esto permite el aumento del gasto cardiaco, al
infundir líquidos mejoramos la precarga y mejora el gasto cardiaco , usamos
cristaloides como solución salina o solución balanceada
• Bueno si ya procedimos a ventilar y luego infundido y el paciente sigue sin
mejorar en el caso de que el paciente no responda a la expansión inicial, se
recomienda administrar vasopresores para incrementar una presión arterial
media de 65 mmhg
• Si nuestra presión arterial mendia a mejorado por encima de 65 entonces no
requiere pe de lo contrario usamos fármacos vasoactivos
LACTATO EN SEPSIS
• El lactato en el producto del metabolismo celular que a menudo se utiliza
en el abordaje de los pacientes graves para tratar de predecir desenlaces
como es la mortalidad
• Que tan factible puede ser esto
• En presencia de oxigeno y glucosa las célula es capas de sintetizar la
moneda energética conocida como ATP para un buen funcionamiento
gracias a la glucolisis que se lleva a cabo en la mayoría de las células y el
ciclo de creps en la mitocondrias, en estados hipóxicos esta producción
se ve comprometida causando elevación del lactato como como pasa en
todos los pacientes críticos independientemente de su etiología
• El lactato es importante para ver si nuestro tratamiento es efectivo en el
paciente con sepsis y shock septico
• Vemos en este esquema la glucosa es por asi decirlo la gasolina mediante la
ruta de glucolisis se va a formar el piruvato y hacia este piruvato en
anaerobosis de acuerdo al ambiente va a formar lactato y si hay oxigeno
aerobiosis va a formar acetil COA, esta acetil COA va entrar a la cadena
respiratoria y con una glucosa va a formar 38 ATP + 6 de agua y 6 de dióxido
de carbono, 38 ATP VS 1 glucosa 2 ATP + 2 acidos láctico de la ruta anaerobia
• Monitorizar el lactato es una forma de evaluar el metabolismo anaerobio,
siendo las concetraciones normales entre 0.3 a 1.3 mmo/L en general menores
a 2 mml/L, por lo que el lactato nos esta reflejando como esta utilizando
nuestro cuerpo el oxigeno, si hay lactato elevado nuestro cuerpo no esta
utilizando oxigeno y esta en hipoxia
LACTATO EN SEPSIS
Shock cardiogénico
Shock Anafiláctico
Shock Séptico
• El lactato depende en gran mayoría del equilibrio entre el consumo y aporte
de oxigeno este equilibrio se puede ver comprometido en múltiples
patologías: como es en el shock cardiogénico, también en el shock
anafiláctico o incluso en el shock séptico
• Por lo tanto no brinda ningún tipo de información sobre la etiología de la
patología de los pacientes, no debe ser considerado marcador diagnostico
MEDICAMENTOS VASOACTIVOS
AUMENTAN EL LACTATO
• Algunos fármacos como aquellos con actividad adrenérgica aumentan
el metabolismo celular por ende pueden provocan elevación de los
niveles de lactato y creando quizá una paradoja, ya que estos
fármacos son los que se utilizan en el manejo del paciente realmente
critico, causando elevación del lactato por su uso y por la gravedad de
la patología de base
• Las mediciones repetidas ayudan a conocer el aclaramiento del
lactato que es principalmente hepático, sin embargo hay que tener
mucho cuidado ya que la alteración del lactato en estos pacientes es
debido principalmente el aumento en su reducción mas que a una
disminución en su aclaramiento
Utilizar concentraciones seriadas para la toma
de decisiones
PUEDE UTILIZAR COMO MARCADOR
PRONOSTICO?
• Las concentraciones seriadas de los niveles de lactato pueden llegar a
ser útiles para la toma de decisiones y también para el tratamiento de
los pacientes sépticos, no es aconsejable guiar un tratamiento solo
con el conocimiento de un parámetro ya que pueden existir otros que
nos pueden brindar información importante
PUEDE UTILIZAR COMO MARCADOR
PRONOSTICO?
• Entonces el lactato en un muy buen marcador de mortalidad pero
también de falla orgánica múltiple en los pacientes sépticos
• Por ultimo entender que el lactato no es toxico por si solo y juega un
papel importante en la regulación celular
