Cáncer de colon
Dr. Diego Guerra Smith
Becado Cirugía General 1º año
Universidad Catolica del Norte
Junio 2022
Introducción
• Problema de salud de alta
prevalencia
– Tercer cáncer en frecuencia
– Segunda causa de muerte
• Competencia de estudio y
resolución por cirujanos
generales
GPC Cancer colorectal en personas de 15 años y mas 2018, MINSAL
Introducción: Epidemiología
• Incidencia en Chile
– Hombres 10,8 x 100.000 hb
– Mujeres 9,6 x 100.000 hb
• Mortalidad
– 7,19 x 100.000 hb
d
Introducción: Epidemiología
Tendencia mundial:
• Incidencia de 60,5 en 1976 38,7 en 2016
• Disminución incidencia en mayores 65 años, 3,3% anual de 2011 a 2016
• Aumento incidencia en menores de 65 años
• 1% anual de 50 a 65 años
• 2% anual en menores de 50 años
• Mortalidad
• Disminución 3% anual en mayores de 65 años
• Disminución de 0,6% anual entre 50 y 65 años
• Aumento del 1,3% anual en menores de 50 años
NCCN Clinical practice guidelines in oncology, Colon cáncer, Version 1.2022
Screening
1 familiar primer
Edad de Riesgo promedio grado 40
Familiar de 2° o
3° grado 45
inicio 45 años años o 10 desde
el dg
años
Familiar de 2° o
Riesgo promedio 1 familiar primer
Periodicidad 10 años grado 5 años
3° grado 10
años
Screening
• Test de sangre oculta en deposiciones
• Test inmunoquímico fecal (FIT)
Distintas • Cologuard:
• KRAS, NDRG4, BMP3, B Actina
estrategias • Sigmoidoscopía flexible
• Colonografía por TC (Colonoscopía virtual)
• Colonoscopía
S. R. Steele et al. (eds.), The ASCRS Textbook of Colon and Rectal Surgery, [Link]
66049-9_24
Esporádico vs Hereditario
• 80% de los CCR
• 58% diagnostico > 65 años
• Mas frecuente en colon
derecho (41%) y recto
(28%)
• Factores de riesgo
S. R. Steele et al. (eds.), The ASCRS Textbook of Colon and Rectal Surgery, https://
[Link]/10.1007/978-3-030-66049-9_24
Vieira AR, et al. Foods and beverages and colorectal cancer risk: a systematic review and meta-analysis of cohort
studies, an update of the evidence of the WCRF-AICR Continuous Update Project. Ann Oncol. 2017 Aug
1;28(8):1788-1802.
Patogenia: Esporádico
• Driver mutations
– APC (72%), P53, KRAS (50%), PIK3CA, BRAF.
• Genotipos
– Tumores hipermutados
• 15%, Alteración en genes mismatch repair
• Mejor pronostico, respuesta a inmunoterapia
– Inestabilidad cromosomal (85%)
– Alteración epigenética
• Hipermetilación de los promotores
– Inestabilidad microsatelital (MSI-H)
– Supresión por silenciamiento de MLH1
• Común en adenomas sésiles serrados
Patogenia: Esporádico
Guinney Jet al. The consensus molecular subtypes of colorectal cancer. Nat Med. 2015 Nov;21(11):1350-6. doi:
10.1038/nm.3967. Epub 2015 Oct 12. PMID: 26457759; PMCID: PMC4636487.
Patogenia: Esporádico
CC derecho CC Izquierdo
• Hipermutados
• Pacientes mas
• Personas
jóvenes
mayores • CMS 2 y 4
• CMS 1 y 3
S. R. Steele et al. (eds.), The ASCRS Textbook of Colon and Rectal Surgery,
[Link]
Patogenia: Esporádico
CCR de •
•
< 50 años
Predominancia en colon izquierdo y recto
inicio •
•
Mayor prevalencia de presentación “sintomática”
16-20% CCR hereditario
temprano •
•
75% sin antecedente familiar
Frecuente mutacion en p53
(YO-CRC) • Menor frecuencia mutacion de APC, KRAS, BRAF
S. R. Steele et al. (eds.), The ASCRS Textbook of Colon and Rectal Surgery,
[Link]
Hereditario
Lynch S. de Muir-
No polipósico S. de Turcot
(HNPCC) Torre
Poliposis Poliposis
S. poliposis
Polipósico adenomatosa S. de Gardner asociada a
serrada
familiar MUTYH
Poliposis S. de Peutz- S. de Cowden
Pólipos juvenil Jeghers • PTEN
hamartomatosos • SMAD4 • STK11
S. R. Steele et al. (eds.), The ASCRS Textbook of Colon and Rectal Surgery,
[Link]
Hereditario: Lynch
Identificado en 3% de CCR Autosomico dominante
Alteracion en genes MMR Cancer en órganos de alto
• MLH1, MSH2, MSH6 y PMS2 recambio celular
• Alta expresion de MSI • Colon, endometrio, estomago o
• 15% CCR expresa MSI-H urologicos
• 70% deficit MMR son por hipermetilacion
de MLH1, a su vez altamente asociado a
mutacion de BRAF (69%)
S. R. Steele et al. (eds.), The ASCRS Textbook of Colon and Rectal Surgery,
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Hereditario: Lynch
• Criterios clínicos:
• Amsterdam
• Bethesda
• PREMM5, MMRpro
• Estudio En biopsias
Diagnostico: • NCCN recomienda
screening universal en
muestras CCR
• Estado de MSI o IHQ
para proteínas MMR
Hereditario: Lynch
• Reduce incidencia con OR 0.23 y mortalidad con OR 0.06
• Aumenta expectativa de vida en 7 años
• Colonoscopia cada 1 a 2 años
• MLH1 y MSH2: inicio 20-25 años
• MSH6: inicio a los 30 años
Screening: • PMS2: inicio a los 35 años
• Mujeres
• Examen pélvico bimanual anual con muestreo
endometrial y ecoTV desde 30-35 años
• Sedimento urinario anual
• EDA cada 2 a 3 años con inicio a los 30-35 años
Herzig DO, et al. Clinical Practice Guidelines for the Surgical Treatment of Patients With Lynch
Syndrome. Dis Colon Rectum. 2017 Feb;60(2):137-143.
Hereditario: Lynch
• Manejo quirúrgico • Manejo medico
– Para cáncer no tratable por – QT adjuvante similar a CCR
endoscopia esporádico
• Colectomia con anastomosis – Inmune Checkpoint Inhibitors
iliorectal • Ac contra PD-1
– Considerar cirugía • Pembrolizumab, Nivolumab
segmentaria en mayores de – Aspirina:
60 años o con disfunción
– CAPP2: ECR controlado
esfinteriana
• 600 mg reducción 50%
incidencia a 4 años
• Recomendada por AGA,
condicional por ACG y ASCRS
Herzig DO, et al. Clinical Practice Guidelines for the Surgical Treatment of Patients With Lynch
Syndrome. Dis Colon Rectum. 2017 Feb;60(2):137-143.
Hereditario: PAF
Clinicamente definido por
>100 pólipos
1% de los CCR adenomatosos colonicos
• 100% riesgo de CCR a los 40 años
• 25% de los casos de novo
Manifestacion
extracolonica:
• Adenoma duodenal (90%), Cancer
papilar del tiroides (12%), Ca
Autosomico dominante
biliopancreatico,
Hepatoblastoma, tumores
desmoides
S. R. Steele et al. (eds.), The ASCRS Textbook of Colon and Rectal Surgery,
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Hereditario: PAF
• Inicio en pubertad
• Razonable con sigmoidoscopia hasta aparición de primeros pólipos
Screening • Colonoscopia cada 2 años hasta fin de pubertad colectomia
• EDA desde 25 a 30 años
• Ecografia tiroidea caso a caso
Tratamiento • Proctocolectomia total con anastomosis poucho ilioanal
S. R. Steele et al. (eds.), The ASCRS Textbook of Colon and Rectal Surgery,
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Hereditario:
• No poliposo • Poliposo
– Turcot: – PAF atenuado
• CCR + Tumores SNC – Gardner:
• Tipo 1: Deficiencia MMR • Pólipos + Osteomas de la
• Tipo 2: deficiencia APC mandibula o cráneo, dientes
– Muir-Torre: supernumerarios, lesiones
quísticas epidermoides
• CCR + Tumores cutáneos
(Glandulas sebáceas) – MUTYH
• Autosomico recesivo
• Sin mutacion APC
– S. poliposis serrada
• 1% de la poblacion
S. R. Steele et al. (eds.), The ASCRS Textbook of Colon and Rectal Surgery,
d
[Link]
Manejo de pólipos colonicos
• Adenomatosos • Serrados
– Glándulas epiteliales – Pólipos hiperplasticos,
displasicas Lesiones sésiles serradas,
• Tubular Adenomas serrados
• Tubulo-velloso – <5 mm, habitualmente en
• Velloso sigmoides y recto
– Adenomas avanzados
• >1 cm, vellosos, displasia de
alto grado
– Pólipo maligno
• Extensión en la submucosa,
con potencial metastásico
d
Manejo de pólipos colonicos
Criterios de curación con resección
endoscópica de pólipos malignos
Invasion Tumor bien a Sin invasión
Margenes
submucosa < 1 moderadamente linfovascular y
negativos
mm diferenciado sin budding
d
Estadificación
• Según American joint committee on cáncer, 8° ed, 2017
Diagnostico y estadificación
Lesiones sincrónicas:
• Presente en 3-5% de los
casos
• Pólipo sincrónico: 30%
• Colonoscopia completa
• En lesiones obstructivas:
• Colonoscopia virtual
• PET CT
• Evaluación postoperatoria
d
Diagnostico y estadificación
• Marcadores tumorales:
– CEA: Implicancia pronostica y
de seguimiento
– Aumento mortalidad global y
especifica por cáncer
– En etapa IV, disminución
durante QT se asocia a mejor
sobrevida
d
Diagnostico y estadificación
• TC Tórax, abdomen y pelvis con
contraste
– Enfermedad metastásica sincrónica en 30%
– Sen 73%, Esp 74% para pulmón
– Sen 85%, VPP 96% y Tasa de Falso (+) 4%
para lesiones hepáticas
• En insuficiencia renal o alergia al yodo
– TC tórax sin contraste + RMN abdomen con
contraste
– PET CT con 5-FDG
d
Diagnostico y estadificación
• 47 pacientes con CCR
• Biopsia como gold standard
• Exactitud para diferenciar T1-2 de T3-4 fue de 89,4%
– T3 de T4: 65,9%
• Exactitud para N (+): 66%
Carcamo Gruebler L, et al. EXACTITUD DIAGNÓSTICA DE LA TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA EN LA ESTADIFICACIÓN
DEL CÁNCER DE COLON. Rev. Cirugia. 2022;74(1).
Diagnostico y estadificación
Rol del PET CT
• Sin ventajas respecto al TC contrastado para:
• Metástasis hepáticas, pulmonares o peritoneales
• NCCN y ASCRS
• Recomiendan no usarlo de rutina
• Tiene valor en:
• CCR metastasico en que se considera resección curativa
• Cambia conducta en 24% de los casos
• Hallazgos equivocos en el estudio
• Alergia a medio de contraste
d
Tratamiento
Tratamiento quirúrgico
Tratamiento quirúrgico
+ QT A
QT P / QTNA + Cx + QTA
HIPEC?
d
Tratamiento
• Principios del tratamiento
quirurgico
d
Presentacion de Urgencias
d
Etapificacion
d
Bibliografía
• GPC Cancer colorectal en personas de 15 años y mas 2018, MINSAL
• NCCN Clinical practice guidelines in oncology, Colon cáncer, Version 1.2022
• S. R. Steele et al. (eds.), The ASCRS Textbook of Colon and Rectal Surgery, https://
[Link]/10.1007/978-3-030-66049-9_24
• Vieira AR, et al. Foods and beverages and colorectal cancer risk: a systematic review and
meta-analysis of cohort studies, an update of the evidence of the WCRF-AICR Continuous
Update Project. Ann Oncol. 2017 Aug 1;28(8):1788-1802.
• Guinney Jet al. The consensus molecular subtypes of colorectal cancer. Nat Med. 2015
Nov;21(11):1350-6. doi: 10.1038/nm.3967. Epub 2015 Oct 12. PMID: 26457759; PMCID:
PMC4636487.
• Herzig DO, et al. Clinical Practice Guidelines for the Surgical Treatment of Patients With
Lynch Syndrome. Dis Colon Rectum. 2017 Feb;60(2):137-143.
• Carcamo Gruebler L, et al. EXACTITUD DIAGNÓSTICA DE LA TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA
EN LA ESTADIFICACIÓN DEL CÁNCER DE COLON. Rev. Cirugia. 2022;74(1).
