Traumatismo de Tórax
DR. MORENO GUSTAVO
SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL
•20 - 25% de las muertes por trauma.
•Solo el 15-30% de traumatismos penetrantes
y 10% de traumatismos contusos requieren
toracotomías, el resto de los traumatismos se
resuelven con medidas simples como drenaje
pleural, soporte respiratorio, control del
dolor u observación.
Mortalidad
• I Guerra Mundial 60%
•II Guerra Mundial 30%
•Guerra de Vietnam 8%
•Actualmente 10%
La principal razón de la disminución de
la mortalidad es la implementación de
normas de atención inicial.
El Abordaje inicial, en tórax
traumático agudo,
determinara la
morbimortalidad del
paciente.
REVISIÓN PRIMARIA
En la sistemática ABC de la atención
inicial del paciente politraumatizado, la
evaluación de lesiones torácicas de riesgo
vital inmediato se evalúan en los pasos B y C.
Lesiones de diagnóstico clínico y requieren
resolución inmediata.
Revisión Primaria
• Respiración: Neumotórax a tensión.
Neumotórax abierto .
Tórax inestable.
•Circulación: Hemotorax masivo.
Taponamiento Cardiaco.
Neumotórax a tensión.
Perdida de aire en una lesión
que funciona como una “válvula de
una sola vía”.
Colapsa el pulmón.
Desplaza el mediastino hacia el
lado opuesto, colapsando el
pulmón opuesto y disminuye el
retorno venoso.
Diagnóstico (Clínico)
Dolor
Disnea
Taquicardia
Hipotension
Desviación de la tráquea
Ausencia unilateral de murmullo respiratorio.
Distensión de las venas del cuello (Ausente en Hipovolemia)
Cianosis (tardío).
Tratamiento
DESCOMPRESIÓN INMEDIATA!!
Punción en segundo espacio intercostal sobre línea clavicular
anterior con catéter tipo “Abbocath”
Esta maniobra convierte esta lesión en neumotórax
normotensivo.
El Tratamiento definitivo es el Avenamiento pleural.
Neumotórax Abierto.
Defecto importante de la pared
que permanece abierto.
Cuando la lesión de la pared es
de 2/3 del diámetro de la
tráquea, el aire entra y sale por la
lesión con mayor facilidad.
Diagnóstico
Herida “aspirante” de tórax.
Posible escuchar (traumatopnea).
Tratamiento.
CIERRE DE LA LESION CON NYLON O GASA
ENVASELINADA FIJADO EN TRES DE SUS LADOS
(MECANISMO VALVULAR)
Definitivo: Avenamiento pleural .
Todo NEUMOTORAX diagnosticado
en la revisión primaria, sea o no,
abierto o hipertensivo debe ser
tratado DE
INMEDIATO(avenamiento)
Tórax Inestable
Un segmento de la pared torácica pierde continuidad ósea
con el resto de la caja torácica.
Se asocia a fracturas costales múltiples.
Hemotorax masivo
Acumulación rápida de mas de
1.500 ml de sangre en la cavidad
torácica.
La causa mas frecuente es la
herida penetrante que lesiona vasos
sistémicos o hiliares.
También puede ser resultado de
un traumatismo cerrado
Diagnóstico
Estado de SHOCK
Ausencia de MURMULLO respiratorio.
Percusión MATE en un hemitórax.
Tratamiento
Restitución de volumen sanguíneo.
Cristaloides
Transfusión
Autotransfusión
Descompresión de la cavidad torácica.
Avenamiento pleural.
TORACOTOMIA
Toracotomía
Volumen inicial drenado es mayor a 1.500 ml.
Perdida continua de sangre (200 ml/hora por 2 a 4 hs.)
Requiere continuas transfusiones.
Lesiones penetrantes anteriores mediales a la línea de los pezones y
posteriores mediales a los omoplatos.
La decisión se basa fundamentalmente en el estado fisiológico del
paciente.
“La toracotomía no se practica a menos que un cirujano
calificado, con experiencia y entrenamiento en ello este
presente”
TOPONAMIENTO CARDIACO
La causa mas frecuente son los traumatismos penetrantes, sin
embargo puede estar presente en trauma cerrado.
Al ser el pericardio una estructura fibrosa rígida, requiere una
mínima cantidad de sangre para restringir su funcionamiento normal.
Clínica
Triada de Beck.
↑ PV ( las venas del cuello distendidas, pueden no
estar en hipovolemia)
↓ TA (frecuentemente causada por hipovolemia)
Ruidos cardiacos apagados .
Pulso paradójico (Cambio de 10 mmHg)
Signo de Kussmaul (↑ PV en inspiración)
Actividad eléctrica sin pulso en ausencia de hipovolemia o neumotórax a
tensión.
Diagnóstico
Alto índice de sospecha, agregado a un paciente que no
responde a las medidas de resucitación.
Colocación de línea para presión venosa central.
Ultrasonido ( ecocardiograma) durante la exploración
abdominal.
Tratamiento
Administración de líquidos IV (↑PVC y mejorar gasto
cardiaco).
Monitoreo cardiaco (elevación de onda T y su voltaje cuando la
aguja de la paricardiocentesis toca el epicardio)
PERICARDIOCENTESIS por vía subxifoidea.
Catéter plástico guiado por aguja.
Extracción de 50-60 ml mejoran el funcionamiento
cardiaco.
No drenarlo por completo , ya que constituye el
primer tapón hemostático
Dejar catéter conectado a llave de 3 vías para
posibles drenajes posteriores.
Puede no ser diagnostica ni terapéutica en caso de
que se coagule la sangre en el saco.
Toracotomía o esternotomia para exploración.
Toracotomía para resucitación
Lesiones penetrantes sin pulso, pero con actividad eléctrica
miocárdica.( el masaje externo es insuficiente en pacientes
hipovolémicos).
PERMITE:
Evacuación de sangre del pericardio.
Control directo de hemorragias exanguinantes
Masaje cardiaco abierto
Clampeo vascular para disminuir perdidas periféricas y aumentar perfusión
cardiaca y cerebral.
TORACOTOMIA DE REANIMACION Y
LAPAROTOMIA EXPLORADORA POR
LESION TORACOABDOMINAL
Clampeo de Aorta
Pericardiotomia
REVISION SECUNDARIA
REQUIERE:
Examen físico detallado
Rx tórax.
Expansión pulmonar
Presencia de liquido pleural
Mediastino ensanchado
Desviación de la línea media.
Gases arteriales
Monitoreo con oxímetro de pulso.
Rx Tórax
NEUMOTORAX
HEMOTORAX
MEDIASTINO
ENSANCHADO
Lesiones letales a considerar
Neumotórax simple.
Hemotórax
Contusión pulmonar
Lesiones del árbol traqueobronquial
Lesiones cardiacas cerradas
Ruptura traumática de aorta.
Lesiones traumáticas del diafragma
Lesiones que atraviesan el mediastino.
Generalmente no son detectadas de manera obvia en el
examen físico, por ello requieren un “ALTO INDICE DE
SOSPECHA”
Neumotórax Simple
Entrada de aire al espacio virtual entre la pleura visceral y
parietal.
Traumas penetrantes como cerrados pueden causar esta
lesión.
La causa mas común es una laceración pulmonar.
Diagnostico
Sonido respiratorio disminuido en el lado
afectado.
Percusión con hiperresonancia.
Placa de Tórax.
Tratamiento
Avenamiento pleural a nivel del 4 o 5 espacio intercostal por
delante de la línea axilar media.
Conectar a un frasco con agua con o sin succión (Sello de
agua)
Rx tórax para confirmar reexpansion pulmonar.
Hemotorax
Las Causas mas frecuentes son laceración pulmonar o ruptura
de un vaso intercostal o mamaria interna.
Pueden provocarla tanto trauma cerrado como penetrante.
Usualmente estos sangrados se autolimitan y no requieren de
intervención quirúrgica.
Tratamiento
Cuando se evidencia en la Rx de tórax, el tratamiento es el
avenamiento pleural. Esto permite:
Evacuar la sangre de la cavidad.
Reducir el riesgo de que se produzca un hemotorax coagulado.
Monitorizar la perdida de sangre.
Si drena mas de 1.500 ml, mas de 200 ml/h durante 2 a 4 hs
o requiere múltiples transfusiones. Hay que considerar la
posibilidad de exploración quirúrgica.
Contusión Pulmonar
Es la lesión torácica, potencialmente letal, mas
frecuente.
Asociada a la gran mayoría de traumatismos de
tórax.
Pacientes con Hipoxia significativa (PaO2 <65
mmHg, SaO2<90%) deben ser intubados.
Tratamiento
Monitoreo con oximetro de pulso
Monitoreo electrocardiográfico.
Determinación de gases arteriales.
Evaluar si requiere ARM.
Lesión del Árbol Traqueobronquial
Lesiones raras, potencialmente fatales.
En trauma cerrado ocurren a 2 o 3 cm de la Carina.
La mayoría de los pacientes muere en el sitio del
accidente.
Ante la sospecha de lesión del árbol
traqueobronquial es necesaria una consulta
quirúrgica inmediata.
Clínica
Hemoptisis
Enfisema subcutáneo o neumotórax a
tensión, con desviación del mediastino.
El diagnostico final lo da la
BRONCOSCOPIA.
Tratamiento
Colocación de tubos torácicos para expansión
pulmonar (en ocasiones mas de uno)
Intubación selectiva de bronquio fuente
contralateral ( muy dificultosa)
Intervención quirúrgica inmediata.
Lesiones Cardiacas cerradas
Contusión miocárdica
Ruptura de cavidad cardiaca. (se
manifiesta como taponamiento cardiaco)
Ruptura válvula.
El diagnostico de certeza de una
contusión miocárdica lo da la inspección
directa del miocardio lesionado.
Manifestaciones
Hipotensión
ECG (anormalidades significativas de la
conducción)
ECOCARDIOGRAMA (Anormalidades de la
motilidad)
Monitorización 24 horas por riesgo de sufrir
arritmias súbitas.
Ruptura traumática de Aorta
Causa común de muerte súbita en
accidentes automovilísticos y caídos de
altura (desaceleración).
Los pacientes potencialmente salvables
sufren laceración incompleta con
hematoma contenido en mediastino que
evita la muerte inmediata.
Diagnostico
Signos y síntomas específicos por lo general ausentes.
(requiere un alto índice de sospecha!).
Hallazgos radiográficos: ( 1 a 2% no existen hallazgos iniciales)
Ensanchamiento mediastinal
Obliteración del botón aórtico
Desviación de la tráquea hacia la derecha.
Oscurecimiento de ventana aortopulmonar
Depresión de bronquio principal izquierdo
Desviación del esófago(SNG)
Ensanchamiento de franja paratraqueal.
Ensanchamiento de interfaces paravertebrales
Sombra apical pleural (gorra apical)
Hemotorax izquierdo
Fractura de 1 y 2 costilla.
Angiografía
TAC (consume tiempo)
Ensanchamiento
Mediastinal
Tratamiento
Reparación primaria de Aorta o resección
del área traumatizada y colocación de
injertos.
Lesiones traumáticas del diafragma
La ruptura traumática se presenta mas frecuentemente
del lado izquierdo (el Hígado protege el izquierdo)
El trauma cerrado produce desgarros radiales que llevan
a la herniación.
El trauma penetrante produce perforaciones que pueden
tomar mucho tiempo en desarrollar hernias.(a veces años).
Diagnostico
Generalmente no se diagnostican en su inicio ( se
interpretan como una elevación del hemidiafragma)
Rx tórax: vísceras en tórax o SNG en tórax.
Si el liquido de lavado peritoneal drena por un
avenamiento pleural.
Lesiones que atraviesan el mediastino
Pueden lesionar el corazón, grandes
vasos, árbol traqueobronquial o esófago.
El diagnostico se realiza mediante
examen físico detallado y Rx de tórax.
Evaluar estabilidad hemodinámica del
paciente.
Consulta quirúrgica inmediata.
Manifestaciones de lesiones torácicas:
Enfisema subcutáneo
Lesiones por aplastamiento del tórax.
Fracturas costales, del esternón y escapula
Son lesiones que no ponen en riesgo inmediato la
vida del paciente, pero potencialmente pueden
causar un daño significativo o están asociadas a
otra lesión.
Conclusión:
El trauma torácico es común en el paciente
politraumatizado . Generalmente se asocia a
problemas que ponen en peligro la vida del
mismo. Sus condiciones pueden ser aliviadas,
temporalmente, con procedimientos
relativamente sencillos.
La habilidad para reconocer lesiones importantes
en estos pacientes y la destreza para realizar los
procedimientos necesarios les puede “salvar la
vida”.
MUCHAS GRACIAS
