Secuencia coordinada y efectiva de las contracciones
uterinas que dan como resultado el borramiento y la
dilatación del cuello uterino y el descenso del feto para
culminar con la expulsión por la vagina del producto de
la concepción
Contracciones uterinas
Pujos maternos
Fenómenos pasivos
Efectos que los fenómenos activos tienen sobre el canal del parto y el feto
Modificaciones cervicales: Borramiento
y dilatación del cuello
Expulsión de los limos
Ampliación del segmento inferior
Formación de la bolsa de las aguas
Ampliación de las partes blandas
Fenómenos plásticos del feto
Características:
Tono: Es el estado de la máxima relajación alcanzada entre dos
contracciones.
Intensidad (amplitud): Es el aumento en la presión intrauterina
causado por cada contracción.
Frecuencia: Es el número de contracciones cada 10 minutos.
Intérvalo (duración): Es el espacio de tiempo que media entre el
comienzo de dos contracciones
Triple gradiente descendente de Caldeyro-
Barcia
Propagación de la onda en sentido
descendente
Duración de la contracción
Intensidad de la contracción
Pujo materno
Las contracciones de los músculos de la pared
abdominal son producidas por un reflejo que se inicia
cuando la presentación apoya sobre el piso pelviano
originando los esfuerzos de pujo que se superponen a
las contracciones uterinas y contribuyen a la
aceleración de la expulsión fetal
Modificaciones cervicales
El mecanismo de las modificaciones cervicales tiene
diferentes explicaciones.
Teoría mecanicista bolsa de las aguas
y polo inferior del feto
Teoría muscular acción fibras musculares
corporales
Teoría Caldeyro-Barcia onda contráctil descendente
Los diferentes parámetros que se tienen en cuenta para
considerar el grado de maduración cervical son:
•Posición
•Reblandecimiento
•Longitud
•Espesor
Expulsión de los limos
Como consecuencia del borramiento y
dilatación cervical se efectúa la pérdida de las
secreciones mucosas que ocupan el trayecto
del cérvix. Estas secreciones presentan un
aspecto compacto, gelatinoso, con estrías
sanguíneas proveniente de las erosiones
cervicales.
Ampliación del segmento
inferior
El segmento inferior logra su amplitud
máxima (10 - 12 cmts) durante el trabajo
de parto. La contracción acorta y espesa
el cuerpo uterino, produce el progreso de
la dilatación cervical y hace avanzar la
presentación. Todo esto ocasiona la
distensión progresiva del segmento
inferior y su adelgazamiento.
Formación de la bolsa de
las aguas
Tarnier definió la bolsa de las aguas como la
parte de las membranas ovulares (amnio y
corion) que se pone de manifiesto cuando el
orificio cervical se dilata en el curso del parto.
Actúa como dilatadora del cuello, protege la cavidad ovular
y al feto contra el ascenso de gérmenes patógenos y contra
el modelado excesivo de la cabeza fetal ocasionado por el
parto
Formación de la bolsa de
las aguas
Se comprobó experimentalmente que la
rotura de la bolsa de las aguas disminuye el
trabajo uterino, pero aumenta su eficacia
para dilatar el cuello.
Formación de la bolsa de las aguas
Rotura espontánea o artificial se
llama:
Tempestiva con dilatación completa.
Precoz, antes de la dilatación
completa.
Tardía, después de la dilatación
completa, a veces en pleno período
expulsivo.
Ampliación de las partes
blandas
Natural:
La vagina, el anillo himenal, la vulva
y el periné se distienden.
Al final del parto cede el diafragma
muscular de los elevadores del ano y
músculos isquiococcígeos.
Se retropulsa el cóccix.
Abovedamiento de la región retroanal
del periné y la distensión del ano.
Ampliación de las partes
blandas
Episiotomía:
La episiotomía es una incisión que
secciona el periné. Se usa para
ampliar el canal de parto.
Evitar la tensión y ruptura de tejidos
blandos maternos.
Fenómenos plásticos del feto
El feto experimenta en su trayectoria por el
conducto genital, modificaciones de forma que
constituyen los llamados fenómenos plásticos de
las partes blandas, de la presentación y de los
huesos craneales.
Las deformaciones plásticas cefálicas se
resuelven favorablemente después del nacimiento.
Desaparecen entre las 48 y 72 hrs.
Fenómenos plásticos del feto
PERIODO DE DILATACION
Es el que se
produce desde el
comienzo de
trabajo de parto
hasta la dilatación
completa del
cuello uterino.
Es el período más
largo del trabajo de
parto
Este período consta de dos fases:
Fase latente Fase activa
Comienza en el momento en que la madre Desde los 5cm hasta la dilatación completa
percibe contracciones uterinas regulares. 3 –
5 cm de dilatación
12 – 20 hrs de duración nulíparas 6 hrs de duración nulíparas
8 – 14 hrs multíparas 4 hrs en multíparas
1. Fase de aceleración inicial (4-6cm)
2. Fase de máxima pendiente (6 -8cm)
3. Fase de desaceleración (9-10cm)
Curva de Friedman
Comienza cuando se completa la dilatación del cuello
uterino y termina con el nacimiento del feto.
-Duración promedio: 50 min nulíparas
20 min multíparas
Comienza cuando se completa la dilatación del cuello uterino y
termina con el nacimiento del feto.
-Duración promedio: 50 min nulíparas
20 min multíparas
Mecanismo de Schultze. La placenta se despega en su parte central y
aparece en la vulva con la cara fetal mirando al médico con sangrado
abundante luego de su salida.
Ocurre en el 75% de los casos.
Mecanismo de Duncan. el desprendimiento es lateral, de tal manera
que hay sangrado antes de la salida de la placenta y aparece en la vulva
con la cara materna mirando al médico. Ocurre en el 25% de los casos.
Una vez que la placenta pasa la vulva, se la sostiene con las manos y se puede
realizar la maniobra de Dublín, que consiste en imprimir un ligero movimiento de
rotación sobre el eje de la placenta que ocasiona torsión de las membranas y facilita
su despegamiento.
Se origina una presentación cefálica de vértice cuando el feto en
situación longitudinal, la cabeza fetal, se encuentra en actitud de
flexión completa o bien flexionada, de tal manera que el mentón se
pone en contacto con el esternon, ofreciendo el diámetro sub-occipito-
bregmático (9,5cmts) al estrecho superior de la pelvis ósea materna.
95%
Variedad de posición
Tiene 8 variedades de posición
3 variedades de posición izquierda
(OIIA, OIIP, OIIT)
3 variedades de posición derecha
(OIDA, OIDP, OIDT)
1 variedad directa anterior (OP)
1 variedad directa posterior (OS)
Variedades de posición
Izquierda
Occipito-Ilíaco Izquierda Anterior
Occipital (feto) Eminencia ileopectínea izquierda
Variedades de posición
Izquierda
Occipito-Ilíaco Izquierda Posterior
Occipital (feto) Articulación sacro ilíaca izquierda
Occipito-Ilíaco Izquierda Transversa
Occipital (feto) Línea innominada izquierda
Variedades de posición
Derecha
Occipito-Ilíaco Derecha Anterior
Occipital (feto) Eminencia ileopectínea derecha
Occipito-Ilíaco Derecha Posterior
Occipital (feto) Articulación sacroilíaca derecha
Occipito-Ilíaco Derecha Transversa
Occipital (feto) Línea innominada derecha
Occipito-Púbica
Occipito-Púbica Sínfisis del pubis
v
Occipito-Sacra
Occipital (feto) Sacro (pelvis materna)
Mecanismo de parto
1er Tiempo: Acomodación de la cabeza al
estrecho superior
2do Tiempo: Encaje y descenso de la
presentación
3er Tiempo: Rotación interna de la cabeza
4to Tiempo: Desprendimiento de la
cabeza
5to Tiempo: Rotación externa de la
cabeza y rotación interna de los hombros
6to Tiempo: Desprendimiento de los
hombros y expulsión del cuerpo del feto
1er Tiempo: Acomodación de la cabeza al estrecho superior
El cambio de actitud se produce flexionándose la cabeza
a) Cambio de actitud
(Ley de las Palancas de Pinard)
1er Tiempo: Acomodación de la cabeza al estrecho superior
b) Cambio de orientación
Las dos eminencias parietales se encuentran al mismo
nivel, por lo que durante el encaje de la cabeza fetal,
ambos parietales franquearán en forma simultánea el
estrecho superior. Esta forma de encaje se denomina
Sinclitismo
1er Tiempo:
Acomodación de la
cabeza al estrecho
superior
Se sabrá que se ha cumplido el
1er tiempo cuando, por medio
del tacto, se encuentra la cabeza
en el primer plano de Hodge,
con la sutura sagital en un
diámetro oblicuo y la fontanela
menor cerca de la línea
innominada
Obstetricia Práctica. Uranga Imaz, Francisco A. Editorial Inter-Médica. Argentina. Obstetricia. Schwarcz, Sala, Duverges. Editorial El Ateneo. 6ta Edición. Cap 11
2do Tiempo: Encaje y descenso de la presentación
Impulsado por la acción de la contracción uterina del trabajo de parto, la presentación,
atraviesa el estrecho superior (encajamiento) a medida que va descendiendo la cabeza
del feto va aumentándose progresivamente la flexión hasta lograr el encajamiento
profundo cuando la cabeza del feto llega al estrecho inferior
Al tacto vaginal la parte más descendida llega a nivel de las espinas ciáticas (3er plano
de Hodge)
3er Tiempo: Rotación interna de la cabeza
Cuya finalidad es la acomodación de la presentación al estrecho inferior.
A medida de la cabeza efectúa su rotación, progresa también en su
descenso, y realiza un movimiento en espiral (Movimiento en turbina
de Olshausen)
3er Tiempo: Rotación interna de la cabeza
La causa de la rotación intrapélvica se explica por:
Teoría de Sellheim
“Cuando un cilindro (el feto) desigualmente flexible tiene que recorrer
un cilindro hueco y acodado (canal del parto), dicho cilindro girará
sobre su eje longitudinal (rotación interna) hasta que la dirección de
su máxima flexibiliidad coincida con la curvatura del eje del canal del
parto”
La realización de este movimiento confiere al feto
una fuerza en estado latente, la tensión de
desviación, energía que este concentra
cuando está obligado a pasar por la
acodadura del conducto genital.
3er Tiempo: Rotación interna de la cabeza
Otras teorías tratan de explicar la rotación interna en la presentación de vértice
Teoría de Paul Dubois
O teoría muscular activa a la progresión del
feto se oponen la resistencia que ofrece los
músculos elevadores del ano, reforzados por
los músculos isquicoccígeos, el occipital
parte más prominente de la presentación
sería atraído al lugar que menos resistencia
ofrece, es decir, hacia el hiato genital
comprendido entre los haces pubianos de
los elevadores.
Teoría de Olshausen
El itsmo durante las contracciones, lleva el
dorso del feto hacia adelante, para
conservar la adaptación de la convexidad del
contenido a la concavidad de la cara anterior
del continente.
Este movimiento ejecutado por el tronco es
seguido por la cabeza
Ley de Pajot
Las diversas regiones fetales adaptan
sus mayores dimensiones a las
mayores dimensiones del conducto
pélvico genital.
La amplitud de esta rotación va a depender de la variedad de posición primitiva
en el momento del encajamiento
a) Variedades oblicuas anteriores: OIIA – OIDA
La rotación occipito-púbica se hará = 45°
b) Variedades transversas: OIIT – OIDT la
rotación occipito-púbica se hará = 90°
c) Variedades oblicuas posteriores: OIIP – OIDP
la rotación hacia occipito-púbica se hará =
135°
3er Tiempo: Rotación interna de la cabeza
Al mismo tiempo se realiza acomodación de los hombros al estrecho
superior
a) Reducción del diámetro biacromial de 12 cmts. Por
compresión y apelotonamiento con las paredes de la pelvis
el diámetro es reducido a 9,5 cmts.
b) Orientación del diámetro biacromial reducido, al diámetro
oblicuo opuesto al que escogió la cabeza fetal para
encajarse.
4to Tiempo: Desprendimiento de la cabeza fetal
Se realiza en OP en el 98,5% de los casos y en OS en el 1,5%. A las
contracciones uterinas del período expulsivo se le agregan las contracciones
voluntarias de la prensa abdominal. La cabeza fetal penetra profundamente el
plano músculo aponeurótico del piso pelviano, el occipital del feto se coloca
por debajo del pubis apoyando el sub-occipucio en el borde inferior de la
sínfisis pubiana.
4to Tiempo: Desprendimiento de la cabeza fetal
El desprendimiento de la cabeza se produce por deflexión o movimiento de extensión de la
cabeza fetal (Ley de las palancas de Beruti), desprendiéndose sucesivamente los diámetros:
SOB, SOF y SOM, apareciendo en la vulva de forma sucesiva: el occipital, los parietales, la
frente y el mentón.
4to Tiempo: Desprendimiento de la cabeza fetal
La expulsión progresiva por deflexión o movimiento de cornada. Cada nuevo pujo hace avanzar ligeramente la presentación desde la
comisura posterior de la vulva, que mira hacia arriba. La progresión resulta de un movimiento de deflexión de la cabeza en torno al
subpubis, con el occipucio como bisagra o hipomoclion.
En ese instante quien atiende el parto sostiene el sincipucio con los dedos de su mano izquierda a fin de moderar la salida, de modo
que atrás la frente vaya doblando lentamente y sin brusquedad la comisura posterior de la vulva. Los dedos de la mano derecha,
empuñando una compresa, sostienen el periné y lo rechaza hacia atrás y arriba para lograr un desprendimiento lento. (Maniobra de
Ritgen)
Protección del periné
Maniobra de Ritgen-Olshausen
El dedo índice de una mano se introduce a
través del ano en la pared anterior del
recto se apoya sobre el mentón y una vez
apoyado se tracciona hacia adelante,
hasta lograr desprender la cabeza
Una vez fuera de los genitales, la cabeza ejecuta un movimiento de rotación externa que conduce el occipital hacia el lado
primitivo del mecanismo de parto.
Este movimiento, denominado restitución, indica la acomodación del diámetro biacromial al SS-SP del estrecho inferior, situando
un hombro debajo de la sínfisis pubiana y el otro en la excavación sacra, para a continuación efectuar el desprendimiento de los
mismo.
El hombro anterior desciende y se fija por debajo de la sínfisis púbica, aparecen en la
hendidura vulvar, al fijarse sirve como punto de apoyo al diámetro biacromial. El hombro
posterior desciende por delante del sacro y del cóccix, retropulsa el cóccix, barre y
distiende el periné y se desprenden en primer término. A continuación termina de
expulsarse el hombro anterior.
6to Tiempo: Desprendimiento de los hombros y expulsión del
cuerpo del feto
Una vez expulsado los hombros el resto del tronco junto con el polo podálico se
expulsan sin ofrecer dificultad. El polo pelviano se encaja, desciende y se expulsa en el
mismo diámetro que escogió el diámetro biacromial.
