FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

Escuela de Medicina
GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
INTEGRADA

SHOCK SEPTICO

Ciclo X 2021-01
 SHOCK SEPTICO

DEFINICIONES
SIRS
Respuesta clínica originada por un agente no SEPSIS
específico, que incluye dos o más de los
siguiente signos: 1) temperatura mayor a 38 °C
o menor de 36°C, 2) frecuencia cardiaca
superior a 90 latidos por minuto, 3) frecuencia La presencia de SIRS asociada a la
respiratoria superior a 20 respiraciones por confirmación de un proceso infeccioso.
minuto o PC02 menor a 32 mmHg, o 4)
leucocitosis superior a 12,000 leucocitos/L o
menor a 4,000/L
SEPSIS GRAVE SHOCK SEPTICO
Sepsis con hipotensión (TAS < 90 mm Hg o
Sepsis asociada con disfunción orgánica, disminución > 40 mm Hg del valor basal), a pesar
hipoperfusión o hipotensión. La hipoperfusión o las de la adecuada resucitación con líquidos en i.v.,
alteraciones de la perfusión pueden cursar acidosis asociada con alteraciones de la perfusión que
láctica (> 2 mmol/l), oliguria (< 0,5 ml/kg/h al pueden cursar, entre otros trastornos, con acidosis
menos durante una h o < 30 ml/2h) y alteraciones láctica (> 2 mmol/l), oliguria (< 0,5 ml/kg/h al
del estado mental (escala de Glasgow 11). menos durante una h o < 30 ml/2h) y alteraciones
del estado mental (escala de Glasgow 11)

SHOCK
Criterios SEPTICO
de síndrome REFRACTARIO
de sepsis con
hipotensión de por lo menos una hora de
duración y que no responde al tratamiento
con líquidos o agentes vasopresores.
 Definicion de Sociedad de Medicina Obstétrica de Australia y Nueva Zelanda SOMANZ de
choque séptico

Si la sepsis progresa, puede sobrevenir un

shock séptico y esto se asocia con un
aumento sustancial de la mortalidad en
comparación con la sepsis sola.

Los criterios clínicos validados para identificar el shock séptico en pacientes no embarazadas incluyen:

- Hipotensión que requiere tratamiento con vasopresores para mantener una presión arterial media
de 65 mmHg o más (a pesar de una reanimación adecuada con líquidos)

- Lactato sérico superior a 2 mmol / L después de una adecuada reanimación con líquidos

La proteína C reactiva (PCR) no se ha incluido en la definición actual. Carece de sensibilidad y es muy

variable durante el embarazo y no debe usarse para definir o diagnosticar la sepsis.

Fiebre, aunque es útil para identificar a las pacientes embarazadas con sospecha de infecciones o
sepsis, tampoco se ha incluido, ya que carece de sensibilidad
EPIDEMIOLOGIA
FISIOPATOLOGIA
 Los principales •Antecedente de preeclampsia
factores obstétricos de riesgo •Hipertensión arterial crónica
asociados a la presencia •Embarazo múltiple
de choque séptico son: •Hemorragia postparto.
Las bacterias que causan
shock séptico con más
frecuencia son las
enterobacterias como la E.
coli y la klebsiella. Otros
patógenos: estreptococcos
aeróbicos y anaeróbicos,
Bacteroides sp , Clostridium
sp. , estreptococcos β-
hemolíticos y Staphylococcos
aureus .
 Según la Sociedad de Medicina Obstétrica de Australia y Nueva Zelanda (SOMANZ).
SEPSIS

CRITERIOS DIAGNOSTICOS

Una puntuación de qSOFA mayor

o igual a 2 tiene validez
predictiva para discriminar a los
pacientes con un mayor riesgo
de mortalidad hospitalaria.
 SEPSIS

INFECCION
DIAGNOSTICADA O

CRITERIOS DIAGNOSTICOS
SOSPECHADA.

SOFA (2 o más criterios).

qSOFA (2 o más criterios).

Durante el embarazo, los

niveles de creatinina sérica
se
reducen
significativamente con un
rango normal de 35 a 80
μmol / L.
La sepsis resulta de una respuesta del huésped desregulada a la infección que resulta en
daño a los órganos, y virtualmente cualquier sistema de órganos puede ser afectado.
SHOCK SEPTICO

CRITERIOS DIAGNOSTICOS

SEPSIS CON SHOCK SEPTICO

HIDRATACION HIPOTENSION LACTATO VASOPRESORES
ADECUADA
Shock séptico en el embarazo es diagnosticado en base al
cuadro clínico completo; incluyendo:

Estado
Pulso
mental

Flujo Condición
urinario fetal
SHOCK SEPTICO
MANEJO

Resucitación inicial
Diagnóstico
Terapia Antibiótica
Control del foco infeccioso
Terapia con líquidos
Vasopresores
Inotrópicos
Esteroides
OBJETIVOS:

Durante las primeras seis horas de resucitación, los objetivos del

tratamiento serán mantener los siguientes parámetros:
• Presión venosa central (PVC) en 8-12 y/o 12-15 mmHg con
ventilación mecánica.
• Presión arterial media (TAM) ≥ 65 mmHg.
• Gasto urinario ≥ 0.5 mL/kg/h.
• Saturación venosa mixta de oxígeno ≥ 65% o
venosa central ≥ 70%. Grado de recomendación: 1B.
 FASE INICIAL DE LA REANIMACIÓN

El tratamiento inicial debe incluir asegurar una

oxigenación adecuada y el esfuerzo respiratorio

El acceso intravenoso debe implementarse tan

pronto como sea posible para tener una vía
adecuada para la reanimación con líquidos y la
administración de antibióticos. La evaluación de laboratorio inicial debe incluir una
biometría hemática completa, química sanguínea,
electrolitos séricos, pruebas de funcionamiento hepático
completas, lactato sérico, pruebas de coagulación,
gasometría arterial, análisis general de orina y perfil de
lípidos.
Se deberán recabar cultivos de la paciente
buscando las fuentes probables de infección,
siendo el hemocultivo el estudio prioritario
En los pacientes con sepsis grave o choque séptico se deberá realizar reanimación con líquidos durante la
primera hora de tratamiento, con soluciones cristaloides, inicialmente un bolo de 30 mL/kg en carga o de 500-
1,000 mL para mejorar la precarga, postcarga y contractibilidad cardiaca. Se deberá vigilar el riesgo del
desarrollo de edema pulmonar.

Terapia con líquidos en sepsis

1. Se recomiendan las soluciones cristaloides como el líquido de elección inicial en la resucitación

2. Se contraindica el uso de coloides. Nivel de evidencia 1B.
3. Se sugiere el uso de albúmina en la resucitación inicial con líquidos, cuando los pacientes requieren
cantidades considerables de cristaloides. Nivel de evidencia 2C.
4. Se recomienda el reto inicial de líquidos en pacientes con hipoperfusión tisular inducida por
sepsis con una dosis de 30 mL/kg de solución cristaloide. Nivel de evidencia 1C.
Cuando la reanimación con líquidos falla y la paciente persiste con hipotensión (presión arterial media
menor de ≤ 65 mmHg), se deberá iniciar la terapia con vasopresores.

C. Vasopresores

1. Se recomienda iniciar terapia con vasopresores para alcanzar una TAM ≥ 65 mmHg, cuando
ha fallado la terapia de reanimación con líquidos cristaloides. Nivel de evidencia 1C.
2. Se recomienda la noradrenalina como el vasopresor de primera elección. Grado de
recomendación 1B.
3. La vasopresina a dosis bajas no se recomienda como único vasopresor inicial en el
tratamiento de la hipotensión inducida por sepsis; se deben
reservar dosis de vasopresina superiores a 0.03- 0.04 U/min para un tratamiento de
rescate, cuando no se logre una TAM adecuada con otros
agentes vasopresores.
4. Se sugiere la dopamina como un agente vasopresor alternativo a la noradrenalina sólo
en pacientes seleccionados. Por ejemplo, pacientes con bajo riesgo de taquiarritmias, o bien
que cursan con bradicardia absoluta o relativa. Grado de recomendación 2C.
5. Se recomienda que las dosis bajas de dopamina no se utilicen para protección renal. Grado
de recomendación 1A.
D. Terapia con inotrópicos

1. Se recomienda que el uso de infusión de dobutamina hasta

20 μg/kg/min sea administrado o adicionado al vasopresor,
cuando haya:
a) Disfunción del miocardio, en presencia de elevación de las
presiones de llenado cardiaco y baja salida de eyección
cardiaca.
b) Signos de hipoperfusión a pesar de alcanzar un volumen
intravascular adecuado y adecuada TAM. Grado de
recomendación 1C.
2. No se recomienda el uso de dobutamina como estrategia para
incrementar el índice del gasto cardiaco. Grado de
recomendación 1B.
 F. Antibióticos

Administracion de antibioticos intravenosos de amplio espectro es recommendada en el lapso de una

hora de sospecha de la sepsis severa con o sin sospecha de shock septico.

 Los patógenos más frecuentes son bacterias Gram negativas.

 El régimen antimicrobiano debe ser revalorado diario para
prevenir el desarrollo de resistencia bacteriana y reducir la
toxicidad y los costos. Nivel de evidencia 2B.
 Se debe llevar a cabo un esquema de desescalamiento
 de la terapia antibiótica tan pronto se conozca el perfil de
susceptibilidad. Grado de recomendación 2B.
 Esquema 1: Este es el esquema básico ¿Cuándo está indicado el parto en mujeres
del KIT AMARILLO , Penicilina 5 ·000.000 embarazadas con sepsis?
IV cada 4 horas + Metronidazol 500 mg
IV c/8h + Gentamicina 80 mg IV cada 8
horas. Transferir a la paciente a un
establecimiento de mayor complejidad.
La presencia de sepsis sola no es una indicación
inmediata de nacimiento (excepto en casos de
corioamnionitis). Se deben seguir las indicaciones
obstétricas habituales tras la estabilización de la mujer.
No hay evidencia de que el parto mejora los resultados
Esquema 2: Ampicilina 2gr IV cada maternos. El objetivo principal debe ser la terapia de
6horas + Clindamicina 600mg IV cada apoyo hemodinámico para beneficio materno y
6horas + Gentamicina 1,5mg/kg IV y tratamiento antimicrobiano con fuente adecuada de
luego 1 mg/kg cada 8horas mg control de la infección.

Manejo del feto: se debe considerar extracción del

Esquema 3: Ceftriaxona (*) 1 g IV feto si es beneficioso para la madre y el feto. La
cada 12 horas + Metronidazol 500 decisión sobre el tipo de procedimiento será evaluado
mg IV cada 8 horas o Clindamicina por el ginecólogo de mayor experiencia, con la
600 mg IV cada 6 horas posterior consulta con la madre para la toma de
decisión, ¡ dependiendo el estado materno, la edad
gestacional y la viabilidad fetal.
(*)Uso de acuerdo a petitorio de EsSalud.
 Complicaciones maternas y
Complicaciones perinatales
durante la sepsis severa y shock
durante la sepsis severa y shock
séptico
séptico

Ingreso a la UCI.
Edema pulmonar Parto prematuro
Síndrome de dificultad respiratoria del Sepsis neonatal
adulto Hipoxia perinatal o acidosis
Insuficiencia renal aguda Muerte fetal o neonatal
Émbolos sépticos a otros órganos
Isquemia miocárdica,Cerebral
Coagulación intravascular diseminada
Muerte