TRASTORNOS DE LAS
SUPRARRENALES
DR. MEDINA
UBICACION
• Estructuras bilaterales
pequeñas
• Pesan alrededor de 5 g
cada una
• Se localizan en el
espacio
retroperitoneal en el
vértice de los riñones
GLANDULA SUPRARENAL
• Medula:
10% es parte del sistema nervioso
simpático y no es esencial para la vida
• Corteza:
90% de la glándula
SUPRARRENALES
• Medula o porción interna;
a. Adrenalina
b. Noradrenalina
• Corteza(la mayor parte de la glándula)
a. Glucocorticoides
b. Mineralcorticoides
(ALDOSTERONA)
c. Hormonas sexuales
(ANDROGENOS)
La perdida total de la
función corticosuprarenal
es fatal en 4 a 14 días
CORTEZA SUPRARRENAL
• Produce mas de 30 hormonas
• 3 capas:
1. Zona glomerular(capa
externa);produce
mineralocorticoides
2. Zona fascicular(zona
media);produce
glucocorticoides, andrógenos
3. Zona reticular(capa
interna);produce hormonas
sexuales suprarrenales,
cortisol
BIOSINTESIS
• Todas las hormonas
secretadas por la corteza
suprarrenal poseen una
estructura similar, dado que
todas ellas son esteroides
sintetizados a partir del
acetato y el colesterol
• En todos los pasos es
necesario la presencia de una
enzima especifica
VIAS DE SINTESIS
ANDROGENOS SUPRARENALES
• Ejercen poco efecto sobre la función sexual
normal
• La DHEA y su conjugado sulfatado DHEAS,
contribuye al crecimiento puberal del vello
corporal, en especial el púbico y axilar en
mujeres
• Desempeña un papel en la economía de
hormonas asteroideas de la mujer embarazada y
unidad feto placentaria
MINERALOCORTICOIDES
• Desempeñan su función esencial en la
regulación de las concentraciones de potasio y
sodio, así como en el equilibrio del agua
• El aumento de las concentración de
aldosterona promueve la retención de
sodio por los túbulos distales del riñón, al
tiempo que incrementa las perdidas urinarias
de potasio
CONTROL DE LA FUNCION
CORTICOSUPRARRENAL
• La secreción de glucocorticoides
y andrógenos suprarrenales es
controlada por la ACTH
producida por la hipófisis
anterior
• Los niveles sanguíneos de los
glucocorticoides son regulados
por los mecanismos de
retroalimentación negativo del
sistema hipotálamo-hipófisis-
suprarrenal(HSS)
• La hormona liberadora de
corticotropina(CRH)es
importante para el control de la
liberación de ACTH
SISTEMA DE RETROALIMENTACION HIPOTALAMO-
HIPOFISIS-SUPRARENAL
• El nivel de cortisol aumenta
a medida que aumenta el
nivel de ACTH y disminuye a
medida que declina el nivel
de ACTH
• El aumento sérico de cortisol
inhibe la liberación de ACTH
mediante un mecanismo de
retroalimentación negativa
RITMO CIRCADIANO(VARIACIONES DIURNAS)
• El nivel sérico de ACTH esta sujeto a variaciones
diurnas importantes, alcanza un valor máximo en horas
tempranas de las mañanas(entre 6 y las 8 horas) y
declina a medida que transcurre el día.
• Este fenómeno es debido a la actividad rítmica del
SNC,lo cual determina picos bruscos de secreción de
CRH y en consecuencia de ACTH
• Este patrón diurno esta invertido en personas que
trabajan durante la noche y duermen durante el día
ALTERACIONES PULSATILES DE LA CONCENTRACION DE LA
HORMONA ADRENOCORTICOTROFICA(ACTH) Y
GLUCOCORTICOIDES EN EL CURSO DE UN PERIODO DE 24 HORAS
CRH
• 41 aa
• Vida media larga:26 min
• Potencian su secreción:ADH y angiotensina II
• Inhiben su secreción: oxitocina y ACTH
• Neuronas CRH:núcleo paraventricular con extensión
a la eminencia media
• También es producida por la placenta
• Sus niveles aumentan al final del embarazo y en el
parto
Regulación neuroendocrina de ACTH
• Estimulo pulsátil de CRH: secreción pulsátil de ACTH
(independiente de cortisol)
• Factores que estimulan CRH:estress físico, emocional y
químico (hipoglicemia), frío, cirugía, dolor, trauma,
hipoxia, depresión, pirógenos y vasopresina
• Aumento de ACTH en el estres:mediado por
vasopresina y CRH
• Niveles fisiológicos de cortisol no inhiben respuesta de
ACTH al stress
• Glucocorticoides exógenos inhiben respuesta al stress
Regulación neuroendocrina de ACTH
• Feed back de cortisol:hipotálamo y pituitaria
• Feed back rápido: sensible a la tasa de cambio
de cortisol (no nuclear)
• Feed back lento:nuclear:disminución de
síntesis de ACTH
• Feed back corto: ACTH inhibe secreción de
CRH
ACTH
• Sintetizada y secretada por corticotropo
• 39 aa
• Porción aminoterminal (1-18):responsable de
acción biológica
• Vida media corta: 7-12 min
• Secreción episódica
Regulación de las zonas de la corteza
suprarrenal
• Zona glomerular:
sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona
• Zona fascícular y reticular:ACTH
Respuesta al stress
• Secreción rápida luego de hipoglicemia
• Abolido por dosis altas de glucocorticoides
• Mediación de IL-1 (estimula secreción de
ACTH)
Inhibición por feedback
• A nivel hipotalámico y pituitario
• Inhibición rápida de CRH y ACTH (10 min):
depende de la tasa de incremento de
cortisol(mecanismo no nuclear)
• Inhibición lenta de CRH y ACTH:depende de
dosis y tiempo de administración de
glucocorticoides (atrofia de z. Facicular y
reticular) (Mecanismo nuclear
Circulación de cortisol y andrógenos
suprarrenales
• 10% de cortisol:libre,75%: unido a CBG y
15%:unido a albúmina
• CBG (50,000): producción hepática
• CBG: P4 ocupa 25% de CBG en embarazo
• Glucocorticoides sintéticos no se unen a CBG
(excepto prednisolona)
• Aumento de CBG: estrógenos
• Albúmina:< afinidad que CBG. Unen A4, DHEA y
Glucoorticoides sintéticos
Metabolismo de cortisol y andrógenos
suprarrenales
• Conversión hepática
• Conjugación hepática (a. Glucorónico en
posición 3 y 21)
• Depuración y metabolismo
• Conversión renal (conversión a cortisona por
11HSD evita unión con receptores de
mineralocorticoides)
Conversión hepática
• Inactivación de cortisol por reductasas
• Dihidrocortisol ; tetrahidrocortisol (3HSD)
• Cortisol; cortisona (11HSD)
• Cortisona ; tetrahidrocortisona
• Conversión a cortol, cortolona y 6
betaOHcortisol
Depuración y metabolismo de cortisol
• Metabolismo disminuido: niños, adultos
mayores
• Depuración reducida: ayuno, gestación
(aumento de CBG)
• Metabolismo de cortisol a 6 beta
hidroxicortisol aumentado:neonato,
embarazo, estrógenos, drogas (barbitúricos,
mitotane, fenitoina, rifampicina)
Efectos de los glucocorticoides en el
metabolismo intermediario
• Gluconeogénesis, depósito de glucógeno
hepático en el ayuno
• Aumento de la producción hepática de
glucosa
• Disminuye captación y metabolismo de
glucosa muscular, disminuye síntesis proteica
muscular y aumenta liberación de aa
• Aumenta lipólisis en tejido adiposo
Efectos metabólicos de los glucocorticoides
• Inhibición de fibroblastos, colágeno y tej.
Conectivo
• Inhibición de formación ósea
• Estimulación de resorción ósea (aumenta
excreción de hidroxiprolina)
• Potencia acción de PTH y Vitamina D3 en el hueso
• Reduce absorción intestinal de calcio
• Aumenta excreción urinaria de calcio
Efectos biológicos de los glucocorticoides
• Acelera desarrollo de órganos fetales
• Inhibe crecimiento de niños (en exceso por
inhibición de GH)
• Aumenta liberación de PMN
• Disminuye linfocitos, monocitos y eosinófilos
de circulación
• Disminuye migración de células inflamatorias
a la lesión
Efectos biológicos de los glucocortioides
• Inhibición de PL A2 (síntesis de PG)
• Inhibe secreción de IL-1
• Aumenta gasto cardiaco
• Aumenta tono vascular (potencia efecto de
catecolaminas)
• Regula la expresión de los receptores
adrenérgicoas
• Regula la síntesis de renina
Efectos biológicos de los glucocorticoides
• Inhibición farmacológica de TRH, TSH y T4
• Inhibición farmacológica de LH y rpta de LH a
GnRH
• Incrementa tono intraocular (dosis
farmacológica)
Efectos biológicos de los andrógenos
adrenales
• Precursoes de testosterona y DHT
• En varones conversión de A4 a Testosterona
(5% de producción de T)
• En mujeres: en fase folicular: A4-testosterona
(60% de producción de T y 50% de producción
de DHT)
• En mujeres : a mitad del ciclo:40% de
producción de T
Mecanismo de acción de las hormonas
esteroideas
• Ingreso de la hormona al citosol
• Migración del receptor nuclear hacia el citosol
• Activación de los receptores en el citosol
• Ligazón nuclear del complejo hormona-receptor
• Interacción con el aceptor nuclear (DNA binding rico en cisteína)
• Intervención de la proteína del golpe del calor (HSP, 90 kDa)
• Ligazón con el elemento de respuesta de los glucocorticoides
• Expresión genética específica
• Transcripción del RNAm
• Respuesta biológica
EFECTOS METABOLICOS
DE LOS GLUCOCORTICOIDES
EFECTOS METABOLICOS
DE LOS GLUCOCORTICOIDES
TRADUCCION CLINICA
• Desgaste muscular
• Hiperglicemia
• Hiperinsulinemia
• Hiperlipemia
• Redistribución de la grasa
• Aumento de peso
FISIOPATOLOGIA DEL HIPERCORTISOLISMO
Resiste a la frenación
HARVEY CUSHING (1869-
1939)
SINDROME DE CUSHING
• Exógeno; por
administración de
glucocorticoides
(yatrogénico)
• Endógeno; por
producción
excesiva de
cortisol
SINDROME DE CUSHING
Endógeno
• Esencia: alteración del feedback
Dependiente de ACTH
80-85%
Independiente de ACTH
10 a 15%
Síndrome de Cushing
Enfermedad de Cushing (
70%): origen hipofisiario
(forma hipofisiaria)
Síndrome de ACTH ENDOGENO
ectópica: origen
Dependiente de ACTH
extrahipofisiario(síndrome
de cushing ectópico 80 a 85%
Secrecion ectópica de CRH
Síndrome de Cushing
lesiones SR(variante suprarrenal)
Adenoma suprararrenal
Carcinoma suparrenal
Hiperplasia micronodular pigmentaraia
bilateral
Hiperplasia macronodular bilateral
Sindrome de MacCune Albrigth o
Hiperfunción por receptor anómalo. La
alteración genética se localiza en el
Endogeno
brazo largo del cromosoma 20
(20q13.2), en el gen llamado GNAS1,
implicado en la codificación de las
Independientes
de ACTH
llamadas proteínas G, involucradas en
el desarrollo de las estructuras
músculo-esqueléticas y hormonales.
Hipercortisolismo endogeno
hipercorticismo endógeno ACTH dependiente en el adulto
es la enfermedad de Cushing, debida a la hipersecreción crónica de ACTH
hipofisaria que origina una hiperplasia suprarrenal bilateral
con secreción excesiva de cortisol y también de andrógenos suprarrenales y 11-
DOCA.
Esta enfermedad suele aparecer entre los 20 y los 40 años y es más frecuente en
mujeres (3-8:1).
La hiperplasia suprarrenal suele ser difusa, pero puede ser también micronodular
o macronodular en un 20% de los casos. La causa más frecuente de enfermedad
de Cushing son los tumores hipofisarios de pequeño tamaño (microadenomas);
son menos frecuentes (menos del 10% deL os casos) los mayores de 10 mm.
Hipercortisolismo endógeno
Tumores que pueden producir ACTH
ectópica
La secreción de ACTH por tumores no
Carcinoma de pulmón (tumores de células
hipofisarios, o síndrome de Cushing por ACTH
pequeñas) 50%
ectópica, representa alrededor del 15% de los
casos del síndrome en varones adultos.
Timomas 10%
Una amplia variedad de tumores puede
producir ACTH biológicamente activa capaz de Tumores de páncreas (tumores insulares,
originar el carcinoma de células pequeñas y carcinoide)10%
síndrome
Carcinoma medular de tiroides 5%
Feocromocitomas, neuroblastomas,
Paragangliomas 5%
En el 50% de los casos se trata
de carcinomas pulmonares de Carcinoide bronquial y de otras localizaciones 2%
células pequeñas. Otros 18%
El síndrome de Cushing por secreción
ectópica de CRH es excepcional
El síndrome de Cushing suprarrenal no dependiente de la ACTH
(15% de los casos de hipercorticismo endógeno)
se debe a tumores de la corteza
suprarrenal y también a formas
infrecuentes de hiperplasia o displasia
nodular.
En los niños, el carcinoma suprarrenal
constituye la
causa más frecuente; en los adultos,
los adenomas son tres veces más
frecuentes que los carcinomas.
Alrededor del 95% de los carcinomas
suprarrenales son funcionantes, con
producción de cortisol (50%),
andrógenos (30%), estradiol (12%) o
mineralocorticoides (raros).
SINDROME DE CUSHING
Manifestaciones clínicas
• Obesidad
• Debilidad muscular,
osteoporosis
• Fragilidad capilar, estrías
• Hiperandrogenismo:
acné, hirsutismo
• HTA
• Trastornos menstruales
• Trastornos mentales
• Diabetes
SINDROME DE CUSHING
Las manifestaciones clínicas aparecen
en general progresivamente.
La obesidad es el signo más frecuente ,
Habitualmente es centrípeta y abarca
tronco, abdomen , cara, cuello (cuello
de búfalo) y fosas supraclaviculares. Es
mucho más intensa en los niños que
en los adultos. La facies aparece
redondeada (facies de luna
llena) y rubicunda .
El incremento de peso está
relacionado en parte con una situación
de hiperinsulinismo secundario al
hipercorticismo que estimula la
lipogénesis.
Características clínicas del Cushing
• Obesidad 94%
• Rubicundez facial 84%
• Hirsutismo 82%
• Trastornos menstruales 76%
• HTA 72%
• Debilidad muscular 58%
• Lumbalgia 58%
• Estrías 52%
Almohadilla grasa
• Alteraciones en el
metabolismo de los
lípidos inducen una
distribución singular del
tejido adiposo que se
acompaña de protrusión
del abdomen, panículos
grasos subclaviculares o
espalda de búfalo en la
parte posterior y una
cara redonda y
pletórica(cara de luna)
SINDROME DE CUSHING
• Una paciente femenina
con adenoma
hipofisiario productor
de ACTH, se observa
cara de luna, espalda de
bufalo(JOROA DE
BISONTE),aumento del
bello facial y caída del
cabello
SINDROME DE CUSHING
• Debilidad muscular y extremidades delgadas; debido
a la degradación de proteínas y a la emaciación muscular
• Osteoporosis; debido
a la destrucción de proteínas óseas y a la alteración en el
metabolismo del calcio, ocasiona lumbalgia,fracturas de
compresión de las vertebras y fracturas de las costillas
• Cálculos renales; por
la movilización del calcio a partir de los huesos
SINDROME DE CUSHING
• La piel de los antebrazos y las piernas se
adelgaza con la apariencia de pergamino
• Estrías de color purpura; por el estiramiento
de la piel y los tejidos subcutáneos debilitados
por el catabolismo en mamas, muslos y
abdomen
Estrias
Se pueden observar estrías cutáneas de color
rojo violáceo, sobre todo en abdomen ,
caderas, mamas y cara interna de los brazos,
axilas y muslos. Son más frecuentes e
intensas en los pacientes jóvenes.
La piel es fina y frágil, atrófica, por pérdida
de tejido graso subcutáneo, y las equimosis y
los hematomas aparecen espontáneamente
o tras traumatismos mínimos.
Las heridas cicatrizan lentamente
y se pueden observar áreas de acantosis
nigricans.
En los casos que cursan con secreción
aumentada de ACTH existe aumento de
pigmentación cutánea
Características clínicas del Cushing
• Acné 40%
• Alteraciones psíquicas 40%
• Insuficiencia cardíaca 22%
• Edema 18%
• Cálculos renales 18%
• Cefaleas 14%
• Poliuria y polidipsia 10%
• Hiperpigmentación 6%
IRREGULARIDADES EN EL METABOLISMO
• Alteraciones en el metabolismo de la
glucosa en cerca el 75% de los pacientes con diabetes mellitus manifiesta
en alrededor del 20%
• Hipopotasemia;por su efecto mineralocorticoide y excreción excesiva
de potasio
• Hipertensión ; por la retención de sodio
• Susceptibilidad a las infecciones; por inhibición de la respuesta
inflamatoria e inmunitaria
• Ulceración y hemorragias digestivas; por aumento de la
secreción de acido clorhídrico por el cortisol
• Hirsutismo, acné e irregularidades mentruales;por
Riesgo cardiovascular
La HTA moderada, con renina baja y con presiones diastólicas
superiores a 95-100 mm Hg, es bastante habitual. Probablemente
está relacionada con una expansión del volumen extracelular por
retención de sodio. Se observan edemas, sobre todo si coexiste
incremento de mineralocorticoides. Hay intolerancia a la glucosa,
hiperinsulinismo, resistencia incrementada a la insulina y diabetes
mellitus en un 10%-15% de pacientes lo que,
unido a la HTA, la obesidad y a una situación proaterotrombótica
característica, condiciona una mortalidad de origen cardiovascular
que dobla a la de la población general.
Hiperfunción mineralocorticoide.
Hiperaldosteronismos
El aumento de síntesis y secreción de aldosterona
independiente de
renina se denomina hiperaldosteronismo primario.
mientras que la estimulación del eje renina-
angiotensina en diferentes procesos patológicos
extrasuprarrenales conduce al hiperaldosteronismo
secundario
HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO
En 1955 Conn describió el primer caso de
hiperaldosteronismo primario:
Hipertensión arterial, hipokalemia, actividad
plasmática de renina suprimida, concentración
elevada y no supresible de aldosterona en plasma
y en orina originado en un tumor suprarrenal.
Históricamente se consideró que su prevalencia
en la población de hipertensos era baja, entre el
0,05% y el 2%.
HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO
Cuando se evaluaron rutinariamente pacientes
hipertensos, independientemente de la
concentración de potasio plasmático, la
prevalencia aumentó al rango actual entre el 5 y el
10%, lo que lo convierte en causa frecuente de
hipertensión arterial secundaria.
Hiperaldosteronismo primario
La secreción excesiva de aldosterona produce inicialmente retención
renal de sodio, expansión de volumen e HTA, con inhibición de
la renina.
El intercambio aumentado de Na+/K+ en el túbulo distal conduce a una
pérdida de potasio e hidrogeniones, hipopotasemia y
alcalosis metabólica (mayores cuanto más elevada sea la ingesta de
sodio), con aumento de la resistencia vascular periférica. El aumento
de sodio total intercambiable pone en marcha un mecanismo
compensador, denominado «escape de sodio», que facilita la
natriuresis y justificaría la ausencia de edemas
DIAGNÓSTICO CLINICO
• Es más frecuente entre la tercera y sexta década
de la vida.
No tiene cuadro clínico patognomónico ni datos
semiológicos peculiares, excepto aquellos
atribuibles a la hipokalemia (calambres,
polidipsia, poliuria y debilidad muscular).
DIAGNÓSTICO CLINICO
• El dato clínico más sugestivo de hiperaldosteronismo
primario en un paciente hipertenso es la
hipokalemia, espontánea o provocada.
• Sin embargo, los niveles normales de potasio no son
suficientes para descartar el hiperaldosteronismo
primario.
• Entre un 7 y un 38% de los casos publicados
presentaban una concentración normal de potasio
• De estos, entre un 10 y un 12% tenían un tumor
suprarrenal.
Hiperaldosteronismo primario
Concepto actual :
Todos los hipertensos pueden
potencialmente tener un
hiperaldosteronismo primario
Feocromocitoma
Prevalencia
El feocromocitoma es poco frecuente.
La prevalencia como hallazgo en autopsias
es de 0,3 a 0,95%.
La incidencia en hipertensos es del
0.05 - 0.1%.
La incidencia anual es de: 2-8 casos x millon
Feocromocitoma
• Tumores que se generan
la medula suprarrenal o
cel. cromafines de los
ganglios simpáticos.
Producen, almacenan y
secretan catecolaminas.
Más comunes en
mujeres, adultos jóvenes
e hipertensos (0.1%).
FEOCROMOCITOMA
En la nomenclatura actual, la localización medular,
que representa el 80%-85% de los casos, recibe el
nombre de feocromocitoma o
paraganglioma adrenal.
Los paragangliomas extrasuprarrenales
representan el 15%-20% restante; se originan de
las células cromafines del órgano de Zuckerkandl y
ganglios simpáticos abdominales, la vejiga, diversas
localizacionestorácicas y los ganglios
parasimpáticos de cabeza y cuello.
Los feocromocitomas y los paragangliomas
simpáticos producen y segregan
catecolaminas y sus metabolitos metanefrinas;
normetanefrina, metoxitiramina)los
paragangliomas parasimpáticos en
ocasiones también producen catecolaminas
MANIFESTACIONES CLINICAS
• Triada clásica: palpitaciones, cefaleas, sudoración.
• Precordalgia, palidez, náuseas, disnea, ansiedad,
temblor.
• Hta en picos, intervalos variables: horas, meses años.
• Duración: de segundos a días. Habitualmente ±15’.
• Episodios con o sin causa precipitante.
• Hta permanente.
• Epigastralgia.
MANIFESTACIONES CLINICAS
• Manifestaciones crónicas:
• HTA, hipotensión ortostática, temblor fiebre, pérdida de
peso, hiperglucemia, sofocos constipación, palidez,
hematuria indolora.
• Síndrome por secreción hormonal ectópica: Síndrome
de Cushing (ACTH), hipercalcemia (PTH).
CUADRO CLINICO
Situaciones en las que está indicado
descartar el diagnóstico de feocromocitoma
HTA con dos o más síntomas de la tríada clásica (cefalea, palpitaciones,
diaforesis)
HTA maligna, intermitente o extraordinariamente lábil
HTA grave con hipotensión ortostática
Cualquier HTA de inicio en la infancia o edad joven
HTA sin respuesta tras 1 año de tratamiento y/o con respuesta
paradójica a los betabloqueantes
HTA o síntomas sugestivos provocados por la inducción anestésica,
cirugía, embarazo o la administración de ciertos fármacos
(betabloqueantes, antidepresivos tricíclicos, fenotiazinas,
metoclopramida, guanetidina, histamina, glucagón, tiramina,
fármacos citotóxicos, corticotropina y tirotropina)
Historia familiar de MEN-2, enfermedad de von Hippel-Lindau,
neurofibromatosis, o paraganglioma familiar
Masa suprarrenal detectada de forma fortuita (incidentaloma
INSUFICIENCIA SUPRARRENAL
A. Primaria; Enfermedad de de Addison
destrucción de las glándulas
suprarrenales
B. secundaria; alteración en el eje HHS (la secreción inadecuada de ACTH o de CRH
(insuficiencia suprarrenal terciaria) conduce a la atrofia glandular )
La incidencia de insuficiencia suprarrenal primaria es baja, de alrededor de 0,4-0,6/100 000.
La insuficiencia suprarrenal por inhibición debida a tratamientos crónicos con glucocorticoides
es mucho másfrecuente.
INSUFICIENCIA SUPRARRENAL
Estado en el cual la síntesis de
cortisol es incapaz de proveer las
necesidades del organismo.
FISIOPATOLOGIA DEL HIPOCORTISOLISMO
Enfermedad de Addison
THONAS ADDISON
1985
• Primera descripción clínica de
la insuficiencia suprarrenal
primaria que ahora se conoce
como enfermedad de Addison
• Reservado para la
insuficiencia suprarrenal en la
cual las hormonas de la
corteza suprarrenal son
deficientes y la concentración
de ACTH son elevadas debido
a una falta de inhibición de la
retroalimentación
INSUFICIENCIA SUPRARRENAL PRIMARIA
Las causas de insuficiencia suprarrenal primaria
son muy numerosas y, aunque puede tratarse de
procesos locales, con mayor frecuencia son
parte de un proceso sistémico.
Las causas más frecuentes son la suprarrenalitis
autoinmunitaria (70%-90% de los casos) y la
tuberculosis suprarrenal (10%-20% de los casos).
INSUFICIENCIA SUPRARRENAL PRIMARIA
Adrenalitis atrófica autoinmunitaria (75% Genéticas
de los casos) Adrenoleucodistrofia/adrenomieloneuropatía
Aislada Hiperplasia suprarrenal congénita
Asociada con síndromes pluriglandulares de Hipoplasia suprarrenal congénita
naturaleza autoinmunitaria
Síndrome IMAGe
Infecciones Síndrome de Wolman (xantomatosis hereditaria)
Tuberculosis (10%-20% de los casos) Abetalipoproteinemia
Fúngicas (histoplasmosis, criptococosis) Deficiencia familiar de glucocorticoides
Sífilis
Asociadas a HIV/sida (HIV, citomegalovirus, Kaposi,
Fármacos
fúngicas, etc.) Interfieren síntesis (etomidato, mitotano,
Trastornos vasculares (hemorragia o apoplejía aminoglutetimida, ketoconazol, metirapona,
suprarrenal,e infartos) suramin)
Aceleran metabolismo (fenitoína, barbitúricos,
Anticoagulantes (heparina, acenocumarol)
rifampicina,carbamazepina, pioglitazona)
Sepsis (meningococo, Pseudomonas aeruginosa, etc.)
Síndrome antifosfolipídico (infartos) Otras causas
Sarcoidosis, amiloidosis, hemocromatosis
Tumorales (infiltración bilateral)
Falta de respuesta a la ACTH (insensibilidad del
Metástasis (pulmón, mama, estómago, melanoma) receptor; anticuerpos bloqueantes)
Linfoma
Anatomia patologica
En la suprarrenalitis autoinmunitaria se observa atrofia de la corteza
suprarrenal, que afecta a las tres capas, con infiltración linfocitaria inicial y necrosis; la médula
está preservada. En la tuberculosis existennódulos caseosos, fibrosis y calcificaciones
visibles en más del 50% de los casos, con afección cortical y medular.
TBC Suprarrenal
MANIFESTACIONES CLINICAS
INSUFICIENCIA SUPRARRENAL PRIMARIA
• No aparecen hasta que el proceso destructivo
afecta alrededor de el 90% de la glándula
• Las manifestaciones clínicas se relacionan con;
1. Deficiencia de mineralocorticoides
2. Deficiencia de glucocorticoides
3. Hiperpigmentacion resultante de el aumento
sérico de la ACTH
Enfermedad de Addison
• La deficiencia de mineralocorticoides causa;
• una mayor perdida urinaria de sodio, cloro, y agua junto
con una menor excreción de potasio:
1. Hiponatremia
2. Perdida del liquido extracelular
3. Reducción del gasto cardiaco
4. Hiperpotasemia
5. Hipotensión ortostatica
6. Deshidratación
7. Colapso cardiovascular y shock
Enfermedad de Addison
• Debido a la falta de corticoesteroides;
1. Poca tolerancia al estrés
2. Hipoglicemia
3. Letargo
4. Fiebre
5. Sintomas;gastrointestinales:anorexia,vomitos
perdida de peso
La piel tiene un color bronceado tanto en las areas expuestas como
en las no expuestas, los puntos de presión se vuelven oscuros
Las encías y la membranas mucosas
adquieren un color negro azulado
HIPERPIGMENTACION
• Mas del 90% de los pacientes, ayuda a diferenciar entre la
insuficiencia primaria de la secundaria
• Consecuencia de la elevación sérica de ACTH
• Piel color bronceado en áreas expuestas y no expuestas a la luz
del sol
• Los pliegues normales y las áreas de compresión adquieren un
tinte oscuro
• La encía color azul negruzco
• La secuencia de aminoácidos de la ACTH es similar a la de la
hormona estimulante de los melanocitos
Insuficiencia suprarrenal
primaria
La determinación de cortisol y ACTH por la mañana, a las 8:00 h,permite establecer el
diagnóstico en la gran mayoría de los [Link] de cortisol inferiores a 5
mg/dL (137 nmol/L) y de ACTH superiores a 250 pg/mL (55 pmol/L) confirman el diagnóstico
de insuficiencia suprarrenal primaria. En pacientes que padecen un estrés importante, un
cortisol inferior a 20 mg/dL (552 nmol/L) suponeuna respuesta inadecuada al estrés y hace
sospechar una insuficiencia suprarrenal.
Insuficiencia suprarrenal secundaria
El déficit funcional suprarrenal se produce por una
insuficiente estimulación hipotálamo-hipofisaria
debida a lesiones que ocasionan un déficit en la
secreción de ACTH (tumores, granulomas, lesiones
vasculares, apoplejía hipofisaria cirugía o
radioterapia de la región sellar).
Se han descrito también casos de déficit aislado de
ACTH con atrofia hipofisaria y ausencia casi total
de células hipofisarias corticotropas
INSUFICIENCIA SUPRARRENAL
CRONICA SECUNDARIA
• Hipopituitarismo
• Extirpación quirúrgica de la hipófisis
• Déficit aislado de ACTH
– Suspensión aguda de tratamiento con
GC (atrofia de la corteza suprarenal y
perdida de la producción de cortisol)
Insuficiencia suprarrenal secundaria
Las manifestaciones clínicas y su instauración lenta y gradual son
similares a las de la insuficiencia suprarrenal primaria.
Las diferencias fundamentales se deben a que la ACTH no está
incrementada (no existe hiperpigmentación) y a que la función
mineralocorticoide está preservada (no existe hiperpotasemia ni una
hipotensión tan marcada).
Puede observarse también hiponatremia aunque no por natriuresis
elevada sino por exceso de secreción o acción de vasopresina. En
la mayoría de los casos coexisten manifestaciones de hipopituitarismo.
La hipoglucemia es más frecuente e intensa sobre todo si existe déficit
asociado de hormona del crecimiento (GH).
MANIFESTACIONES CLINICAS DE LA
INSUFICIENCIA SUPRARENAL
INSUF. SUPRARRENAL CRONICA
Primaria Secundaria
• Hiperpigmentación • Sin
• Hipoglucemia poco hiperpigmentación
frecuente • Hipoglicemia
frecuente
• Hipopituitarismo
La insuficiencia suprarrenal
aguda o crisis addisoniana
es una situación
de urgencia grave que requiere un tratamiento
rápido y enérgico
La insuficiencia suprarrenal aguda
.
Puede desarrollarse en:
a) pacientes con insuficiencia suprarrenal primaria, secundaria o terciaria, que interrumpen el
tratamiento sustitutivo o no lo incrementan adecuadamente ante una complicación intercurrente
b) pacientes portadores de una insuficiencia suprarrenal
crónica no conocida que desarrollan un proceso intercurrente;
c) individuos previamente sanos en los que se produce una destrucción
hemorrágica, masiva y rápida síndrome de Waterhouse-Friderichsen; (apoplejía suprarrenal) de
ambas glándulas suprarrenales debida a sepsis (meningococo, Pseudomonas
aeruginosa), coagulopatías (en riesgo sujetos con heparina o anticoagulantes)
o traumatismos,
d) así como también en casos de suprarrenalectomía
bilateral, en los que no se instaure el tratamiento sustitutivo
correspondiente, y
e) interrupción brusca de tratamiento glucocorticoide
crónico.
INSUFICIENCIA SUPRARRENAL AGUDA
Cuadro Clínico:La característica clínica más llamativa es la
hipotensión arterial y la depleción de volumen plasmático debida al
déficit de mineralocorticoides, motivo por el que es mucho más
frecuente en los casos de insuficiencia suprarrenal primaria.
El cuadro de choque hipovolémico grave responde poco a la
sustitución de líquidos e incluso a las drogas vasoactivas.
Clínicamente se manifiesta también por postración y anorexia
intensa, náuseas y vómitos que agravan la disminución del volumen
plasmático, intensificación de síntomas: pseudo abdómen agudo-
vómitos profusos-compromiso de conciencia-shock-muerte
TRASTORNOS ENZIMÁTICOS SUPRARRENALES
• Hiperplasia suprarrenal congénita (síndrome adrenogenital)
• Defectos congénitos de enzimas participantes en la
esteroidogénesis (la más frecuente 21-hidroxilasa)
• Es un defecto en la síntesis de cortisol que resulta en
concentraciones elevadas de ACTH e hiperplasia suprarenal
• Las mayores concentraciones de ACTH sobrestimulan las vías
para la producción de andrógenos suprarrenales
• La cantidad de mineralocorticoides puede ser excesiva o
escasa según la deficiencia enzimática
• Formas de presentación parcial de manifestación clínica
menos severa y de aparición en épocas más tardías de la vida.
TRASTORNOS ENZIMÁTICOS SUPRARRENALES
• Todas se caracterizan por:
de producción de cortisol de ACTH por falta
de feed-back (-) aumento en la síntesis de
hormonas precursoras.
• Transtorno adrenal congénito más frecuente en
niños
HIPERPLASIA SUPRARENAL CONGENITA
• Dos deficiencias enzimáticas;
• La deficiencia de la 21-hidroxilasa (en mas del
90% de los casos)
• La deficiencia de la 11-beta-hidroxilasa
Espectro de estados de deficiencias de 21
hidroxilasa
• Hiperplasia suprarrenal virilizante simple;
altera la síntesis de cortisol, y la síntesis de esteroides se desvía a la
producción de andrógenos, se produce suficiente aldosterona o
intermediarios de la aldosterona para prevenir los signos y síntomas de
la deficiencia de mineralocorticoides
• La forma perdedora de sal;
se acompaña de una producción deficiente de aldosterona, esto resulta
en tratornos de los líquidos y electrolitos después del quinto día de
vida(hiponatremia,hiperpotasemia,vomitos,deshidratacion y shock)
TRASTORNO ENZIMÁTICO DE LA 21-HIDROXILASA
• Corresponde al 95 % de los déficit enz.
Forma Severa :
• Virilización del feto femenino
sexo ambiguo-pseudohermafroditismo
femenino.
• Varón: hipertrofia de genitales-1/3 asociado
con déficit de aldosterona: forma perdedora
de sal: episodios de Crisis adrenales
Hipertrofia de clitoris, fusion de los labios y seno
urogenital ;sindrome de virilizacion de genitales ambiguos
HIPERPLASIA
SUPRARRENAL
CONGENITA
(VIRILIZACION)
Lactante de sexo
femenino con
hiperplasia
suprarrenal congénita
que muestra
virilizacion de los
genitales, con
hipertrofia del clítoris
y fusión parcial de los
pliegues labio
escrotales
TRASTORNO ENZIMÁTICO DE LA 21-HIDROXILASA
• Forma parcial de inicio tardío peripuberal:
Mujer: hiperandrogenismo sin virilización
Hombre: pubertad acelerada
