Sindrome de
transfusion feto feto
Dra Karen Lopez Vega R2 GO
33.3/
1000 NV
La gestación múltiple
ha presentado un
78% incremento importante
en los últimos 30 años
18.9/1000
NV
Alto riesgo de
complicaciones
materno fetales La Corionicidad es el principal
factor que determina el
pronostico de la gestación
EMBARAZO GEMELAR Unidad de Medicina Materno Fetal. Departamento de Ginecología y Obstetricia. Clínica Las Condes REV. MED. CLIN. CONDES - 2014; 25(6) 964-971
Desenlaces adversos
perinatales
Mortalidad
neonatal
Parto
pretermino
Muerte
fetal
65% vs
43 % EU
1.2% vs 0.5 %
embarazos
60% embarazos
únicos
gemelares
Multiple Pregnancy: Epidemiology and Association with Maternal and Perinatal Morbidity Danielly Scaranello
Santana 2018 Sep;40(9):554-562. doi: 10.1055/s-0038-1668117
6 Veces mas parto pretermino, 13 veces mas < 32
semanas
Embarazo Embarazo
Complicaciones gemelar unico
Preeclampsia OR 2.6
Parto pretermino 34.5 % 6.3 %
DPPNI 4.7 % 0.7 %
Hipertension 12.7 % 6.5 %
Practice bulletinmanagement guidelines for obstetrician–gynecologists ACOG vol. 123, no. 5, may 2019
¿Corionicidad?
¿ Amniosidad?
¿ Cigosidad ?
Numero de sacos
amnióticos
Amniosidad
Determinados por el momento
de la división embrionaria
Corionicidad Cigosidad
Composición
genética
Numero de placentas
Update on twin-to-twin transfusion syndrome University Medical Center Hamburg-Eppendorf, Department of Obstetrics and Fetal Medicine, Hamburg, German Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 58 (2019) 55e65
02
Clasificación
Dicigoticos 70%
100 %
Monocigotico 30%
98%
2%
25% Bicoriales
biamnioticos
<1%
Update on twin-to-twin transfusion syndrome University Medical Center Hamburg-Eppendorf, Department of Obstetrics and Fetal Medicine, Hamburg, German Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 58 (2019) 55e65
Update on twin-to-twin transfusion syndrome University Medical Center Hamburg-Eppendorf, Department of Obstetrics and Fetal Medicine, Hamburg, German Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 58 (2019) 55e65
Biamniótico
17-20 %
MONOCORIALES
Monoamniótico
3%
Update on twin-to-twin transfusion syndrome University Medical Center Hamburg-Eppendorf, Department of Obstetrics and Fetal Medicine, Hamburg, German Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 58 (2019) 55e65
Aumenta tasa de complicaciones en los
embarazos monocoriales por anastomosis
vasculares .
Aproximadamente el 15 %
Multiple Pregnancy: Epidemiology and Association with Maternal and Perinatal Morbidity Danielly Scaranello
Santana 2018 Sep;40(9):554-562. doi: 10.1055/s-0038-1668117
Anastomosis vasculares placentarias
Arteria Arteria
Vena Vena
Arteria Vena
Update on twin-to-twin transfusion syndrome University Medical Center Hamburg-Eppendorf, Department of Obstetrics and Fetal Medicine, Hamburg, German Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 58 (2019) 55e65
Complicaciones
Secuencia TRAP
( sindrome del feto
acardico)
Retardo selectivo en
el crecimiento
Sindrome de
transfusión feto fetal
Sindrome de transfusión feto fetal
8-10 % desarrollan STFF
15-20 % desarrollan algún tipo de complicación
30% son monocoriales
1 de cada 90 serán embarazos gemelares
Ocurre entre la semana 16 a 26
Inicio temprano se asocia a peor pronostico
Mortalidad del 90 % sin tratamiento
Simpson Lynn L. Twin-twin transfusion syndrome Am J ObstetGynecol2013
Sindrome de transfusión feto fetal (STFF)
Anastomosis
vaculares
placentarias
Distribución
inadecuada del
territorio placentario
A-V
A-A V-V
STFF RCIU selectivo
Macroscopic description of placental vascular anastomoses after dye injection for the comprehension of monochorionic pregnancy
complications MAYO 2017
Gemelo
Fisiopatología Hipoxia donador
-Quimiorreceptores
-Vagal
Respuesta
-Catecolaminas endocrina
-SRAA
-Vasopresores
-Sobrecarga Sobrecarga
-Insuficiencia cardiaca
-Hipertrofia y/o
vasodilatación Gemelo Receptor
-Péptido atrial natriurético
Sindrome de transfusión feto fetal
Diagnostico
-TN > p95 o
discordancia
Primer trimestre
> 20 %
-Discordancia
-LCC
Segundo trimestre
CA
discordancia
> 10 %
-Pliegue de
-Ductus
membrana
venoso:
amniótica
Flujo
reverso -Inserción
onda a velamentosa del
cordón o
placenta
hiperecoica en el
donante
Simpson Lynn L. Twin-twin transfusion syndrome Am J ObstetGynecol2013
Evaluar el papel de los marcadores del primer y segundo
trimestre en la predicción del STFF en embarazos
gemelares monocoriales
La discordancia de la translucencia nucal se asocia a 1.9
veces mas al desarrollo de STFF
La TN mayor al p95 con 3.9 mayor asociación
LCC con discordancia mayor al 10 % se asocia con
95 % de STFF
Ductus venoso con onda a reversa se asocia a 9.1 veces
mayor presencia del sindrome de transfusión feto fetal
Early prediction of twin-to-twin transfusion syndrome: systematic review and meta-analysis Ultrasound obstet gineco
may 2017
s
co
STFF
ti
ós
gn
dia
Alteraciones del
Embarazo
liquido
gemelar MM
amniótico
ios
er
it
Feto receptor
Cr
Feto donante
con
con oligoamnios
Polihidramnios
BU < 2 cm
BU > 8 cm
Simpson Lynn L. Twin-twin transfusion syndrome Am J ObstetGynecol2013
Sistema de clasificación de
Quintero
Estadio I Liquido amniótico Secuencia poli-
11-15 %
oligoamnios con vejiga
visible en el donante
Estadio II Vejiga fetal Vejiga en gemelo
donante no visible en 20-40%
una evaluación de 60
min
Estadio III Doppler fetal Flujo diastólico ausente-
reverso de AU 38-60 %
Onda a reversa DV
VU pulsátil en cualquier
gemelo
Estadio IV Hidrops fetal Hidrops en uno o ambos 6-7 %
fetos
Estadio V Frecuencua cardiaca Uno o ambos fetos
fetal muertos 2%
Practice bulletinmanagement guidelines for obstetrician–gynecologists ACOG vol. 123, no. 5, may 2019
Mejor pronóstico en los que
inician después de las 26 a 28
semanas
El estadio I con una supervivencia del 86 %
Diagnostico monocorial Ier trimestre confirmar
monoamniotico Corionicidad y TN
BU mayor 2 y Bu menor de 2
menor de 8 y mayor a 8
Vigilancia cada 2 Dar manejo
semana
El tratamiento dependerá del estadio
Manejo
Practice bulletinmanagement guidelines for obstetrician–gynecologists ACOG vol. 123, no. 5, may 2019
Estadio I Manejo expectante
Se realizo una cohorte retrospectiva de 30
embarazos gemelaes MCBA a los que se les realizo
manejo expectante en el estadio I
73 % no progresaron y el 86 % con ambos gemelos
sobrevivientes y en 90 % un gemelo sobrevivio
Conclusion : El manejo expectante es una opción razonable
Ross A.Cristina, D’AddarioVincenzo, SurvivalOutcomes of Twin–Twin Transfusion SyndromeStage I: A SystematicReview of Literature Am J Perinatol 2013;30:5–10. i
Ensayo multicéntrico aleatorizado de 2011 a 2018
Entre la semana 16 a 26
59 pacientes con fotocoagulacion y 58 con manejo expectante
Supervivencia del 77% vs 78 % en manejo expectante y cirugía
respectivamente
Morbilidad neurológica 4.6 % vs 2,6 % manejo expectante vs cirugía
Fotocoagulación láser
Primera
elección 16-
25.6 SDG
Estadios II,III y
UV
Coagular todas
las
anastomosis
vasculares
placentarias
Impact of Selective Fetal Growth Restriction on Laser Therapy Outcomes in Twin-Twin Transfusion Syndrome Laurence Sophie Carmant Department of Obstetrics and Gynecology, CHU Sainte-Justine, Université de Montréal, Montreal, QC, Canada
december 2022
Fotocoagulación láser
Técnica estándar Técnica de Solomon
Impact of Selective Fetal Growth Restriction on Laser Therapy Outcomes in Twin-Twin Transfusion Syndrome Laurence Sophie Carmant Department of Obstetrics and Gynecology, CHU Sainte-Justine, Université de Montréal, Montreal, QC, Canada
december 2022
c
i
a
d Técnica Solomon Vs estándar
e
T 274 mujeres
A -Resultado primario :
137/274 34% Solomon Vs 49% estándar OR 0.54
P ECA Solomon
s
multicéntrico -TAPs
, 135/270 3% Vs 16 % OR 0.16
estándar -Recurrencia de STFF
r 1% Vs 7 % OR 0.21
e
c
u
r
r La mortalidad perinatal y la morbilidad neonatal grave
e no difirieron significativamente entre los dos grupos
n
c
i
a
d Fetoscopic laser coagulation of the vascular equator versus selective coagulation for twin-to-twin transfusion syndrome: an open-label
randomised controlled trial Lancet 2015
e
Fotocoagulación láser
Técnica secuencial selectiva 3 pasos
1- Coagular las anastomosis arteriovenosas del gemelo donante al
gemelo receptor
2- coagular las anastomosis arteriovenosas del gemelo receptor
hacia el gemelo donante
3- coagular todas las anastomosis vasculares restantes
Sequential laser surgery for twin-twin transfusion syndrome Ramen H Chmait, Eftichia V Kontopoulos,Ruben A Quintero
Epub 2014 Jun 17.
72 fotocoagulación Vs 70
amnioreducción
Cirugía endoscópica laser de las anastomosis
es más efectiva como tratamiento de primera
elección que la amniorreducción en el caso
antes de 26 semanas
Complicaciones
Fotocoagulación láser
Complicación
Pretermino 17-50%
TAPs 10-15 %
Recurrencia 5-10 %
TAPs
Se produce de
Recurrencia
forma aguda 1 o 2 De acuerdo a la
Pretermino
semanas Edad gestacional
postcirugia < 34 SDG 17%
valorar repetición
de laser o < 32 SDG 50%
amnioreduccion Factores de riesgo
la gravedad del
Polihidramnios y LC
Twin-twin transfusion syndrome - What we have learned , RPM < 34 SDG
from clinical trials Fatiha Djaafri Epub 2017 Nov 6. 20-30%
Amnioreduccion selectiva
-Realizar drenaje del exceso de liquido del saco
amniótico del gemelo receptor
-No se debe drenar mas de 3000 ml ya que se asocia a
DPPNI
-Llevar como máximo al gemelo receptor a 4 o 6 cm
-Las principales indicaciones spopon
Polihidramnios severo con ILA mayor a 40 cm o
sintomatología de la paciente como disnea y actividad
uterina
Su papel actual es prolongar el embarazo disminuir
parto pretermino y RPM
Sobretodo en embarazos con STFF diagnosticados
luego de la semana 26
Twin-twin transfusion syndrome - What we have learned
from clinical trials Fatiha Djaafri Epub 2017 Nov 6.
X
Septostomia
Orificio entre las membranas
para permitir la transferencia
del exceso de liquido
amniótico del saco receptor al
donante
técnica no
recomendada
Transforma un embarazo
biamniótico en un embarazo
» Complicaciones mecánicas adicionales como
entrecruzamiento del cordon y bandas
pseudo-monoamniótico pseudo-amnioticas
Twin-twin transfusion syndrome - What we have learned
from clinical trials Fatiha Djaafri Epub 2017 Nov 6.
Evaluar los efectos de las intervenciones para
STFF
3 estudios
253 pacientes
506 fetos
Fotocoagulación laser vs Amnioreduccion Vs Septostomia
amnioreduccion
Muerte fetal RR 0.87 Muerte fetal RR 0.83
Muerte de 1 feto RR 0.91 Muerte de 1 feto RR 0.84
Muerte de 2 feros RR 0.76 Muerte de 2 fetos RR 0.90
Sin complicaciones neurológicas a EG al nacer RR 1.20
los 8 años RR 1.57
Finalización de la gestación
I-II
34-37 SDG
Estadios
III-V
32-34 SDG
Siempre individualizar el caso de acuerdo a evolución clínica y pronostico
Practice bulletinmanagement guidelines for obstetrician–gynecologists ACOG vol. 123, no. 5, may 2019
Controles ecográficos en gestaciones gemelares
PROTOCOLO: ASISTENCIA AL EMBARAZO Y PARTO DE GESTACIONES
MÚLTIPLESHospital Clínic | Hospital Sant Joan de Déu | Universitat de Barcelona 2021
Sindrome de
transfusion feto feto
Dra Karen Lopez Vega R2 GO
