UMAE T1 CMN del Bajío

Medicina Interna
Modulo Endocrinología

SÍNDROME DE
CUSHING
R4MI María del Rocío Carballo
 01
Caso clínico

A 02 Definición

G 03
Cuadro clínico

E 04 Clasificación

N 05 Algoritmo diagnóstico

D 06 Tratamiento

A 07 Conclusiones

08 Aporte cultural
 Conocer las pruebas de
escrutinio y diagnóstico
del síndrome de
Reconocer las características Cushing
clínicas del síndrome de
Cushing

OBJETIVOS

Describir el manejo
Identificar la de esta entidad
etiología del
síndrome
 Caso clínico
Masculino de 25 años previamente sano,
refirió que hace 7 meses comenzó a
presentar dolor muscular generalizado leve
sin predominio de horario asociado a
debilidad proximal de las extremidades
inferiores.

Negó ingesta de medicamentos para control

del dolor.

Norman B, José Ll. Enfermedad de Cushing en varón de 25 años. Rev méd cient. 2019;22(2):71-81.
 Desde hace 6 meses refirió la presencia de
lesiones maculopapulosas violáceas en
todo el cuerpo asociadas a caída de
cabello, vello frágil, hipertricosis con
cambio en la distribución del vello corporal,
dolores articulares, taquicardia, visión
borrosa, temblor distal, edema en cara y
presencia de joroba en la espalda.

Norman B, José Ll. Enfermedad de Cushing en varón de 25 años. Rev méd cient. 2009;22(2):71-81.
 Desde hace 3 meses refirió la aparición de estrías
cutáneas abdominales color violáceas y obesidad
abdominal central, parestesias en los dedos de
ambas manos asociados a adelgazamiento de las
4 extremidades y cefalea 7/10, difusa, sin
predominio de horario, que no mejoró con
analgésicos.

Otros síntomas reportados por el paciente en las

últimas semanas incluyen escozor generalizado
asociado a descamación y piel fina, hipoacusia
bilateral, agitación, trastorno de la memoria
reciente e insomnio.

Norman B, José Ll. Enfermedad de Cushing en varón de 25 años. Rev méd cient. 2009;22(2):71-81.
 Definición
Descrito por primera vez en 1932 por Harvey W.
Enfermedad de
Cushing
Cushing:
hipercortisolismo
resultante de un
Grupo de signos y síntomas que
adenoma
resultan de la exposición hipofisario
prolongada a glucocorticoides, sin productor de
importar el origen de éste. ACTH.

Nieman LK. Recent Updates on the Diagnosis and Management of Cushing's Syndrome. Endocrinol Metab (Seoul). 2018 Jun;33(2):139-146.
Hirsch D, Shimon I, Manisterski Y, Aviran-Barak N, Amitai O, Nadler V, Alboim S, Kopel V, Tsvetov G. Cushing's syndrome: comparison between Cushing's
disease and adrenal Cushing's. Endocrine. 2018 Dec;62(3):712-720.
 Epidemiología
Alta morbimortalidad ------ Subdiagnosticado

Enfermedad de Cushing 0.7 a 2.4 / 1 000

5-25 casos /1 000 000 per año Poco
000 personas año
frecuente

660 casos secreción ectópica de 25-45 años

ACTH / 1 000 000 per año Mujeres

Tumores adrenales 1.3-8.7% Prevalencia del

Pacientes diabéticos,
incidentalomas especialmente aquellos con 2 al 5%
(1% Sx cushing) obesidad e hipertensión

Duran E, Alvarez E, Seralde A, Lujano L, et al. Comparación del índice de gravedad del síndrome de Cushing entre pacientes con origen endógeno y iatrogénico de la enfermedad.
Endocrinol Nutr. 2010;57(9):426–433. doi:10.1016/j.endonu.2010.06.011
Nieman LK. Recent Updates on the Diagnosis and Management of Cushing's Syndrome. Endocrinol Metab (Seoul). 2018 Jun;33(2):139-146.
 Clasificación
Iatrogénico
Exógeno
Consumo prolongado de esteroides

Seudo-
Alcoholismo
HIPERCOR-
TISOLISMO cushing Obesidad
Depresión

Dependiente de Enfermedad de Cushing- 80%

ACTH Secreción ectópica de ACTH por
80-85% neoplasias
Endógeno

Independiente Adenoma adrenal

de ACTH Carcinoma adrenal
15-20% Hiperplasia adrenal
Chaudhry HS, Singh G. Cushing Syndrome. StatPearls. Treasure Island. 2022. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470218/
 Disminución de los
Transportado por la proteína niveles de linfocitos y
fijadora de cortisol CBG aumenta los neutrófilos

Aumento de Resistencia a la
gluconeogénesis, insulina, aumento
Hormona catabólica que se glucogenólisis de glucosa
libera en condiciones de Catabolismo prolongado de las
estrés proteínas

Chaudhry HS, Singh G. Cushing Syndrome. StatPearls. Treasure Island. 2022. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470218/
 Ninguno de los signos y síntomas es patognomónico

Chaudhry HS, Singh G. Cushing Syndrome. StatPearls. Treasure Island. 2022. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470218/
Gutierrez j, Latorre G, Campuzano G. Síndrome de Cushing. Medicina y Laboratorio. 2019. 15 (9): 411-430
 Continuando caso clínico
• Dolor muscular generalizado
• Debilidad proximal de las extremidades
inferiores.
• Caída de cabello, vello frágil
• Hipertricosis con cambio en la distribución del
vello corporal
• Dolores articulares, taquicardia, visión borrosa,
temblor distal
• Edema en cara y presencia de joroba en la
espalda
• Estrías cutáneas violáceas
• Obesidad abdominal central
• Adelgazamiento de las 4 extremidades
• Descamación y piel fina
• Agitación, trastorno de la memoria reciente e
insomnio.

Norman B, José Ll. Enfermedad de Cushing en varón de 25 años. Rev méd cient. 2009;22(2):71-81.
 ¿1er paso?

Descartar causas
exógenas
 Consumo de esteroides
5 mg prednisona/día/3 meses

5 mg prednisona/día/6 meses: 4.3%

5 – 7.5 mg prednisona/día/6 meses: 15.8%
>7.5 mg prednisona/día/6 meses: 24.6%

Cortisol sérico estará suprimido, excepto si el fármaco es cortisona o hidrocortisona

Caplan A, Fett N, Rosenbach M, Werth VP, Micheletti RG. Prevention and management of glucocorticoid-induced side effects: A comprehensive review:
Gastrointestinal and endocrinologic side effects. J Am Acad Dermatol. 2017;76(1):11-16. doi:10.1016/j.jaad.2016.02.1239
Recent Updates on the Diagnosis and Management of Cushing's Syndrome. Endocrinol Metab. 2018;33(2):139-146.
doi.org/10.3803/EnM.2018.33.2.139
 2do paso:
Tamizaje

Evidenciar
hipercortisolismo
Chaudhry HS, Singh G. Cushing Syndrome. StatPearls. Treasure Island. 2022. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470218/
 Cortisol libre urinario
S 100% E 98%

Cromatografía líquida de alta

eficacia o radioinmunoensayo

Recolección de 24 horas, sin incluir la 1er orina

de la mañana.
Evitar uso de esteroides

Niveles > 3-4 veces el LSN (N 10-50 ug/día) o

100 mg/día, en al menos dos mediciones

¿Adecuada recolección?
Creatinina en orina de 24 horas (30 ml/min)

Chaudhry HS, Singh G. Cushing Syndrome. StatPearls. Treasure Island. 2022. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470218/
 Supresión con dosis bajas de
dexametasona
1mg de DXM a las 11 pm, seguida de medición
del cortisol sérico a las 8am (Test de Nugent)
S 88-100% E 87%
S 98% 2 mg DXM: 0.5 mg cada 6 hrs/48 hrs (LIDDLE I)

En condiciones normales habrá suppression de la

síntesis de ACTH y cortisol

Positiva
Cortisol > 1.8 ug/dl

FP: fenitoína, barbitúricos, carbamacepina y

rifampicina
Estrógenos

Chaudhry HS, Singh G. Cushing Syndrome. StatPearls. Treasure Island. 2022. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470218/
 Cortisol salival nocturno
S 90% E 95%

Toma de una sola muestra de saliva, a las 23:00

Supresión de cortisol con DXM discordante con cortisol urinario

Sospecha de pseudo-Cushing

Positivo: > 145 ng/dl

FP exposición a tabaco
Ejercicio, chicles

Chaudhry HS, Singh G. Cushing Syndrome. StatPearls. Treasure Island. 2022. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470218/
 Continuando caso clínico

Norman B, José Ll. Enfermedad de Cushing en varón de 25 años. Rev méd cient. 2009;22(2):71-81.
 3er paso:
Establecer causa

Medir ACTH
 Nivel de 20 pg/ml
5 pg/ml
Independiente ACTH Dependiente
100 pg/ml
Sugerente de producción ectópica

Chaudhry HS, Singh G. Cushing Syndrome. StatPearls. Treasure Island. 2022. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470218/
 Pruebas dinámicas: Casos dependientes
de ACTH Enfermedad de cushing VS tumor ectópico
2 mg de DXM c 6 CRH (1 ug/kg)
+
hrs/8 dosis 9 am

CU Supresión
>50%
(E 100%, S 79%)
Incremento de
Dosis altas de CS Estímulo con ACTH ≥50% y de
dexametasona Supresión >50% CRH cortisol ≥ 20%,en
(E 57%, S 88%) cualquiera de los
tiempos de
Supresión ≥ 68%
(E 100%) muestreo
Medición de ACTH y
8 mg DXM DU cortisol
-15, 60-120 min
S 93%, E 100%
S91%, E 88%

Chaudhry HS, Singh G. Cushing Syndrome. StatPearls. Treasure Island. 2022. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470218/
 Ya no recomendadas

Prueba de
estímulo con Prueba con
metirapona Hipoglucemia
desmopresina

Chaudhry HS, Singh G. Cushing Syndrome. StatPearls. Treasure Island. 2022. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470218/
 Continuando caso clínico

Norman B, José Ll. Enfermedad de Cushing en varón de 25 años. Rev méd cient. 2009;22(2):71-81.
 Pruebas de imagen
Resonancia magnética

Microadenomas
T1 hipointensos, no
captan contraste,
localización lateral

Cejas E, Adamini J, Martínez V. patología hipofisaria e infundibular, lo que no debemos pasar por alto. Revisión de tema y ensayo iconográfico.
CADI 2019. Disponible enhttp://congreso.faardit.org.ar/uploads/2019/poster/905.pdf
Gutiérrez j, Latorre G, Campuzano G. Síndrome de Cushing. Medicina y Laboratorio. 2019. 15 (9): 411-430
 Pruebas de imagen
Resonancia magnética
Adenoma adrenal
T1: hipo o isointensas respecto al musculo
T2: Hiperintensas respecto al hígado

Cruz F, Otárola C, Huete A. Diagnóstico por imágenes de las glándulas suprarrenales. Rev. chil. endocrinol. Diabetes 2017; 4 (4): 265-282
Gutiérrez j, Latorre G, Campuzano G. Síndrome de Cushing. Medicina y Laboratorio. 2019. 15 (9): 411-430
 Pruebas de imagen
Resonancia magnética

Carcinoma:
T2: Masa hiperintensa

Cruz F, Otárola C, Huete A. Diagnóstico por imágenes de las glándulas suprarrenales. Rev. chil. endocrinol. Diabetes 2017; 4 (4): 265-282
Gutiérrez j, Latorre G, Campuzano G. Síndrome de Cushing. Medicina y Laboratorio. 2019. 15 (9): 411-430
 Pruebas de imagen
Tomografía axial computarizada

Adenoma adrenal
<4 cm
realce <10 UH
Barrido rápido de
contraste (>50%)

Gutiérrez j, Latorre G, Campuzano G. Síndrome de Cushing. Medicina y Laboratorio. 2019. 15 (9): 411-430
Gutiérrez J, Román A. Síndrome de Cushing ectópico: revisión de la literatura. Rev Colomb Cancerol. 2016;20(4):175---182.
 Pruebas de imagen
Tomografía axial computarizada

Malignidad
>6 cm, bordes
irregulares
Realce >20 UH
Barrido <50%

Gutiérrez j, Latorre G, Campuzano G. Síndrome de Cushing. Medicina y Laboratorio. 2019. 15 (9): 411-430
Gutiérrez J, Román A. Síndrome de Cushing ectópico: revisión de la literatura. Rev Colomb Cancerol. 2016;20(4):175---182.
 Pruebas de imagen
Tomografía axial computarizada

Enfermedad de
Cushing o ectópico

Aumento del tamaño de

las dos glándulas por
hiperplasia

Gutiérrez j, Latorre G, Campuzano G. Síndrome de Cushing. Medicina y Laboratorio. 2019. 15 (9): 411-430
Gutiérrez J, Román A. Síndrome de Cushing ectópico: revisión de la literatura. Rev Colomb Cancerol. 2016;20(4):175---182.
 Medicina nuclear
TUMORES ECTÓPICOS INCIDENCIA
Carcinoides bronquiales 25-32%
Carcinoma de células pequeñas de pulmón 20%
Tumores neuroendocrinos timo 7-11%
Carcinoma de las células de los islotes 8%
pancreáticos
Feocromocitomas 3.4-5%

Carcinoma medular de tiroides 0.6-7-5%

Tumores sin diferenciación neuroendocrina
(Adenocarcinoma de ovario, cérvix, 6-8%
anorrectal, neuroblastoma)

Gutiérrez j, Román A. Síndrome de Cushing ectópico: revisión de la literatura. Rev Colomb Cancerol. 2016; 20(4): 175-182.
DOI: 10.1016/j.rccan.2016.03.001
 Medicina nuclear

• Indio111-octreotido
Expresan receptores de
• Yodo123-
somatostatina en la superficie
metabencilguanidina
(MIBG)
• 18-fluorodeoxiglucosa

68 Ga-DOTATOC
68Ga-DOTATOC con 18 fluorodeoxiglucosa (FDG) (S 92%)

F-DOPA

Gutiérrez j, Román A. Síndrome de Cushing ectópico: revisión de la literatura. Rev Colomb Cancerol. 2016; 20(4): 175-182.
DOI: 10.1016/j.rccan.2016.03.001
 Continuando caso clínico

Enfermedad de Cushing
secundaria a microadenoma
hipofisiario.

IC a Neurocirugía, quienes
decidieron hipofisectomía
transesfenoidal.

Norman B, José Ll. Enfermedad de Cushing en varón de 25 años. Rev méd cient. 2009;22(2):71-81.
 Cateterismo del seno petroso
Tumor hipofisiario VS tumor ectópico
Cateterismo de los senos
petrosos inferiores
Estímulo con CRH 100 ug IV 01
Mediciones basales y postestímulo de
Enfermedad de Cushing (S 100%)
ACTH (Petrosa/periférica) 02 Gradiente basal ACTH
a los 0, 3, 5 y 10 min
petrosa/periférica >2 o >3 tras estímulo
03
Gradiente > 1.4:1
04 Localiza la lesión en el lado de
mayor concentración

Pintado M, Montiglia P, Langleib M, Sánchez F, Varela F, Lima R et al. Cateterismo de senos petrosos en el diagnóstico etiológico de síndrome de Cushing: primera experiencia en Uruguay.
Rev. Méd. Urug. 2021; 37( 2 ): e702.doi:10.29193/rmu.37.2.10.
Gutierrez j, Latorre G, Campuzano G. Síndrome de Cushing. Medicina y Laboratorio. 2019. 15 (9): 411-430
Gutierrez j, Latorre G, Campuzano G. Síndrome de Cushing. Medicina y Laboratorio. 2019. 15 (9): 411-430
Gutierrez j, Latorre G, Campuzano G. Síndrome de Cushing. Medicina y Laboratorio. 2019. 15 (9): 411-430
Tratamiento
Enfermedad de cushing
Resección quirúgica

Curación inicial de hasta 80% para

microadenomas y 50% para macroadenomas
Secreción ectópica
<10% de los tumores carcinoides
productores de ACTH y/o CRH son
operables.

Tumores suprarrenales
Adrenalectomía unilateral, curativa 100%.

Bilateral; insuficiencia suprarrenal: sustitución de

glucocorticoides y mineralocorticoides.
 Agentes que bloquean la esteroidogénesis suprarrenal

Efectivos en alrededor del 50% de los pacientes

Nieman LK. Recent Updates on the Diagnosis and Management of Cushing's Syndrome. Endocrinol Metab (Seoul). 2018 Jun;33(2):139-146.
 Pronóstico

Cuando el tratamiento ha sido efectivo, los

síntomas y signos del síndrome de Cushing
desaparecen gradualmente en el
transcurso de 2 a 12 meses.

Carcinoma suprarrenal, recurrencia del

90%.
 Conclusiones
Enfermedad infradiagnosticada, pero con alta
morbimortalidad

Continua siendo un desafío clínico ya que ningún

hallazgo es patognomónico de la enfermedad

El Síndrome de Cushing, puede tener varias

etiologías y la determinación de estas es
fundamental en el tratamiento, ya que el
tratamiento curativo solo será efectivo si se trata
la alteración primaria.
Conclusiones personales

01 Interrogar detalladamente el
consumo de fármacos

02 Indicar las pruebas

específicas y su
correcta realización
• Infographic Style

APORTE
CULTURAL
 Representación de la
enfermedad de Cushing en
una Figurilla
mesoamericana de la
Venta, Tabasco, del periodo
Preclásico Tardío

Museo Nacional de Antropología

Sala Olmeca

Villalobos H, Jiménez. Representación de la enfermedad de Cushing. Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM. 2011; 54 (4).
 1. Cuerpo obeso, con ponderación en el
abdomen.
2. Cara redonda y con posible rubicundez
por el bruñido realizado en ella.
3. Ginecomastia, si la figurilla corresponde a
la representación de un varón.
4. Líneas horizontales y una vertical sobre el
abdomen globoso.
5. Indefinición de sus genitales.

Villalobos H, Jiménez. Representación de la enfermedad de Cushing. Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM. 2011; 54 (4).
THANK YOU