CASO CLINICO
Post Quirúrgico Peritonitis
Generalizada + Plastrón
Apendicular
Est: Evelyn Abigail Zarate
Mamani
MGC
PERFIL DEL PACIENTE
I.- DATOS GENERALES DEL CLIENTE/PACIENTE
a) Nombre y Apellidos: M.S.D.R.
b) Edad: 6 años
c) Sexo: Femenino
d) Estado civil: Soltera
e) Sala: Post quirúrgico
f) Cama: 5
g) Procedencia: Santa Cruz – provincia Andrés Ibáñez
h) Grado de instrucción: 2do grado de primaria
i) Ocupación: Estudiante
j) Religión: No refiere
k) Fecha de admisión: 07/09/2023
l) Diagnóstico médico de ingreso:(07/09/2023) Dolor Abdominal en Estudio
m) Diagnostico medico actual: (15/09/2023) PQx Peritonitis generalizada + plastrón apendicular
n) Intervención quirúrgica actual: (08/09/2023) Peritonitis generalizada + plastrón apendicular MGC
EXAMEN FISICO Cabeza
Ojos
ASPECTOS GENERALES Nariz
Constantes vitales Cara
FC: 118 lpm
FR: 24 rpm Boca
T° : 36.5° C
SO: 99% Tórax y pulmones
Abdomen: Alerta
Genitales
MGC
VALORACION DE ACUERDO A PATRONES FUNCIONALES DE SALUD (GORDON).
B.- PATRON NUTRICIONAL – METABOLISMO
Paciente en su unidad de descanso en posición semifowler se
controla signos vitales estables en la valoración presenta piel y
mucosa hidratadas de color amarillenta, recibiendo dieta
pararrenal por vía oral con buen apetito y buena tolerancia
gástrica.
F.- PATRON COGNOSCITIVO PERCEPTUAL
1. Sensorial
Paciente se encuentra en estado de alerta orientado
COAGULOGRAMA en sus tres esferas.
Manifiesta dolor en la zona de la herida quirugica ,
cuando realiza movimiento, con un dolor de 5 puntos
en la escala de Eva.
Se comunica con normalidad. Tiene los sentidos con
total normalidad en cuanto a las funciones.
2. Alteración de los procesos mentales
No existe ninguna alteración.
3. Atención
Capacidad de concentración normal
4. Historia de problemas emocionales
No existe ninguna alteración
AZM
PLAN MEDICO ACTUAL
Indicaciones medicas actuales (15/09/23
• Dieta Blanca Blanda
• COAGULOGRAMA
Dieta Corriente
• C.S.V.
• Posición Semifowler
• Sol. Dextrosa al 5% 1000cc
+ CL Na 20% 30cc 30ml/h EV
+ Cl k 20% 10cc
• Meropenem 400mg EV C/8hrs
• Keterol 20mg EV PRN
• Dipirona 4ml (Dil. 2 + 8) EV PRN
• Omeprazol 20mg EV C/24hrs.
• En curso Anatomía patologico
• En curso Cultivo de Liquido Peritoneal
AZM
LABORATORIOS
INFORME ANALISIS
COAGULOGRAMA HEMATOLOGIAS
UREA Y CREATININA
Ecofrafia abdominal
AFPO
MEDICAMENTOS
Meropenem
COAGULOGRAMA
Keterol
AFPO
MEDICAMENTOS
omeprazol
COAGULOGRAMA
Dipirona
AFPO
DIAGNOSTICO 1
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA ( NANDA, NOC, NIC)
Iniciales del Paciente: J.A.C.M. Fecha: 30/04/23
VALORACION: OBJETIVOS SUBJETIVOS ACTUALES ANTECEDENTES
Masa de 10 x 10 no reducible Dolor en la fosa iliaca derecha Referido, interno de palmasola. DMT2
57 años
Cianosis Hernia umbilical atascada.
S.V.: T°: 36.5, FR: 24, Sat:94%.
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA
DOMINIO:12. Confort CLASE:1- Confort Físico ETIQUETA DE DIAGNOSTICA :
Dolor Agudo N° PAG:576
FACTOR RELACIONADO: lesión por agentes biológicos CARACTERISTICAS DEFINITORIAS: alteraciones de los parámetros fisiológicos, expresión facial
del dolor y verbaliza acerca de la intensidad utilizando escalas estandarizadas de dolor.
FORMULACION DEL DIAGNOSTICO
Dolor agudo R/C lesión por agentes biológicos M/P alteraciones de los parámetros fisiológicos, expresión facial del dolor y verbaliza acerca de la intensidad utilizando
escalas estandarizadas de dolor.
POBLACION EN RIESGO: N/A CONDICIONES ASOCIADAS: N/A
GGC
DIAGNOSTICO 1
DIAGNOSTICO ENFERMERO RESULTADO PUNTUACION
INDICADORES ESCLA LIKERT
NANDA NOC DIANA
Dominio: 12 CONFORT MA AA EVAL
Clase: 1 CONFORT FISICO Dominio: v salud
Etiqueta Diagnostica: percibida
Código: 00132
N° de página: 576 Clase: v sintomatología
Definición: Experiencia sensorial y emocional
210202 dolor
desagradable, asociada con daño tisular real o
potencial, o descrita en términos de dicho daño referido 1. grave
2 4 5
Factor relacionado: lesiones por Código: 2102 Etiqueta 2. sustancial
Resultado: 2 4 5
agentes físicos 210226 diaforesis 3. moderado
Características definitorias: Nivel del dolor 2 3 5
4. leve
diaforesis, expresión facial de dolor. 210206 expresiones 5. ninguno
Formulación de Diagnóstico: Dolor R/C lesiones Página: 466 faciales de dolor
por agentes físicos M/P diaforesis, expresión facial
de dolor.
Población en riesgo: No aplica.
Condición asociada: No aplica
Tipo de diagnóstico: Enfocado en el Problema
GGC
DIAGNOSTICO 2
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA ( NANDA, NOC, NIC)
Iniciales del Paciente: J.A.C.M. Fecha: 30/04/23
VALORACION: OBJETIVOS SUBJETIVOS ACTUALES ANTECEDENTES
Presencia de herida mediana supra Refiere haber conciliado sueño Referido, interno de palmasola. DMT2
infraumbilical ileostomía fisiológico 57 años
Drenaje tubular recto Hernia epigástrica estrangulada
S.V.: T°: 36.3, FR: 21, P/A: 144/75,Sat:97%.
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA
DOMINIO: Seguridad y Protección CLASE: 1 Infección ETIQUETA DE DIAGNOSTICA : Riesgo de Infección
N° PAG: 488
FACTOR RELACIONADO: Dificultad para manejar el cuidado de las heridas, deterioro CARACTERISTICAS DEFINITORIAS: N/A
de la integridad cutáneas e higiene inadecuada del entorno
FORMULACION DEL DIAGNOSTICO
Riesgo de infección M/P dificultad para manejar el cuidado de las heridas, deterioro de la integridad cutáneas e higiene inadecuada del entorno
POBLACION EN RIESGO: N/A CONDICIONES ASOCIADAS: N/A
MOC
RESULTADOS (NOC)
DOMINIO: 4 Conocimiento y conducta de salud CLASE: Conocimiento sobre su condición de salud
ETIQUETA RESULTADO INDICADORES ESCALA LIKERT PUNTUACION DIANA
M/A A/A EVAL
Conocimiento en manejo de - 320903: Riesgo asociado al
herida tipo de herida 1 Grave 2 4 4
- 320905: Cambios en la 2 Sustancial 2 4 4
Pag 212 actividad diaria 3 Moderado 1 4 4
- 320915: Actividad de 4 Leve 1 4 4
autocuidado para la limpieza 5 Ninguno
de la herida.
- 320920: Actividad de
autocuidado para el drenaje de
la herida
MOC
NIC
INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)
DOMINIO: 4 Seguridad
CLASE: V Control de Riesgo
INTERVENCIONES: Protección contra las enfermedades Cod: 6550
ACTIVIDADES:
1- Observar la vulnerabilidad del paciente a las infecciones
2- Inspeccionar el estado de cualquier incisión – herida quirúrgica
3- Enseñar al paciente a tomar los antibióticos tal como se los ha prescrito.
4- Instruir al paciente y a la familia acerca de los signos y síntomas de infección y cuando debe
informar a los profesionales sanitarios.
5- Enseñar al paciente y a la familia a evitar las infecciones.
Evaluación: Se logro Enseñar al paciente junto a la su esposa, la mejor manera de poder evitar las
infecciones post quirúrgicas.
MOC
GRACIAS…
