Trauma

Raquimedular
David Liberato
Nicolás Rincón
Juan David Salcedo
Tutor: Dr. Javier Matta
X semestre
Universidad Militar Nueva
Granada
Definición

“Lesiones que afectan el cordón espinal, raíces nerviosas, estructuras óseas y

ligamentosas que componen la columna espinal... secundario a traumas
contundentes o penetrantes produciendo: alteraciones en la movilidad, dolor,
inestabilidad mecánica y daño neurológico.”
Kumar R., et al. Traumatic Spinal Injury: Global Epidemiology and Worldwide Volumen. World Neurosurgery.
2018; 113: 345-353.
 Epidemiología

Edad promedio 39 años en el mundo.

AMR-L 30 años.

Kumar R., et al. Traumatic Spinal Injury: Global Epidemiology and Worldwide Volumen. World Neurosurgery. 2018; 113: 345-353.
 Epidemiología
46.02% columna cervical.
30.68% columna torácica.
24.84% columna lumbosacra.
Relación Hombre:Mujer a nivel mundial

H:M 3.37.
AMR-L
AMR-L → 39.1%
5.5 (Brazil → cervical.
columna 7.35)
51.5% columna torácica.
9.45% columna lumbosacra.

Kumar R., et al. Traumatic Spinal Injury: Global Epidemiology and Worldwide Volumen. World Neurosurgery. 2018; 113: 345-353.
 LESIONES LESIONES
COLUMNA MEDULARES

[Link] [Link]
nerviosas/biolog%C3%ADa-del-sistema-nervioso/médula-espinal
 Lesiones medulares - Fisiopatología

Cizallamiento, laceraciones,
Disrrupción vascular
aceleración-desaceleración

Plaza, V. B., Pacheco, B. M., Aguilar, C. M., Valenzuela, J. F., & Pérez, J. J. Z. Lesión de la médula espinal. actualización bibliográfica: fisiopatología y tratamiento inicial.
Coluna/Columna, 2012;11(1): 73-76.
 Fisiopatología, fases lesión secundaria
● INMEDIATA (0-2 h): Inflamación generalizada con hemorragia de sustancia
gris. Necrosis celular

● AGUDA (2-48 h): Extensión de lesiones secundarias (momento de actuar)

● SUBAGUDA (2d a 2s): Remoción de tejido dañado por fagocitos, inicio de

cicatrización (barrera para regeneración axonal)

● INTERMEDIA (2s a 6m): Inicio maduración cicatriz ( ausencia de

recuperación funcional en lesiones severas)

● CRÓNICA (6m): Maduración y estabilización cicatricial (hasta 2a),

degeneración Walleriana de axones dañados*
*Disfunción tardía por creación de quistes ( 30% de los pacientes)

Plaza, V. B., Pacheco, B. M., Aguilar, C. M., Valenzuela, J. F., & Pérez, J. J. Z. Lesión de la médula espinal. actualización bibliográfica: fisiopatología y tratamiento inicial.
Coluna/Columna, 2012;11(1): 73-76.
SOSPECHA DIAGNÓSTICA

Vázquez, R. G., Velasco, M. F., Fariña, M. M., Marqués, A. M., & de la Barrera, S. S. Actualización en lesión medular aguda postraumática. Parte 1. Medicina Intensiva, 2017;41(4):
237-247.
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
Examen según estándares ASIA → describe el nivel y la extensión de la lesión
basándose en una exploración sistemática de funciones motoras y sensitivas

- Al ingreso
- 72 horas
- Al mes
- Al alta
- Ante circunstancias que hagan sospechar deterioro de la LM

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237-247.
EXAMEN SENSITIVO → Evalúa de 0 NIVEL SENSITIVO → dermatomas
a 2 los 28 dermatomas en cada caudal intacto para ambas sensibilidades
hemicuerpo (C2 a S4 -S5)
NIVEL MOTOR → se define por el
- Sensibilidad algésica (pinchazo de músculo más caudal con un grado
aguja) muscular de mínimo 3, siempre que los
- Sensibilidad superficial (roce de superiores a él estén intactos
algodón)
NIVEL NEUROLÓGICO → segmento
EXAMEN MOTOR → evalúa Fuerza más caudal en el que las funciones
de 0 a 5 en 5 grupos musculares de sensitiva y motora son normales en
MMSS y de MMII ambos lados

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237-247.
ESCALA DE DISCAPACIDAD ASIA
Clasifica lesiones medulares como completas o CLASIFICACIÓN ASIA
incompletas → según preservación de función
A → Lesión completa
sensitiva o motora de segmentos sacros más caudales
(S4-S5). B → Lesión incompleta sensitiva

- Tacto, dolor o contracción del esfínter anal C → Lesión incompleta motora con función muscular <
3
→ Lesión completa → ausencia de preservación
sacra D → Lesión incompleta motora con función muscular >
3
→ Lesión incompleta → alguna preservación
sensitiva o motora de S4 - S5 E → Las funciones motora y sensitiva son normales en
todos los segmentos

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237-247.
LESIÓN MEDULAR COMPLETA
Sus efectos inmediatos comprenden

- Pérdida de movimiento y
sensibilidad debajo del nivel de la
lesión
- Parálisis flácida de vejiga e
intestino
- Puede producir shock espinal
(medular)
- Puede producir shock neurogénico

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237-247.
Shock medular VS Shock neurogénico
SHOCK MEDULAR: SHOCK NEUROGÉNICO:

Pérdida de todos los reflejos por debajo de la lesión, Es secundario a la denervación simpática, que lleva a
además de funciones motoras y sensitivas pérdida de las resistencias vasculares periféricas, sin
una adecuada respuesta cardiaca por pérdida de su
Promedio 3 semanas, luego de lo cual empiezan a inervación simpática (T1-T4)
aparecer la respuesta plantar extensora, seguidas de
hiperreflexia y por último espasticidad - Hipotensión + Bradicardia

Puede cursar también con disfunción autonómica y

de esfínteres

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237-247.
LESIONES MEDULARES INCOMPLETAS

● Síndrome centromedular
● Síndrome de Brown-Sequard →
Hemisección medular
● Síndrome medular anterior
● Síndrome de cono medular
● Síndrome de cauda equina

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237-247.
Síndrome centromedular
Más frecuente de las lesiones incompletas

Suele ocurrir en mecanismos de hiperextensión

Cursa con mayor debilidad en miembros

superiores que inferiores, además de trastornos
esfinterianos y grados variables de afectación
sensitiva

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237-247.
Síndrome de Brown-Sequard
Se caracteriza por la presencia de síntomas
ipsilaterales y contralaterales

- Ipsilaterales → Paresia o paralisis

ipsilateral y afectación propioceptiva
vibratoria en los niveles inferiores a la
lesión

- Contralaterales → pérdida de la
sensibilidad termoalgésica

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237-247.
Síndrome medular anterior

- Paraparesia o tetraparesia
(dependiendo del nivel lesivo)
- Pérdida de la sensibilidad
termoalgésica y alteración
esfinteriana.
- Existe una conservación de la
sensibilidad vibratoria-posicional

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237-247.
 Cono medular y Cauda equina
CONO MEDULAR

Lesión de la médula sacra y de las raíces nerviosas lumbares dentro del canal
neural, produciendo:

- Parálisis vesical
- Parálisis intestinal
- Parálisis de MMII

CAUDA EQUINA

Lesión de raíces lumbosacras por debajo del cono medular dentro del canal
neural

Su clínica es similar a la del cono medular, siendo difícil distinguirlos

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237-247.
DIAGNÓSTICO IMAGENOLÓGICO
Los pacientes con dolor en columna, síntomas neurológicos y pacientes
traumatizados inconscientes requieren evaluación imagenológica

Se recomienda estudio de toda la columna, ya que hasta 20% tienen fracturas vertebrales
múltiples

- RX columna.
- TAC es el metodo de eleccion.
- RM → Reservada para casos en que déficit neurológico no se explique por hallazgos
previos o cuando hay deterioro clínico.

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237-247.
A → Espondilolistesis traumática de C6 sobre C7

B → compresión aguda de la médula por la desalineación

cervical

C → TAC sagital de paciente que sufrió accidente de

transito

D → imagen POP con reducción de espondilolistesis,

realineamiento vertebral y descompresion del canal,
posterior a artrodesis (E)

Ropper et al. Acute spinal cord

compression. New England
Journal of Medicine; Abril
2017
Lesiones columna

Diagnóstico Imagenológico

Radiografía o TAC?
COLUMNA CERVICAL
Canadian C-Spine Rule
Revisión sistemática del 2015 con 18 artículos que
evalúan la CCR en la toma de imágenes
diagnósticas.

CCR → Sensibilidad 100%Especificidad 42.5%

TAC → 99,75% (S)

RX → 61% (S)

RMN → Más útil en eval. de tejidos blandos.

McCutcheon L., et al. Best Practice in

Diagnostic Imaging after Blunt Force
Trauma Injury to the Cervical Spine: A
Systematic Review. Journal Medical of
Imaging. ElSevier. 2015; 46: 231-240.
COLUMNA TORACOLUMBAR
Radiografía TAC

Sensibilidad 61% Rx vs. 97% TAC VandenBerg J., et al. Blunt Thoracolumbar-Spine
Trauma Evaluation in the Emergency Department:
Especificidad 98% RX vs. 99% TAC A Meta-Analysis of Diagnostic Accuracy for
History, Physical Examination, and Imaging. J
Emergency Med. 2019; 56(2): 153-165.
 Toracolumbar
Radiografía TAC

LR+ 24.97 Rx vs. 81.12 TAC VandenBerg J., et al. Blunt Thoracolumbar-
Spine Trauma Evaluation in the Emergency
LR- 0.43 Rx vs. 0.04 TAC Department: A Meta-Analysis of Diagnostic
Accuracy for History, Physical Examination,
and Imaging. J Emergency Med. 2019; 56(2):
153-165.
 TAC Corporal Total en Politraumatizado

TBCT → Comparando ISS (>/= 16); AIS (>2);

Regresión multivariada:
Criterios Triage Francés (signos vitales).
1. Active grupo trauma completo
2. GCS <13
ISS → Sensibilidad 96.7% y VPP 69.4% 3. Caída > 5m
4. Transeúnte (Ciclista)
AIS → Sensibilidad 50% y VPP 32% 5. Trauma penetrante
6. Resucitación >1000mL
(Juicio médico)

Treskes K., et al. Indications for total‑body computed tomography in blunt trauma patients: a systematic review. J Trauma Emerg. 2017;43: 35-42.
 Tratamiento - Médico
Inmediato
PREVENCIÓN OXIGENACIÓN PERFUSIÓN

ATLS Manejo de posibles Estabilización

Traslado oportuno complicaciones por lesiones secundarias
Personal capacitado severidad del trauma Prevención de shock
Higiene de secundario a
broncoespasmo politrauma
Prevención de daño
secundario a isquemia

Plaza, V. B., Pacheco, B. M., Aguilar, C. M., Valenzuela, J. F., & Pérez, J. J. Z. Lesión de la médula espinal. actualización bibliográfica: fisiopatología y tratamiento inicial.
Coluna/Columna, 2012;11(1): 73-76.
 Tratamiento
Manejo Farmacológico - Glucocorticoides
Reducción de instauración de
lesiones secundarias, modulación
respuesta inmune. Esquema
NASCIS II <8 horas (<3h bolo de
30 mg /kg, continuar a 5.4 mg/kg/h
Lesiones
Infecciones
por 24 horas)* secundarias

*Estudios no continuaron, por

problemas éticos

Plaza, V. B., Pacheco, B. M., Aguilar, C. M., Valenzuela, J. F., & Pérez, J. J. Z. Lesión de la médula espinal. actualización bibliográfica: fisiopatología y
tratamiento inicial. Coluna/Columna, 2012;11(1): 73-76.
 Tratamiento
Manejo Farmacológico - Gangliósidos
Aumento de crecimiento y
plasticidad neuronal No se evidenció mejoría
clínica, ni con el uso de
Inhibe excitotoxicidad y dosis altas o bajas
previene apoptosis

Plaza, V. B., Pacheco, B. M., Aguilar, C. M., Valenzuela, J. F., & Pérez, J. J. Z. Lesión de la médula espinal. actualización bibliográfica: fisiopatología y
tratamiento inicial. Coluna/Columna, 2012;11(1): 73-76.
 Tratamiento
Manejo Farmacológico - Antagonistas de opiáceos

Disminuye shock neurogénico al

mejorar el flujo sanguíneo No mostró evidencia al
compararlo con el placebo
Disminución de efectos adversos
posteriores (agitación,
focalizaciones, alucinaciones y
déficit de memoria)

Plaza, V. B., Pacheco, B. M., Aguilar, C. M., Valenzuela, J. F., & Pérez, J. J. Z. Lesión de la médula espinal. actualización bibliográfica: fisiopatología y
tratamiento inicial. Coluna/Columna, 2012;11(1): 73-76.
 Tratamiento
Manejo Farmacológico - Terapia antiembolica
Aumento de probabilidad de TVP por Manejo del trauma
● Disfunción neurológica ● Posibilidad de intervención
quirúrgica
● Inmovilización
● Hipercoagulabilidad VS ● Hemorragias
● Empeora estado neurológico

*Uso SC de heparinas de bajo peso

molecular
*Medidas mecánicas (medias de
compresión)

Plaza, V. B., Pacheco, B. M., Aguilar, C. M., Valenzuela, J. F., & Pérez, J. J. Z. Lesión de la médula espinal. actualización bibliográfica: fisiopatología y
tratamiento inicial. Coluna/Columna, 2012;11(1): 73-76.
 ACTUALIDAD… 2017

Plaza, V. B., Pacheco, B. M., Aguilar, C. M., Valenzuela, J. F., & Pérez, J. J. Z. (2012). Lesión de la médula espinal. actualización bibliográfica: fisiopatología
 ACTUALIDAD…
2019

Fehlings M., et al. A clinical practice guideline for the management of acute spinal cord injury: Introduction, rationale, and scope. AOSPINE. 2017; 7(3):84-94.
O’Toole E., et al. Congress of Neurological Surgeons Systematic Review and Evidence-Based Guidelines on the Evaluation and Treatment of Patients with
Thoracolumbar Spine Trauma: Executive Summary, Neurosurgery, 2019;84(1):2-6.
Tratamiento - Quirúrgico
¿Descompresión antes de las 24 horas?

Revierte instauración de lesiones secundarias

Genera mayor fragilidad, por ende más daño

neuronal

Fehlings M., et al. A clinical practice guideline for the management of acute spinal cord injury: Introduction, rationale, and scope. AOSPINE. 2017; 7(3):84-94.
Tratamiento quirúrgico → Tiempo de fijación
quirúrgica

16 estudios.
Variable principal: Determinar el tiempo desde lesión hasta fijación quirúrgica.
Variables secundarias:
Beneficios de fijación temprana vs tardía y su definición.
Describir complicaciones post-operatorias.
 Tiempo Temprano <72 h. (8, 24, 36, 48h)

Complicaciones

Hospitalización
20.7 días vs 25.53
días.

IOT → 5.02 días

vs 7.25 días.

Ahern D., et al. Timing of surgical fixation in traumatic spinal fractures: A systematic review. The Surgeon. Ireland. 2020;18:37-43.
Rehabilitación
● Ofrecer cuando paciente esté
clínicamente estable.
● Cinta de correr como alternativa a
deambulación.
● Terapia eléctrica para mejorar
función del miembro superior y la
mano.

Fehlings M., et al. A clinical practice guideline for the management of acute spinal cord injury: Introduction, rationale, and scope. AOSPINE. 2017; 7(3):84-94.
Conclusiones
● El manejo médico a todo trauma debe ser regido según las guías de la ATLS.
● El diagnóstico imagenológico de lesiones osteomusculares y medulares en urgencias
debe ser por medio de la TAC, con excepciones específicas en ciertos pacientes.
● Aún hay dudas sobre el adecuado manejo médico de pacientes con trauma
raquimedular, teniendo evidencias muy controversiales en la literatura. Se predomina
el juicio médico en ciertos casos.
● El tiempo prudente para intervención quirúrgica en trauma raquimedular debe ser
individualizado en cada paciente, predominando la intervención temprana para evitar
complicaciones.
Bibliografía
● O’Toole E., et al. Congress of Neurological Surgeons Systematic Review and Evidence-Based Guidelines on the Evaluation and
Treatment of Patients with Thoracolumbar Spine Trauma: Executive Summary, Neurosurgery, 2019;84(1):2-6.
● Ramesh Kumar, JaimsLim, Rania [Link], AbbasRattani, Michael [Link], Salman [Link], EnriqueOsorio-Fonseca, Kee B.
Park
, Traumatic Spinal Injury: Global Epidemiology and Worldwide Volume World Neurosurgery, 2020. Traumatic Spinal Injury:
Global Epidemiology and Worldwide Volumen. (113), pp.153 - 155.
● VandenBerg J1, Cullison K2, Fowler SA3, Parsons MS4, McAndrew CM5, Carpenter [Link] of emergency medicine,
2020. Blunt Thoracolumbar-Spine Trauma Evaluation in the Emergency Department: A Meta-Analysis of Diagnostic Accuracy
for History, Physical Examination, and Imaging. (56), pp.153 - 165.
● McCutcheon L1, Schmocker N1, Blanksby K1, Bhandary K1, Deacon B1, Reed W2. Journal Medical of Imaging. ElSevier,
2015. Best Practice in Diagnostic Imaging after Blunt Force Trauma Injury to the Cervical Spine: A Systematic Review. (46),
pp.231 - 240.
Bibliografía
● Ahern D., et al. Timing of surgical fixation in traumatic spinal fractures: A systematic review. ElSevier. 2020; 18: 37-43.
● Plaza, V. B., Pacheco, B. M., Aguilar, C. M., Valenzuela, J. F., & Pérez, J. J. Z. . Lesión de la médula espinal. actualización
bibliográfica: fisiopatología y tratamiento inicial. ElSevier. 2012; 11(1):73-76.
● Fehlings M., et al. A clinical practice guideline for the management of acute spinal cord injury: Introduction, rationale, and
scope. AOSPINE. 2017; 7(3):84-94.
● Vázquez R. G., Velasco, M. F., Fariña, M. M., Marqués, A. M., & de la Barrera, S. S. Actualización en lesión medular aguda
postraumática. ElSevier. 2017; 41(4):237-247.
● Treskes K., J Trauma Emerg. et al. Indications for total ‑body computed tomography in blunt trauma patients: a systematic
review. 2017; 43:35-42.
● Matta J., Rios D., González J. Trauma Raquimedular. Colombia. Revista Colombiana de Ortopedia y Traumatología. 1998; 12
(2):146-151.
● Matta J., Gómez J., Trauma Raquimedular. En director: Ferrada R. Cirugía de Emergencias. Colombia: Grupos Distribuna; 2018.
p. 393 - 412.