penfigoide

El PA es un ejemplo de enfermedad inmunomediada asociada a respuesta humoral y celular dirigida

contra dos autoantígenos bien tipificados: el antígeno del PA 180 (BP180, también conocido como BPAG2
o colágeno XVII) y el antígeno del PA 230 (BP230, también designado como isoforma epitelial del BPAG1
[BPAG1e])

Estos dos antígenos son componentes de los hemidesmosomas,

• La afectación de la cavidad oral se registra en
el 10-30% de los pacientes. Las mucosas de los
ojos, la nariz, la faringe, el esófago y la región
anogenital se ven más rara vez afectadas.
Aproximadamente en el 50% de los pacientes
se registra eosinofilia en sangre periférica.
Las diversas variantes clínicas del PA descritas se resumen en la
tabla 30-2
.20 El penfigoide de la gestación (o penfigoide gestacional) es una
de esas variantes, propias del embarazo (v. capítulo 27). Aunque las
lesiones individuales del PA en lactantes y niños (PA de la lactancia
e infantil) son similares a las observadas en adultos de edad
avanzada, las localizaciones de la afectación son en ocasiones
distintas (fig. 30-7
). En lactantes, las ampollas aparecen a menudo en primer lugar de
forma acra y, a continuación, se generalizan a otras localizaciones,
incluida la cara. En niños se han dado casos de afectación de la
región genital, por ejemplo en el penfigoide infantil vulvar
• Penfigoide ampolloso: variantes clínicas
inhabituales. A, B. En el penfigoide
dishidrosiforme, agregados de vesículas y ampollas
aparecen en la piel acra y en ocasiones se
asemejan al eccema dishidrótico o el ponfólix.C. En
el penfigoide vegetante, placas vegetantes pueden
desarrollarse en los pliegues corporales
principales, incluido el pliegue inguinal.D. Lesiones
similares a las de la necrólisis epidérmica tóxica,
con grandes erosiones.
• Por último, el PA presenta una significativa
asociación con trastornos neurológicos, tales
como enfermedad de Parkinson, demencia,
trastornos psiquiátricos (unipolares y
bipolares) y accidente cerebrovascular. En un
estudio de base poblacional también se
constató una importante correlación con la
esclerosis múltiple
• Penfigoide ampolloso inducido por fármacos En
determinados pacientes, hay fármacos sistémicos
que provocan PA.20,25 Los fármacos implicados en
el proceso son numerosos y entre ellos se cuentan
diuréticos (p. ej., furosemida, espironolactona),
AINE (p. ej., ibuprofeno, diclofenaco tópico),
antibióticos (p. ej., amoxicilina, ciprofloxacino),
inhibidores de la ECA, inhibidores del TNF, yoduro
potásico, vacunas y, más recientemente, inhibidores
de la dipeptidil peptidasa 4 (p. ej., vildagliptina)2
En muestras de biopsia de una ampolla inicial, es característica la observación de una
ampolla subepidérmica acompañada de infiltrado inflamatorio dérmico compuesto de
eosinófilos y células mononucleares. El infiltrado está más presente en la parte superior
de la dermis, y la cavidad de la dermis contiene una red de fibrina con infiltrado
inflamatorio variable
Microscopia de IFD de piel no afectada perilesional suele mostrar presencia de
depósitos continuos lineales finos de IgG y/o C3 (y, más ocasionalmente, de otras clases
de Ig) en la membrana basal epidérmica (v. capítulo 27). La IgG4 y la IgG1 son las
subclases de IgG predominantes.
1) el análisis minucioso del patrón de fluorescencia lineal en la ZMB, con objeto de
determinar si está serrado en n (PA y dermatosis ampollosa por IgA lineal) o
serrado en u (epidermólisis ampollosa adquirida),
2) la prueba de separación de piel inducida por sal (salt-split skin), en la que la lesión
perilesional es examinada después de tratarla con NaCl 1M (v. fig. 28-7). En el PA,
los depósitos inmunitarios se encuentran en el lado epidérmico (techo) o tanto en
el lado epidérmico como en el dérmico de la separación
 TTO
• La elección del tratamiento depende de la gravedad de la
patología y de las enfermedades concomitantes (tablas 30-3 y 30-
4
• ).20,36-46 Para la enfermedad extensa, definida por algunos
autores como > 10 nuevas ampollas/día o como lesiones
inflamatorias en una superficie corporal amplia, a menudo se
recomienda prednisona oral en dosis de 0,5-1 mg/kg/día.
• Esta dosis suele controlar la enfermedad en 1 o 2 semanas,
reduciéndose gradualmente a continuación a lo largo de un
período de 6-9 meses o, en ocasiones, superior.
• Determinados autores comienzan a reducir la prednisona cuando
no se han producido nuevas lesiones ni prurito durante al menos 2
semanas.
• Los corticoesteroides tópicos potentes, como el propionato de
clobetasol en crema al 0,05%, controlan el PA generalizado con
la misma eficacia que los corticoesteroides orales y, lo que es
más importante, con menos efectos secundarios sistémicos y
menor mortalidad, según se constató en un extenso estudio
controlado.42 Se han descrito dos regímenes con
corticoesteroides tópicos, uno estándar y otro para casos leves,
con dosis iniciales de clobetasol de 40 g/día y de 10-30 g/día.
• Aunque una duración óptima del tratamiento no se ha
establecido, los pacientes con PA suelen requerir un período de
6-12 meses, dependiendo de la gravedad de la enfermedad y
de la respuesta terapéutica
• Ocasionalmente, el tratamiento pulsado con
metilprednisolona es necesario para conseguir un
control de la enfermedad más rápido.
• Los fármacos más empleados en este contexto son
azatioprina, micofenolato de mofetilo (1,5-3 g/día),
metotrexato (7,5-15 mg/semana), clorambucilo (2-4
mg/día) y ciclofosfamida (v. tabla 30-4
• ). La dosis de azatioprina (0,5- 2,5 mg/kg/día) debe
ajustarse en virtud de la concentración de tiopurina
metiltransferasa, para aumentar la eficacia y aminorar la
mielodepresión
• Para la afectación localizada o la enfermedad leve,
con número limitado de lesiones inflamatorias no
ampollosas, los corticoesteroides tópicos potentes
constituyen el tratamiento de primera línea. La
combinación de nicotinamida (500-2.000 mg/día)
más tetraciclina, doxiciclina o minociclina se ha
probado con cierto éxito y puede servir como
alternativa terapéutica en presencia de
contraindicaciones claras para el uso de
corticoesteroides.
• La excepción es la enfermedad resistente a los
esteroides o dependiente de ellos. Este
período comprende una fase de
mantenimiento en la que se administran de
forma continuada prednisona oral en dosis
bajas (< 10 mg/día) o propionato de clobetasol
tópico (10 g/semana), durante 1 a 6 meses
después de la cesación de la enfermedad
clínicamente activa
 PENFIGOIDE DE MEMBRANAS MUCOSAS
(CICATRICIAL)
• El primer subgrupo incluye a los pacientes con
autoanticuerpos dirigidos contra la laminina
332 (antes llamada laminina 5), que padecen
el llamado penfigoide de membranas mucosas
antilaminina 332 o penfigoide cicatricial
antiepiligrina.
• Se estima que el 18-30% de los pacientes con
penfigoide de membranas mucosas pertenece
a este subgrupo
• Las dos localizaciones más habitualmente afectadas en pacientes con el
«fenotipo de penfigoide de membranas mucosas» son las mucosas oral
y conjuntiva. Sin embargo, la enfermedad puede iniciarse en cualquier
mucosa, afectando, por ejemplo, a genitales externos, ano, vías
aerodigestivas superiores y/o esófago.54,57,58 Alrededor del 90% de
los pacientes presentan afectación oral (a menudo en ausencia de
lesiones cutáneas) y a veces la cavidad oral es la única localización con
actividad patológica
• Una presentación oral común es la gingivitis descamativa acompañada
de erosiones hemorrágicas y parestesias (fig. 30-13
• ); en ocasiones poco frecuentes se observan ampollas intactas. La
inflamación crónica provoca daño del ligamento periodontal y pérdida
de dientes. En otras áreas de la boca, vesículas transitorias dan lugar a
erosiones crónicas, sobre todo en el paladar
 HISTOLOGIA
• aprecia infiltrado celular mixto de intensidad variable, con predominio
de neutrófilos. El número de eosinófilos es mayor en las lesiones más
antiguas pero, en cualquier caso, es inferior al del PA. Las lesiones
antiguas tienden, además, a presentar cicatrización en la dermis
superior. En las lesiones orales, el infiltrado inflamatorio habitualmente
contiene algunas células plasmáticas, hallazgo inespecífico relacionado
con la condición de localización mucosa de la boca.
• Mediante microscopia de IFD, en el 80-95% de los pacientes con
penfigoide de membranas mucosas se detectan in vivo
autoanticuerpos unidos dirigidos contra la ZMB de mucosas y/o piel. La
mayoría de los pacientes exhiben depósitos lineales finos continuos de
IgG y/o C3 en la ZMB, en muestras de biopsia perilesionales.
• El tratamiento a nivel local es crucial y, en ocasiones, basta para
controlar la enfermedad. La actividad patológica leve o moderada puede
abordarse de manera satisfactoria con corticoesteroides tópicos
potentes. Las lesiones orales responden a veces a los corticoesteroides
tópicos (en enjuagues bucales o preparaciones tópicas, en gel o de base
oclusiva), junto con enjuagues de tetraciclina y una higiene bucal idónea.
Los aerosoles e inhaladores de corticoesteroides son a menudo útiles
para tratar la enfermedad nasal, faríngea o esofágica. Las lesiones
resistentes, cutáneas o mucosas, mejoran con inyecciones intralesionales
de triamcinolona
• Entre los fármacos sistémicos se cuenta la dapsona (50-150 mg/día),
como opción de primera línea para el control de las lesiones orales
cutáneas, y se aplica también en la enfermedad ocular leve sin
agravamiento rápid
 EAA
• La epidermólisis ampollosa adquirida es una enfermedad ampollosa
subepidérmica, adquirida y poco frecuente, asociada a
autoinmunidad contra el colágeno de tipo VII, principal componente
de las fibrillas de anclaje de la unión dermoepidérmica.j Los
pacientes pueden presentar un trastorno mecanoampolloso, similar
a la epidermólisis ampollosa distrófica, o manifestaciones clínicas
parecidas a las del PA, la variante de Brunsting-Perry del penfigoide
de membranas mucosas o, más ocasionalmente, el penfigoide de
membranas mucosas.j El diagnóstico se basa en exámenes
inmunopatológicos, en especial mediante microscopia de
inmunofluorescencia, estudios inmunoquímicos y, a veces,
microscopia inmunoelectrónica.j La enfermedad suele ser crónica y
más resistente al tratamiento que el PA