UNIVERSIDAD SEÑOR DE SIPAN
SALUD PUBLICA
ENFERMEDADES METAXENICAS
ARBOVIROSIS
DR LUIS ALBERTO CALDERON PERALES
MEDICO DE FAMILIA
JUNIO 2023
ARBOVIROSIS
Las enfermedades causadas por arbovirus
suelen presentarse en forma epidémica y son
similares entre sí en su expresión clínica;
constituyen un síndrome que puede ser febril
(dengue y el chikungunya) o exantemático (zika).
Otros síntomas frecuentes son cefalea y dolores
corporales, entre ellos, mialgia y manifestaciones
articulares.
Pueden ser:
- Solo artralgias (dengue)
- Artritis (chikungunya) o ambas (zika).
También puede presentarse edema en las
extremidades (chikungunya y zika) y conjuntivitis
no purulenta (zika)
DENGUE
OBJETIVO
Estandarizar los procedimientos, criterios y responsabilidades
relacionadas con la vigilancia, diagnóstico, atención de casos
de dengue, en los diferentes niveles de prestación de salud,
en el Marco de la Atención Integral de Salud.
Prevenir el shock irreversible (muerte).
Organizar los servicios de atención
Factores macrodeterminantes de la aparición
de casos de DENGUE
AMBIENTE FÍSICO
Huésped Virus
Vectores
AMBIENTE SOCIAL
Kouri y col (Cuba, 1981)
Hipótesis Integral
• Población susceptible • Virulencia de la cepa
• ↑ densidad de vector • Serotipo, Genotipo
• Intervalo de infección de 2-5 años • Nivel de viremia
• Secuencia de infección • Variación de la cepa
• ↑ de circulación del virus
Factores Factores
epidemiológicos virales
DG
Factores
individuales
• Edad, sexo, estado nutricional
• Enfermedad crónica preexistente
• Presencia de anticuerpos
Kouri et al. Patogenia del dengue: Hipótesis Integral. Cuba, 1981
VIRUS Flavivirus: Virus del Dengue
Familia: Flaviviridae.
Arbovirosis (vector: Aedes aegypti)
Es un virus ARN monocatenario +.
Tiene 4 serotipos (DEN-1, 2, 3 y 4) y 19 genotipos
Contiene proteínas:
• Estructurales:
prM (pre M), E (envoltura) y C (cápside).
• No estructurales:
NS1, NS2A, NS2B, NS3, NS4A, NS4B y NS5.
Ralf Bartenschlager & Sven Miller. Molecular aspects of Dengue virus replication. Future Microbiol. (2008) 3(2), 155–165
VECTOR
AEDES
AEGYPTI
HUESPED
Antecedentes patológicos personales
Antecedentes patológicos familiares
Caract. socio demográficas
Edad
Sexo
Trabajo - ingresos económicos
Condiciones de saneamiento básico
Barreras de acceso a servicios de salud
Aspectos importantes que debe conocer el médico
que atiende un paciente con Dengue
1.Nueva clasificación clínica.
2.Definición de caso.
3.Curso clínico enfermedad.
4.Entender la fisiopatología del Dengue
5.Diagnóstico Diferencial.
6.El manejo del dengue es en el Primer Nivel de Atención.
7.Signos de alarma (Estudio DENCO nivel evidencia Clase I )
8.Manejo de Fluidoterapia.
9.Uso irracional de fármacos en Dengue
10.Formas atípicas.
EL DIAGNOSTICO SE REALIZA A
PARTIR DE 3 CRITERIOS
1. Antecedente epidemiológico
2. Cuadro clínico
3. Exámenes auxiliares
Definición
Enfermedad viral sistémica y dinámica, potencialmente fatal,
transmitida por vectores, de gran impacto en salud pública.
Enfermedad infecciosa reemergente, dentro del grupo de las
arbovirosis.
FISIOPATOLOGÍA
LIBERACION DE NS1.
DAÑO AUMENTO DE
CITOQUINAS
ENDOTELIAL,
PROINFLAMATORIAS
PLAQUETOPENI PERMEABILIDAD
AUTOANTICUERPOS A VASCULAR
PLAQUETARIOS
SHOCK,
EXTRAVASACIÓN SANGRADO,
DE PLASMA Y DAÑO DE
FACTORES DE
COAGULACION ÓRGANO
BLANCO
Fisiopatología
INFECCION VIRAL
(con potencial CELULAS
amplificación NATURAL KILLER Y
dependiente de Ap) CELULAS T MEMORIA
ACTIVADAS CITOQUINAS
CELULA
ENDOTELIAL
MODULACION
DE GLICOCALIX Y POSIBLE
LIBERACION DE HEPARAN
SULFATO
VASOS
CAPILARES
EXTRAVASACION DE PLASMA, INCLUYENDO EXTRAVASACION DE PROTEÍNAS ESENCIALES DE COAGULACIÓN
“EL EVENTO PRINCIPAL EN LA
FISIOPATOLOGÍA DEL
DENGUE
NO ES LA HEMORRAGIA, ES EL INCREMENTO
EN LA PERMEABILIDAD VASCULAR”*
Extravasación Hipovolemia Shock Muerte
* Halstead SB, 1989
CLASIFICACIÓN REVISADA DEL DENGUE
CURSO CLÍNICO
Fases de evolución clínica de la enfermedad
FASES DE LA ENFERMEDAD
1. FASE FEBRIL
• Fiebre alta de forma
abrupta
• Cefalea y dolor retrocular
• Mialgias, artralgias
• Dolor abdominal, anorexia,
náuseas y vómitos.
• Rash
Rash con exantema y prurito
2. FASE CRÍTICA
• 3°-5°DÍA EN NIÑOS
• 3°-6°DÍA EN ADULTOS
• Aparición de los signos de alarma
• Generalmente coincide con la remisión
de la fiebre.
• Pérdida de plasma y factores de
coagulación.
• Extravasación de plasma medida por
PRESIÓN ARTERIAL MEDIA
• Dura generalmente entre 24 y 48 horas
OJO
EL PRIMER DÍA AFEBRIL
ES EL DÍA DE MAYOR
RIESGO DONDE PUEDEN
PRESENTARSE LAS
COMPLICACIONES
Signos de Alarma
LOS SIGNOS DE ALARMA SON CONSECUENCIA
DEL AUMENTO DE LA PERMEABILIDAD VASCULAR
LOS SIGNOS DE ALARMA ANUNCIAN QUE EL
SHOCK ES INMINENTE
SIGNOS DE ALARMA
• Dolor abdominal intenso y sostenido. Asociado o no a N y V
• Sangrado de mucosas. Epistaxis, gingivorragia, hematemesis,
melena, ginecorragia
• Trastorno del sensorio. Irritabilidad, somnolencia, estupor, coma.
• Vómitos persistentes. Más de 3 en 1 hora o más de 5 en 6 horas.
• Acumulación clínica de fluidos. Ascitis, efusión pleural.
• Hepatomegalia > 2 cm.
• Descenso de plaquetas
• Aumento de hematocrito
Signos de Alarma
Deterioro orgánico importante:
secundario al SHOCK
• Hepatitis: elevación de enzimas
hepáticas
• Encefalitis: letargo, convulsiones
• Miocarditis: bradicardia sostenida
El monitoreo es con PAM.
El uso de laboratorio: hematocrito-
plaquetas es auxiliar.
MANIFESTACIONES HEMORRÁGICAS
Niños: irritabilidad y taquicardia
3. FASE DE CONVALECENCIA
• Siguientes 48 a 72 horas, reabsorción gradual de los líquidos del
compartimiento extravascular. Poliuria.
• Mejorías sintomática.
• "Islas blancas en un mar rojo”, prurito generalizado y descamación fina.
• Vigilar sobre infección bacteriana
• Aumento de leucocitos y posterior aumento de plaquetas.
• Fatiga post-dengue.
Diagnóstico diferencial
• Fiebre chikungunya
• Zika
• Malaria SINDROMES
• Leptospirosis 1. Síndrome febril agudo
• Fiebre amarilla 2. Síndrome exantemático febril
• Hepatitis viral 3. Síndrome hemorrágico febril
• Infecciones por Rickettsia 4. Síndrome ictérico febril
• Sepsis bacteriana
• Otras fiebres hemorrágicas
virales
• Infección aguda por VIH
Infecciones que pueden presentarse simultáneamente
con Dengue
COINFECCIONES
•Leptospirosis
•Malaria
•Chikungunya
•Hepatitis virales
•Fiebre tifoidea
•Infecciones respiratorias
Diagnóstico: laboratorio
• < 5 días: RT-PCR,
aislamiento viral
• > 5 días: IgM, IgG
• Si IgM-IgG > 10
días es negativo:
caso descartado
MANEJO CLÍNICO DE LA INFECCIÓN
POR DENGUE
• Prevenir el choque o tratarlo precoz y efectivamente
significa prevenir las demás complicaciones del
dengue y evitar la muerte.
• No es del especialista.
• Todo médico debe saber manejar dengue.
• El primer nivel tiene el rol más importante en el manejo del
dengue.
• Unificar manejo en el sector público y privado.
Evaluación clínica
¿Procede de una zona endémica de dengue?
¿Cuáles son los antecedentes?
¿Tiene dengue?
¿En qué fase está?
¿Tiene signos de alarma?
¿Cuál es el estado hemodinámico?
Manejo clínico del Dengue
Dengue sin signos de alarma
GRUPO A • Manejo ambulatorio
(Centros sin internamiento)
Dengue sin signos de alarma mas
afección asociada o riesgo
GRUPO B1
Dengue con signos de alarma • Internamiento*
GRUPO B2
(Centros con internamiento:
UVICLIN)
Dengue grave
GRUPO C
• UCI
* B1: gestantes, edad > 65 y < 1 año, comorbilidad, riesgo social.
Manejo en Puestos y Centros de Salud:
Grupo A. Unidad de febriles
Tratados Ambulatoriamente
•Toleran volúmenes adecuados de líquidos por vía oral.
•Orina por lo menos una vez cada 6 horas
•No tiene ningún signo de alarma y no están en el día en que baja la fiebre.
•No tiene comorbilidades o riesgo social
Los pacientes ambulatorios deben ser evaluados diariamente para
determinar progresión de la enfermedad y la aparición de signos de
alarma, hasta que estén fuera del periodo crítico.
Cuando baje la fiebre se deben explorar los signos de alarma.
Evaluación diaria
• Hasta 48 horas afebril.
• Vigilar signos de alarma.
• Medición de funciones vitales,
incluyendo PAM.
• Valorar la necesidad de
hematocrito y plaquetas.
UVICLIN: Unidad de vigilancia clínica
intensiva. GRUPO B
1. MÉDICO
2. ENFERMERA
3. AUXILIAR DE
ENFERMERÍA
Manejo en unidad de vigilancia
clínica (UVICLIN): Grupo B1 y B2
Dengue con signos de alarma:
• Iniciar de inmediato la hidratación vía endovenosa.
• Se debe iniciar la vía oral lo más rápido posible.
• Sino hay vómitos, trastorno del sensorio se puede iniciar
además con hidratación vía oral.
• Administrar soluciones cristaloides como CLNA 0.9%
según esquema de hidratación.
Esquema de hidratación: Grupo B1
• Vigilar la evolución de los síntomas de dengue y de los signos propios de
cualquier otra enfermedad que padezca.
• Se debe monitorear constantemente:
1-4 horas: signos vitales y perfusión periférica.
4 -6 horas: gasto urinario.
12 horas: hematocrito/plaquetas y funciones de otros órganos, si fuera posible.
• Balance hídrico
Reducir los fluidos I.V. gradualmente cuando:
• La diuresis > 1 mL/Kg/h
• La ingesta oral de fluidos son adecuadas
Evitar sobre hidratación
• Habitualmente los fluidos I.V. son necesarios por solamente 24 –48 hr.
Criterios de alta
• Presión arterial media estable por al menos 48 horas.
• Ausencia de sangrado activo.
• Afebril un tiempo mayor o igual a 48 horas.
• Tolera adecuadamente la vía oral.
• Diuresis adecuada.
• Estancia no mayor a 4 días.
Niños entre 6 y 13 años 70/105 mmHg
Jóvenes entre 14 y 19 años 77/117 mmHg
Personas entre 20 y 60 años 80/120 mmHg
Mayores de 60 años 90/140 mmHg
Dengue grave: Grupo C
• Extravasación severa con :
• Choque y/o insuficiencia
respiratoria
• Sangrado severo
• Daño de órganos :
• Hígado : TGO,TGP > 1000
• SNC : Trastorno de conciencia
• CV: Miocarditis (bradicardia
sostenida)
• Insuficiencia renal y colecistitis
alitiásica
• Dengue grave en UCI.
• Iniciar tratamiento con CRISTALOIDES
a 20ml/kg en bolo (en 15minutos) para
sacar al paciente del shock lo antes
posible.
• Administrar hasta 3 bolos y evaluar.
• Sino hay mejoría de PAM:
• Si hemorragia digestiva: transfundir
Paquete globular.
• Sino hemorragia digestiva: considerar el
uso de inotrópicos: Dopamina.
• Debe confirmarse el diagnóstico por
laboratorio.
Esquema de hidratación: Grupo C
Si hay empeoramiento del estado hemodinámico, aumentar la velocidad a 20ml/Kg./h., por 1-2 horas
CORTICOIDES: No beneficio en reducción de la
mortalidad. No se recomienda su uso.
TRANSFUSIÓN DE PLAQUETAS Y PLASMA
FRESCO CONGELADO: No beneficio en reducción
de la mortalidad. No se recomienda su uso.
Características clínicas tempranas de
sobrecarga de volumen
•Dificultad respiratoria
•Taquipnea
•Tiraje intercostal
•Estertores crepitantes y sibilancias
•Grandes derrames pleurales
•Ascitis a tensión
•Ingurgitación yugular
Manejo en la gestante
USO IRRACIONAL DE MEDICAMENTOS EN DENGUE
• Antibióticos: Sólo en casos de infección confirmada.
• Metamizol (Dipirona): Considerar efectos secundarios.
• Antieméticos.
• Antiácidos.
• Corticoides.
NO SE AUTOMEDIQUE
CRITERIOS PARA REFERENCIA DE CASOS AL SEGUNDO
NIVEL O CENTROS CON INTERNAMIENTO
Los criterios para referir a un paciente son:
Conducta clínica ante la sospecha de infección por
virus Zika
En general, las pautas para la atención de la infección por ZIKV son:
- Reposo relativo mientras dure la fiebre
- Uso estricto de mosquitero durante la fase sintomática
- Uso de repelentes seguros
- Recomendación al paciente de que regrese de inmediato a la consulta médica,
en caso de sensación de hormigueo o adormecimiento de los miembros
- Ingesta de líquidos adecuada
• adultos, seis vasos de 250 ml o más por día
• niños, a libre demanda
- Paracetamol (en caso de dolor o fiebre)
• adultos, 500 mg/dosis cada 6 h. Dosis máxima diaria: 4 g
• niños, 10 mg/kg/dosis cada 6 h
- No administrar ácido acetilsalicílico a niños;
• Clorfeniramina:
niños,
• un mes a dos años de edad, 1 mg 2 veces/día
• 2 a 6 años de edad, 1 mg cada 4 a 6 h. Dosis máxima diaria, 6 mg
• 6 a 12 años de edad, 2 mg cada 4 a 6 h. Dosis máxima diaria, 12 mg
• > 12 años de edad y adultos, 4 mg cada 4 a 6 h.
Dosis máxima diaria, 24 mg
• Loratadina: adultos y niños > 10 años de edad, 5 a 10 mg cada 12 h
- Gotas refrescantes oculares (lágrimas artificiales)
- En casos de SGB :
• plasmaféresis (recambios de 250 ml/kg en días alternativos)
• inmunoglobulina 400 mg/ iv/kg/d por 5 días (total 2 g)
- Ante sospecha de neuritis óptica, referir al oftalmólogo para evaluación y Tto.
Mujeres gestantes con sospecha de infección por ZIKV
- Fiebre:
- medios físicos
- paracetamol, 500 mg/vo cada 6 a 8 h. No exceder 4 g/día.
- Dolor de cabeza:
- No administrar aspirina ni AINE.
- Prurito:
• calamina (loción) o cremas tópicas con base de mentol
• antihistamínicos tipo 1 (H1), en casos de prurito intenso
- Hidratación: recomendar la toma constante de líquidos para prevenir la
deshidratación que puede ser ocasionada por pérdidas insensibles (fiebre, sudor,
etc.) o por vómitos.
- Control del embarazo: a toda mujer gestante se le debe aconsejar que acuda
regularmente a sus controles prenatales; también se deben cumplir los protocolos
establecidos en la normativa de cada país
DENGUE EN LA REGION LAMBAYEQUE
MUCHAS GRACIAS
