DEFINICION
Afectacin
inflamatoria sptica, localizada o generalizada, que se produce en el puerperio como consecuencia de las modificaciones y heridas que en el aparato genital ocasionan el embarazo y parto.
Purpera que presenta una T=> a 38C en al menos dos
determinaciones separadas por un intervalo de 6 horas, excluyendo las primeras 24 horas postparto
FACTORES PREDISPONENTES
Rotura prematura de membranas ovulares. Trabajo de parto prolongado. Hemorragias profusas. Deshidratacin. Parto patolgico Descuido de reglas higinicas Tacto vaginal reiterado Heridas y excoriaciones abiertas por el trnsito del
feto.
INFECCIN PUERPERAL
CLASIFICACIN ANATOMOCLNICA
Vulvitis
Vaginitis Cervicitis Endometritis
IPL
Por continuidad mucosa.
Salpingoovaritis Pelviperitonitis peritonitis Metritis Parametritis peritonitis
Sptica Tromboflebitis
IPP
Por va linftica
Por va hemtica
Emblica
Septicemia
Infeccin Puerperal Localizada
Vulvitis puerperal Vaginitis puerperal Cervicitis puerperal Endometritis puerperal
Vulvovaginitis puerperal:
Desgarros
episiotomas
que
sufren
contaminacin
bacteriana.
Se observa dolor local, rubor, tumefaccin y, al final,
supuracin, acompaada de malestar general e impotencia funcional para la marcha. A la palpacin, tanto externa como vaginal, de una episiotoma infectada, se aprecia induracin y finalmente, fluctuacin
El tratamiento con antibioticoterapia oral.
Vaginitis:
Es un cuadro menos frecuente que el anterior, con
sus mismas causas y aadiendo la posibilidad del olvido de una gasa en vagina. La clnica es la misma, pero los sntomas son ms graves con dolor intenso, fiebre alta e incluso con disuria y retencin de orina.
Cervicitis puerperal:
Consecuencia del agravamiento de una cervicitis preexistente o secundaria a infecciones vaginales.
Secundaria a vaginitis o a endometritis, pero tambin puede deberse a desgarros cervicales que se infectan. El crvix est tumefacto y sangra con facilidad.
Endometritis Puerperal
Endometritis o endomiometritis. Infeccin bacteriana localizada en el aparato
genital. Frecuencia: 2 al 8%. Invasin de grmenes patgenos a la cavidad uterina luego del parto, comprendiendo la decidua, con posibilidad de invadir la capa muscular. La infeccin puede favorecerse si existe retencin de restos placentarios. Se presenta en un 5% en partos vaginales y hasta en un 15% en postcesrea
Microorganismos causales son:
Anaerobios,
coli, Coliformes Bacteroides Estreptococos aerobios. Clostridium. Estafilococo dorado. La leucocitosis no ayuda al Dx, pero si es mayor de 20000 indica infeccin.
E.
FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS
Anemia.
Estado nutricional deficitario. RPM.
Corioamnionitis previas.
Parto domiciliario. Trabajo de parto prolongado. Mltiples tactos vaginales. Parto traumtico. Retencin de restos placentarios. Cesrea en condiciones de riesgo
Cuadro Clnico
Fiebre > 38C que parezca en dos das cualquiera de los
primeros 10 das posteriores al parto. Primeras 24 hrs por lo menos 4 veces al da. Hipersensibilidad uterina ( tero blando, dolor a los mov. cuello y tero). Se caracteriza por taquicardia, distensin e ileo. Hipersensibilidad abdominal Loquios ftidos y purulentos. Se relaciona con: Trabajo parto prolongado y RPM. Parto distcico, cesrea, anemia, muerte fetal.
Diagnstico
Historia clnica: Anamnesis, factores asociados. Examen fsico general y ginecolgico.
Hallazgos de laboratorio: Citologa Hematica: leucos >
20,000/mm3 Cultivo de loquios Hemocultivos en picos febriles Rx abdomen USG: Ecografa revela tero sub involucionado, algunas veces con retencin de restos placentarios; tambin puede revelar la presencia de absceso plvico.
Diagnostico diferencial
Infeccin de episiotoma o desgarro. Infeccin de herida operatoria. Ingurgitacin mamaria. Mastitis puerperal. Infeccin del tracto urinario. Flebitis.
TRATAMIENTO:
Ampicilina 1 gr EV c/6 horas, ms - Gentamicina 5 mg/kg peso corporal EV cada 24 horas Cefalosporina Primera Generacion(cefazolina). c/6h + Gentamicina 80 mg. Clindamicina 600- 900 mg EV cada 8 horas o metronidazol 500 mg c/6h. EV. , ms Gentamicina 5mg/kg peso corporal EV/da. Ceftriaxona 1 gr EV cada 8 horas, ms, Amikacina 500 mg EV cada 12 horas, ms Metronidazol 500 mg EV cada 8 horas.
La duracin del tratamiento se extiende 48 horas hasta que la purpera est afebril.
Complicaciones Propagacin de la infeccin fuera de la cavidad uterina, a las trompas de Falopio o a los ovarios. Infeccin plvica : se debe a que la infeccin llega a los vasos linfticos, al tejido conectivo y al ligamento ancho. Peritonitis o leo paraltico Shock septico
Infeccin Puerperal Propagada
Salpingitis y salpingooforitis puerperal Metritis puerperal Parametritis puerperal Peritonitis puerperal Tromboflebitis sptica puerperal
Septicemia puerperal
Salpingitis y ovaritis puerperal:
La
infeccin asciende a las trompas de Falopio, producindose, si se cierra el ostium una coleccin purulenta (piosalpinx). Tambin puede producirse un absceso ovrico. Salvo las gonocccicas, suelen ser unilaterales.
Aproximadamente a los 7 das postparto aparece un cuadro
febril con dolor sacro y anexial, alcanzndose a travs del fondo de saco una tumoracin dolorosa, de lmites difusos y consistencia pastosa.
La fiebre es alta (39- 40 C), con escalofros, astenia,
postracin, etc. La paciente refiere dolor hipogstrico con defensa y, a veces, irradiado a ingle y muslo.
A la exploracin con un tacto vagino-abdominal
combinado, se pueden apreciar una o dos tumoraciones anexiales muy dolorosas, a veces imposible de tactar por la resistencia ofrecida por la paciente.
Tratamiento: antibiticoterapia y expectacin clnica en
el perodo agudo. Evacuacin quirrgica segn evolucin, por colpotoma posterior, o laparotoma con drenaje y/o extirpacin del anexo
Es la infeccin del miometrio por propagacin linftica y se asocia a endometritis avanzadas.
Su consecuencia ltima es la Metritis disecante con necrosis muscular por infiltracin purulenta. Es un cuadro muy grave, con clnica similar a la de la endometritis, fiebre persistente, dolor intenso, pero con mayor virulencia y gravedad.
Patogenia
PARAMETRITIS:
Es la segunda forma ms frecuente de infeccin puerperal y
consecuencia de la infeccin del tejido conjuntivo del parametrio.
Los sntomas aparecen hacia el 7-9 da del postparto y van
precedidos por los de la endometritis, pareciendo, al principio que sta no evoluciona favorablemente:
La fiebre es contina,, el dolor es muy acentuado a la
exploracin vaginal. Se tocan uno o ambos parametrios duros, muy dolorosos, a veces fluctuantes, rellenando los fondos de saco vaginales laterales e incluso el posterior. Si no se trata a tiempo puede aparecer un absceso.
Pelviperitonitis:
Absceso peritoneal localizado que se origina en el
pasaje de grmenes de la trompa hacia el peritoneo.
Puede iniciarse como una perisalpingitis, estableciendo
adherencias con rganos vecinos. En este caso, aparece alrededor del 10 da postparto, dolor agudo anexial con fiebre, afectacin del estado general y defensa muscular.
Puede debutar como pelviperitonitis, en cuyo caso se
presenta con fiebre alta y en picos, dolor hipogstrico irradiado a recto, sacro o regin umbilical, y sndrome febril con deshidratacin y afectacin del estado general.
Tratamiento:
antibioticoterapia parenteral. Posicin de Fowler. Una vez limitado el cuadro, puede plantearse la evacuacin quirrgica, con cierta reserva, ya que las maniobras quirrgicas podran desbloquear el proceso supurativo y llevar a una infeccin peritoneal generalizada
Septicemia puerperal.
Cuando los grmenes causales de la infeccin puerperal que han invadido el torrente circulatorio se multiplican en el mismo, se produce la septicemia. Los sntomas y signos ms frecuentes son: - Hipertermia continua de 40 C acompaada de escalofros intensos - Taquicardia severa con frecuencia de 140 latidos por minuto o + - Pulso dbil - Compromiso grave del estado general - Esta condicin conduce al choque sptico
Septicemia puerperal primitiva.
Se debe a la rpida invasin del torrente sanguneo por el estreptococo. A las 24 horas del parto inicia con un intenso escalofro, con t que asciende a 40C, pulso de 140160 por minuto. El estado general desmejora rpidamente. Rostro plido; la lengua esta seca y los labios trmulos. Las extremidades se ponen cianticas. El hemocultivo permitir el diagnstico etiolgico y el antibiograma dar la pauta para tratamiento.
Septicemia puerperal secundaria.
Sobreviene a menudo en la evolucin grave de la
endometritis. La transicin entre la infeccin localizada y su generalizacin septicmica es habitualmente de difcil apreciacin. Puede sospecharse la septicemia cuando el estado general de la paciente se altera progresivamente, las facies se hacen grisceas y la lengua se seca. La t oscila entre 39 y 40C. El pulso es pequeo, blando, con una frecuencia que alcanza a 140-160 por minuto. El hemocultivo debe realizarse en forma seriada y se efectuar antibiograma.
Sndrome del choque txico.
Es una manifestacin grave del organismo ante una
infeccin puerperal generalizada, que ocasiona insuficiencia circulatoria perifrica con riego tisular inadecuado, que culmina con disfuncin o muerte celular. Se caracteriza por fiebre, cefalea, confusin mental, eritema macular difuso, edema subcutneo, nauseas, vmito, diarrea lquida, y hemoconcentracin. Se acompaa de IR seguida rpidamente de IH, CID y colapso circulatorio. Las pacientes debern ser atendidas en unidades del segundo o tercer nivel de atencin por un equipo multidisciplinario compuesto por intensivistas, ginecobstetras e infectlogos.
Sndrome del choque txico.
En casi todas las pacientes se ha aislado Staphylococcus
aureus. Toxina de sndrome de choque txico 1. 10% de las embarazadas exhibe colonizacin vaginal por S. aureus. Se ha vinculado con infecciones por Streptococo beta hemoltico del grupo A, del cual los serotipos M1 y M3 son los ms virulentos.
FASCEITIS NECROTIZANTE
Factores de Riesgo: Obesidad, Diabetes, Hipertensin.
Causada por microorganismos formadores de gas
entre ellos el Clostridium.
FASCEITIS NECROTIZANTE
Provoca necrosis del TCSC, msculo y
aponeurosis. Se expande hacia trax y/o abdomen. Mortalidad hasta de un 50%
TROMBOFLEBITIS SEPTICA PELVICA
Poco frecuente. Secuela de infeccin plvica. El drenaje venoso de los rganos plvicos va de
izquierda a derecha a travs de la vena ovrica, lo que aunado a estasis venoso y presencia de microorganismos infecciosos provoca trombos spticos con posterior microembolizacin de otros rganos va vena cava inferior.
TROMBOFLEBITIS SEPTICA PELVICA
Se manifiesta como fiebre residual
y taquicardia luego de varios das de tratamiento por una posible endometritis. No existen sntomas relacionados con tero o intestinos. Puede cursar con exmenes radiolgicos negativos.
TROMBOFLEBITIS SEPTICA PELVICA
TRATAMIENTO:
Emprico. Se puede usar Heparina. Se recomienda la anticoagulacin
por 7 a 30 das. El uso de antibiticos parenterales es indispensable.
INFECCIN URINARIA
Se producen por: traumatismos del parto Exmenes vaginales repetidos. El riesgo es mayor si la mujer ha sido cateterizada durante el parto. Se manifiesta con Retencin Urinaria, Disuria, urgencia a veces, slo fiebre. El 17% de pacientes tiene bacteriuria sintomtica. El germen causal E. coli.
Cefalosporinas de primera generacin. Amikacina 500 mg. c/12 h. Tx: para pielonefritis cefazolina de 3 6 g
EV/da Cefalotina 4 8 g. EV/da + Aminoglucosidos.
Si sospechamos de infeccin por micoplasma o
clamidia usar eritromicina o Roxitromicina 150 mg. c/12h.
INFECCIN DE HERIDA: CESREA; EPISIOTOMIA; LACERACIONES
INFECCIONES DE LAPARATOMIA
En las cesreas ocurre entre un 3-16% , con una media
de un 7% siendo, por tanto, una ciruga limpiacontaminada, provenientes tanto del tracto genital como de la flora de la piel, asociados o no a otras infecciones como la endometritis puerperal.
Ms frecuente en personas obesas, malnutricin, anemia, RPM, Corioamnionitis, DM, cesrea de emergencia. Otras relacionadas con la tcnica quirrgica. (pobre hemostasia, prdida de tcnicas estriles,).
Germen causal: Staphilococus aureus estreptococos, E. coli y gram (-).
Eritema induracin, supuracin.
Leucocitosis con desviacin izquierda en el hemograma. Ecografa abdominal
Si el material obtenido es de caractersticas purulentas , la
incisin debe ser de abierta para el drenaje , limpieza y desbridamiento de la herida. Si se sospecha afectacin en la continuidad o rotura de la fascia este procedimiento deber ser realizado en el quirfano para reparacin de la fascia afectada.
Se
obtendrn cultivos para identificar los microorganismos ofensores Se precisa: tratamiento antibitico, analgesia, drenaje del rea, irrigacin y desinfeccin de la zona y desbridamiento si es preciso La herida cerrar por segunda intencin se puede suturar en caso de granulacin limpia. Se curar constantemente liberando el material necrtico.
INFECCIONES DE LA EPISIOTOMA
Su frecuencia se sita alrededor del 1% de las episiotomas Agentes polimicrobianos. Clnica: depende fundamentalmente de su profundidad siendo tanto ms frecuente cuanto ms superficial.
Examen fsico presenta signos inflamatorios locales (edema, eritema, dolor ).
Infeccin de la Episiotoma.
Se clasifican en cuatro categoras: 1. Infeccin Simple De Episiotoma: Es una infeccin local que se limita a la piel y al tejido celular subcutneo. 2. Infeccin De La Fascia Superficial Sin Necrosis: Es quizs la ms frecuente; la piel puede estar eritematosa y edematosa, pero no existen manifestaciones sistmicas. ran. 3. Infeccin De La Fascia Superficial Con Necrosis: conocida tambin como fascitis necrosante. 4. Mionecrosis: alteracin de la fascia profunda de los msculos. Su etiologa ms importante es Clostridium perfringens. Debe ser tratada con reseccin quirrgica y tratamiento antibitico.
Patogenia y evolucin clnica.
La dehiscencia casi siempre se acompaa de infeccin.
Las caractersticas ms frecuentes son:
- Dolor - Secrecin purulenta - Fiebre En los casos ms graves, la vulva completa se edematiza, ulcera y cubre con un exudado.
Protocolo preoperatorio para la reparacin temprana de la dehiscencia de la episiotoma.
Antimicrobianos intravenosos hasta que la paciente se encuentre afebril. Retirar los puntos y abrir toda la herida. Cuidados de la herida. Sedacin Jalea de lidocana al 2% en la herida Desbridacin del tejido necrtico Lavar la herida 2 veces al da con povidona yodada Baos de asientos varias veces al da o hidroterapia Preparacin mecnica intestinal un da antes de la ciruga, para las reparaciones de cuarto grado, nada por va oral la noche anterior a la ciruga.
GRIETAS Y FISURAS DEL PEZN
Las grietas constituyen heridas superficiales, mientras que las fisuras se
profundizan hasta alcanzar la dermis.
El sntoma ms importante es el dolor, generalmente intenso con irradiacin al
parnquima mamario.
TTO: Apsitos empapados en soluciones antispticas y pomadas cicatrizantes con
vitamina A
MASTITIS
Suele aparecer entre 4 y5 da del puerperio. Los grmenes son trasportados por las manos y la ropa de la purpera hasta las grietas o fisuras del pezn, desde donde, a travs de los linfticos, llegan al tejido intersticial.
Flemn subareolar: Mastitis intersticial: Galactoforitis:
la contaminacin se localiza en el tejido celular de la arola.
la invasin llega hasta el tejido conjuntivo interglandular.
invasin a conductos galactforos, inflamacin de sus paredes. Si la infeccin progresa hasta los cinos glandulares.
Mastitis parenquimatosa:
EPIDEMIOLOGIA
Segunda causa de infeccin en el puerperio.
15% de las pacientes.
Con frecuencia Primiparas
Estafilococos aureus coagulasa
positivo
SIGNOS Y SINTOMAS
Dolor
Escalofros
Hipertermia(38-39C)
Taquicardia.
La mama se observa rosada y
palidece a la presin. mamario.
No hay edema ni infarto
FASE DE LINFANGITIS SUPERFICIAL
Dolor Tumefaccin edematosa Escalofros. Hipertermia(39-41C) Taquicardia. Marcada red epidrmica enrojecida. Palpacin de ganglios axilares infartados y dolorosos.
FASE DE LINFANGITIS PROFUNDA
TRATAMIENTO
Tratamiento profilctico: Sobre las grietas y fisuras del pezn. Tratamiento curativo: Debe ser instituido tempranamente Se debe elevar la mama con vendajes, telas adhesivas. La lactancia se interrumpir temporalmente. Antibiticos efectivos contra el Staphylococcus aureus (Dicloxacilina sdica, 250 mg C/6 horas durante 10 das. Tratamiento quirrgico
